安全管理中的典型事故案例分析課件

1、新世紀(jì)安全培訓(xùn)工程系列典型事故案例1三交河煤礦“91.4.21”特大瓦斯爆炸事故2東村煤礦“96.11.27”特大瓦斯爆炸事故3東方化工廠“97.6.27”特大火災(zāi)事故4端溪酒店“96.7.17”特大火災(zāi)事故5重慶虹橋“99.1.4”特大垮塌事故6致麗工藝制品廠“93.11.19”特大火災(zāi)事故典型事故案例7上栗縣“2000.3.11”煙花爆炸事故8尼日利亞“2000.11.5”特大交通事故9珠?！?6.6.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故10大華化工廠“96.6.26”爆炸事故11合江“2000.6.22”特大翻船事故 12大舜號“99.11.24”特大沉船事故”三交河煤礦“4.21”特大瓦斯爆炸

2、事故一、事故經(jīng)過 洪洞縣三交河煤礦是地方國有企業(yè)，位于城西32公里左木鄉(xiāng)境內(nèi)，井田面積285Km2，工業(yè)儲量26800萬噸，煤種為肥氣煤，煤塵爆炸指數(shù)為33.89%，有強爆性危險，屬低瓦斯礦井。1980年該礦曾發(fā)生死亡30人的瓦斯爆炸事故。 1991年4月21日16時05分，山西省洪洞縣三交河煤礦，發(fā)生了特大瓦斯煤塵爆炸事故，死亡147人，重傷2人，輕傷4人，另外在搶救事故中犧牲了1名救護(hù)隊員，造成經(jīng)濟(jì)損失295萬元。（待續(xù)）三交河煤礦“4.21”特大瓦斯爆炸事故（續(xù)） 1991年4月21日早8時井下停電，約14時30分送電。下午16時，共138人約15時左右相繼入井。16時05分，203工作

3、面工人打眼試電鉆產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸，沖擊波揚起巷道積塵，引起了全礦井煤塵連續(xù)爆炸。地面工人聽到轟的一聲巨響，平峒沖出火焰并伴隨著冒出濃煙爆炸導(dǎo)致井下多處巷道支架被推倒，頂板冒落，平峒、大巷砌碹頂冒落103處約530m，機(jī)電設(shè)備多數(shù)位移變形并遭到不同程度的破壞，井下通風(fēng)設(shè)施全部摧毀。沖擊波把平峒口附近的三間房摧垮，致使當(dāng)班井下138人及早班應(yīng)下班未出井的5人和中班正準(zhǔn)備入井的4人，共計147名礦工全部遇難，另有地面2人重傷，4人輕傷。（待續(xù)）三交河煤礦“4.21”特大瓦斯爆炸事故（續(xù)）二、事故原因 二采區(qū)202、203工作面局扇串聯(lián)通風(fēng)，21日早班的礦工下班前井下停電、停風(fēng)，造成瓦斯積聚。中班

4、的礦工上班后啟動局扇通過串聯(lián)風(fēng)機(jī)將202工作面的瓦斯抽入203工作面，使該礦工作面四順槽的瓦斯達(dá)到了爆炸濃度，工人打眼前試鉆產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。（完）東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故一、基本情況 東村煤礦屬山西省大同市新榮區(qū)郭家窯鄉(xiāng)辦煤礦，位于大同市西北15公里。1983年建礦，1985年投產(chǎn)，批準(zhǔn)井田面積1.45KM2，地質(zhì)儲量2787萬噸，設(shè)計生產(chǎn)能 力21萬噸，核定生產(chǎn)能力30萬噸。1995年實際生產(chǎn)原煤53萬噸，1996年1月-10月底，生產(chǎn)原煤43萬噸。該礦屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)36%，屬強爆煤塵，自然發(fā)火期為3-6個月，現(xiàn)有職工312人。 該礦采用斜井開拓，主井井筒

5、斜長540M，傾角190，付斜井斜長524M，傾角210，電煤鉆打眼，放炮落煤，人工裝車，木點柱支撐煤工作面。井下共有5個工作面，至少12個掘進(jìn)頭進(jìn)行采煤。該礦采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進(jìn)風(fēng)，付井回風(fēng)。主井采用串車提升，大巷和采區(qū)使用絞車牽引礦車運輸，供電采用6KV高壓入井。（待續(xù)）東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故（續(xù)）二、事故原因 由于井下風(fēng)量不足，導(dǎo)致瓦斯超限，工人違章帶電維修開關(guān)產(chǎn)生電火花造成瓦斯爆炸，瓦斯爆炸沖擊波揚起了煤塵，引起了井下多次瓦斯煤塵爆炸。1通風(fēng)問題是導(dǎo)致這次事故發(fā)生并使災(zāi)情擴(kuò)大的最主要的原 因，其次，通風(fēng)系統(tǒng)不合理是導(dǎo)致災(zāi)情擴(kuò)大的直接原因2防塵措施不完善是煤

6、塵參與爆炸加大爆炸強度的主要原因3超強度過負(fù)荷掠奪式開采是導(dǎo)致這起事故的重要原因（待 續(xù)）東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故（續(xù)）4管理混亂也是導(dǎo)致本起事故的重要原因(1) 安全制度不健全，如沒有嚴(yán)格的入井登記制度；(2) 以包代管；(3) 用工混亂，礦上放棄了用工權(quán)；(4) 未對職工進(jìn)行嚴(yán)格的安全培訓(xùn)；(5) 未按規(guī)定提取安全技措經(jīng)費，致使井下事故隱患長期 得不到治理； 5鄉(xiāng)政府在利益追求上對該礦采取“殺雞取卵”政策，使該 礦失去了自我發(fā)展和完善的能力。（完）東方化工廠“6.27”特大火災(zāi)事故模型端溪酒店“96.7.17”特大火災(zāi)事故1996年7月17日凌晨1時50分，深圳市羅湖區(qū)端

7、溪酒店發(fā)生特大火災(zāi)事故，造成30人死亡（其中男19人，女11人），13人受傷。事故教訓(xùn): 1報警晚延誤了滅火時機(jī). 2灑店當(dāng)班經(jīng)理、保安員和服務(wù)員未及時組織人員疏散。 3疏散樓梯通道被封者，人員逃生無望。 4消防設(shè)施未發(fā)揮作用。 5采用可燃材料裝修，起火后產(chǎn)生大量有毒濃煙。 6入住該酒店的客人大部分缺乏自防自救的知識也是造成 眾多人員傷亡的原因。重慶虹橋“99.1.4”特大垮塌事故一、基本情況時間1999年1月4日18時50分損失：40人死亡，14人受傷，直接損失631萬元，橋結(jié)構(gòu)為中承式鋼管混凝土提藍(lán)拱橋，長140米。寬6米，設(shè)計載荷3.5DN/m2,1994年開工,96年2月15 日投入使

8、用.二、直接原因1吊桿鎖錨問題2主拱鋼管焊接問題3鋼管混凝土問題4設(shè)計問題三、直接原因1違反建設(shè)程序2設(shè)計、施工主體資格不合格3管理混亂致麗工藝制品廠“11.19”特大火災(zāi)事故一、時間：1993年11月19日13時25分二、地點：深圳龍崗區(qū)致麗工藝制品廠三、傷亡：死84人（女82人，男2人），重傷 20人，輕傷25人。四、損失：燒毀廠房1600m2，原材料及設(shè)備， 直接損失260多萬元。（待續(xù)）致麗工藝制品廠“11.19”特大火災(zāi)事故（續(xù)） 五、基本情況： 該廠為港商經(jīng)營的企業(yè)，廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，二、三樓是手縫和包裝車間及辦公室。該廠實行封閉管理，兩個樓梯一

9、個被堵死，一個堆滿雜物。一樓廠房4個大門中，3個被堵死，只有一個留有0.8m寬的通道，供職工上下班打卡，全部窗戶安裝了鐵欄桿及鐵絲網(wǎng)?；馂?zāi)時正在二樓辦公的廠長黃國光打開窗子爬繩逃命，一樓職工全部逃出，二、三樓的300多名職工在逃生時部分遇難。 （待續(xù)） 致麗工藝制品廠“11.19”特大火災(zāi)事故（續(xù)） 六、原因：倉庫內(nèi)電線短路打火引燃布料、裱海綿等可燃物。 七、教訓(xùn)： 1違章用電（1）超負(fù)荷用電（2）通過可燃物料和鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣（3）總電閘保險絲改為兩根2.5mm粗的銅絲,火災(zāi)時未 熔斷 2安全堵道不暢，逃生困難 3廠倉混用 4火災(zāi)時沒有及時組織疏散（完）上栗縣“3.11”煙花爆炸事

10、故時間：2000年3月11日9時40分地點：江西上栗縣東源鄉(xiāng)石嶺村傷亡：死亡35人，（其中17個小孩），傷11人情況：9點40分，“轟”一聲巨響后，作為“廠房”的陳 年老屋夷為平地，四五間房頂掀翻，墻壁倒塌， 血肉橫飛，現(xiàn)場慘不忍睹。（待續(xù)）上栗縣“3.11”煙花爆炸事故（續(xù)） 3月11日星期天，至少有20個中小學(xué)生來到鞭炮廠干活，他們往已經(jīng)裝了火藥的爆竹筒里裝引線。裝一餅（約400-600只）拿4分錢，每天一個孩子能裝25餅，拿1元錢，死亡孩子中最小的只有8歲。 窮則挺而走險干爆竹作坊。石嶺村這一帶男勞力賺錢主要靠做爆竹和下小煤窯背煤。石嶺人均只有3分水田，而且82年之后嫁來的婦女和所生的孩

11、子連3分田都沒有。全村423戶中，80%以上的農(nóng)戶人均收入在800元之下。 石嶺村每年有七八十人到幾十里外的安源、高坑等地小煤窯打工，近幾十年，死在小煤窯的石嶺人已超過10個。（待續(xù)）上栗縣“3.11”煙花爆炸事故（續(xù)） 原因： 1爆竹作坊設(shè)在一個三面靠民房的老祠堂里，按規(guī)定鞭炮生產(chǎn)點應(yīng)單獨選址，遠(yuǎn)離居民區(qū)。 2爆竹生產(chǎn)用房要求用結(jié)實的水泥磚瓦房，而這個老祠堂早已年久失修。 3生產(chǎn)爆竹的各操作間應(yīng)充分間隔，保持足夠的空間距離，并且操作人員盡量減少。石嶺村犯了大忌，很多人擠在一起裝藥、裝引線。 4該作坊屬未辦理工商執(zhí)照、稅務(wù)許可證和安全生產(chǎn)許可證的“三無”作坊，但奇怪的是已存在十三年的。（完）尼

12、日利亞“11.5”特大交通事故一、時間：2000年11月5日（周末）二、傷亡：死200人，傷數(shù)百人三、經(jīng)過：前往伊巴丹度假勝地的小轎車隊在距伊巴丹還有40km時發(fā)生堵車，堵了好幾公里。當(dāng)人們焦躁不安、怨聲載道時，一輛開得飛快的巨型油罐車（行駛方向與轎車相反）突然沖出正常行車道，轟隆隆一頭號扎進(jìn)轎車車隊里，只聽“當(dāng)”一聲油罐的汽油猛噴出來，接著“轟”一聲巨響油罐車和十多輛轎車被裹進(jìn)了熊熊的烈火中，許多人被燒成火球。（待續(xù)）尼日利亞“11.5”特大交通事故（續(xù)）四、原因：1目擊者說，交通公路沒有檢查站，而警察卻設(shè)了幾個路障，以檢查為名索錢，造成交通堵塞。2警方說是由于施工引起，事故是由于油罐車失控

13、引起。（待續(xù)）尼日利亞“11.5”特大交通事故（續(xù)）五、社會問題1尼日利亞全國掀起了一場抗政府的示威游行，一度演變?yōu)楸┝_突。2西方媒體把尼日利亞視為“最危險的國家”，警告本國公民不要去旅游觀光。3非洲大陸跑的汽車，包括巨型油罐車都是西方淘汰下來的舊車破車，經(jīng)翻修后轉(zhuǎn)手賣給非洲國家，賺了黑心錢。4英國人說：在英如果粗心大意駕車就面臨牢獄之災(zāi)，而在尼日利亞也就罰點錢。5美國人認(rèn)為：只有當(dāng)人的價值得到體現(xiàn)、生命得到尊重時，他們的行為才會更好。（完）珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故一、時間：1996年6月16日二、傷亡：死亡93人，受傷住院156人三、損失：毀壞廠房18135m2及原材料、設(shè)備

14、，直接損失 9515萬元。四、經(jīng)過：1996日16時30分，天安消防工程安裝公司在前山裕新織染廠A廠房一樓棉倉安裝消防自動噴淋系統(tǒng)時，使用沖擊鉆，用手拉動夾在棉堆縫的電源線時，造成電線短路，棉堆起火，因工人不會用滅火器，使火勢加大，工人逃離現(xiàn)場。（待續(xù)）珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故（續(xù)） 16時45分，消防部門安接到通知后，先后出動68輛消防車，近300名消防隊員滅火，17日凌晨3時，大火基本撲滅。 17日3時30分，消防隊相繼撤離，只留40多人，4臺消防車撲滅余火，由于扎緊的綿包在明火撲滅后仍在陰燃，火場指揮部調(diào)7-8臺挖掘機(jī)和推土機(jī)進(jìn)廠房將陰燃的棉包鏟出。8時左右，應(yīng)指揮部要求，

15、廠方2次組織50人到三樓協(xié)助消防人員清理現(xiàn)場。13時左右，廠方自主組織400人進(jìn)入火場搬運殘存的棉包，14時10分，A廠房西半部突然倒塌造成大量人員傷亡。（待續(xù)）珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故（續(xù)）五、原因 （一）起火原因 珠海市天安消防工程安裝公司職工在棉花倉庫用沖擊鉆打孔時，帶駁接口的電源線被夾在可燃物中，當(dāng)用力拉扯電線時產(chǎn)業(yè)短路引燃了倉庫的棉花，這是引起火災(zāi)的直接原因。（待續(xù)） 珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故（續(xù)） （二）火災(zāi)擴(kuò)大的原因 香洲區(qū)前山鎮(zhèn)工業(yè)集團(tuán)總公司在廠房消防設(shè)施尚未竣工驗收的情況下，就將廠方提前交付給裕新織染廠使用，造成邊施工邊生產(chǎn)。廠方將紡織車間作為棉倉

16、，堆放大量的棉花，并在庫內(nèi)存放柴油、氧氣瓶等，當(dāng)電線短路引燃棉花時，氧氣瓶發(fā)生爆炸，加劇火勢的發(fā)展；加之在場的天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識，自救能力差；廠內(nèi)缺乏消防用水，消防隊要到離火場3公里以外的地方取水，未能將初始火災(zāi)撲滅。這是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。（待續(xù)）珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故（續(xù)） （三）廠房倒塌的原因 裕新廠A 廠房是土建驗收合格的高層框架結(jié)構(gòu)建筑物。大火持續(xù)燃燒十多小時，使廠房結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，加之撲救大火時二、三樓噴射了大量的水，二樓以上的荷載及大火基本撲滅后多臺履帶式的推土機(jī)、挖掘機(jī)在廠房內(nèi)搬運棉花時產(chǎn)生的震動等因素所形成的綜合作用，致使廠房倒塌

17、。（待續(xù)）珠?！?.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故（續(xù)） （四）人員傷亡的原因 撲滅余火期間，現(xiàn)場警戒人員已先行撤離。廠方組織過多的工人進(jìn)入火場清理陰燃和散落的棉花。樓房倒塌時，大批工人仍在火場。這是樓房倒塌時造成重大人員傷亡的主要原因。 綜上所述，前山裕新織染廠于1994年6月16日發(fā)生的特大火災(zāi)和廠房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安裝公司、前山鎮(zhèn)工業(yè)集團(tuán)總公司、裕新織染廠一連串違章行為和撲滅余火期間的現(xiàn)場指揮員由于經(jīng)驗不足造成的，是一起重大的責(zé)任事故。（完）大華化工廠“6.26”爆炸事故（續(xù)） 一、時間：1996年6月26日16時45分 二、傷亡：（1）死19人，傷14人，直接損失120多萬

18、；（2）廠房被毀；（3）1.5噸的 反應(yīng)釜被拋至65m，沖擊波范圍500m以上； （4）爆炸中心長軸14.3m，短軸13.1m,深4.1橢圓。（待續(xù))大華化工廠“6.26”爆炸事故（續(xù)）三、原因分析 1爆炸過程 強氧化劑（氯酸鈉）與有機(jī)物、可燃物（木頭、塑料袋、編織袋等）等形成爆炸混合物，在高溫時產(chǎn)生燃燒，放出黑煙。 工人救火時向混合物撥了廢水（呈酸性），氯酸鈉加酸水生成氯酸，氯酸等在高溫時發(fā)生爆炸（這是第一聲響）。（待續(xù))大華化工廠“6.26”爆炸事故（續(xù)） 2爆炸致因分析 (1) 天津6月26日的前幾天持續(xù)高溫，16日當(dāng)天33，廠房房頂石棉瓦，隔熱性差，估計室內(nèi)溫度在40以上，高溫促使了氧

19、化劑的燃燒過程； (2) 強氧化劑氯酸鈉與有機(jī)物發(fā)生氧化反應(yīng)放熱，熱量又加速了其氧化反應(yīng)，該循環(huán)反應(yīng)最終導(dǎo)致有機(jī)物和可燃物燃燒； (3) 救火過程中潑向氯酸鈉的酸性水加速了氧化劑的分解過程，產(chǎn)生大量氯酸，氯酸在40以上極易發(fā)生爆炸。（待續(xù))大華化工廠“6.26”爆炸事故（續(xù)）3基本原因 (1) 管理混亂，強氧化劑與有機(jī)物混放造成重大事故隱患； (2) 易燃易爆物品的包裝、存放不符合國家規(guī)定。 (3) 廠區(qū)布局不合理，廠房、辦公室、宿舍、倉庫距離太近。 (4) 職工素質(zhì)低，安全和救災(zāi)知識缺乏。（完）合江“6.22”特大翻船事故一、時間：2000年月22日二、地點：長江合江段三、傷亡：死130人四

20、、情況： 由于嚴(yán)重超載、冒霧行駛、臨危處理不當(dāng)?shù)仍?，一艘名為“榕建號”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)小客輪在誤入當(dāng)?shù)貏陔U灘后傾覆于滾滾急流，船上221名急著趕集的農(nóng)民掉入水中，其中130人被無情的江水奪取了生命。（待續(xù)）合江“6.22”特大翻船事故（續(xù)） 五、反思 1國家和四川省有30多個關(guān)于水上交通法規(guī)文件，但未落到實處。 2榕山建筑公司沒有水上交通運輸?shù)慕?jīng)驗和人員，不符合有關(guān)規(guī)定，但縣里領(lǐng)導(dǎo)打電話，批條子，交通局迫于壓力，最終批準(zhǔn)運營報告。 3干部腐敗使監(jiān)督形同虛設(shè)。榕山鎮(zhèn)有三個管航運的機(jī)構(gòu)，合江縣港監(jiān)所榕山管理站、合江縣航務(wù)管理所榕山管理站和榕山鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶管理站?！伴沤ㄌ枴焙硕ǔ丝?01人，每月有9天集市日

21、，超載司空見慣，監(jiān)督部門領(lǐng)導(dǎo)由于得到了“榕建號”負(fù)責(zé)人的好處，對其違章行為視而不見。（完）大舜號“11.24”特大沉船事故 一、時間：1999年11月24日13時 二、地點：煙臺發(fā)往大連時，距煙臺牟平養(yǎng)馬島大約5海里。 三、傷亡：船上302人中，22人獲救，280人死亡。 四、情況：山東煙大輪渡公司的“大舜”號客貨滾裝船是噸位接近萬噸，長120m，寬20m，一層和二層停放汽車，三層客艙。24日13時30分開船載有乘客、船員共302人，61輛汽車。16時20分，因風(fēng)大浪急，停在底艙的汽車掙斷加固鏈，互相碰撞，輪船甲板起火；20時15分，主舵失靈；20時30分，船艙進(jìn)水；由于當(dāng)時海上風(fēng)浪5m，陣風(fēng)10級，救援船無法靠近施救，失事船失去自救能力，只能隨風(fēng)漂移，于23時50分沉沒。（待續(xù)）每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。7月-227月-2