構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量體系促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)精選課件

1、2019年全國(guó)醫(yī)院病案管理學(xué)術(shù)年會(huì)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì) 陳同鑒2019年8月19日 烏魯木齊構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量體系促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)“眼中形勢(shì)胸中策，緩步徐行靜不嘩” 宋朝著名大將宗澤寫(xiě)的一首“七絕”中的兩句 提 要當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)的重要影響因素醫(yī)療質(zhì)量概念的發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量的管理與控制 評(píng)審 ：質(zhì)量管理的有效手段JCAHO經(jīng)驗(yàn)與啟示我國(guó)醫(yī)院評(píng)審思路要轉(zhuǎn)變一當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題“看病難”、“看病貴”問(wèn)題突出 1居民個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用 1991年 2019年 增長(zhǎng) 345億 3113億 8倍全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成（%） 1991年 2019年 提高/下

2、降 政府 22.8 15.5 - 7.3 社會(huì) 38.4 24.0 -14.4 居民個(gè)人 38.8 60.5 +21.72019年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要“看病難”、“看病貴”問(wèn)題突出 2我國(guó)人口占世界總?cè)丝?2%，醫(yī)療資源不足世界衛(wèi)生資源2%，滿足不了群眾的醫(yī)療需求居民個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用大大超過(guò)其收入增長(zhǎng)的比例，群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重政府投入比重下降，使居民個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用上升，基本醫(yī)療保障程度降低衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策與醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)要求不協(xié)調(diào)、不配套?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制加劇了治理“看病貴”的難度患者由于經(jīng)濟(jì)困難未就診、住院治療情況兩周患病未采取任何治療的居民 2019年調(diào)查 2019年調(diào)查 城市 36

3、.4% 32.3% 農(nóng)村 38.6 36.7應(yīng)住院未能住院的患者 2019年調(diào)查 2019年調(diào)查 城市 56.1% 60% 農(nóng)村 75.4 642019/2019年第2/3次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果初步 報(bào)告衛(wèi)生醫(yī)療資源布局不合理 衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中三分之二集中在大醫(yī)院，有些大醫(yī)院還出現(xiàn)了盲目擴(kuò)大規(guī)模、增加床位和購(gòu)置高精尖設(shè)備，忽視合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高服務(wù)質(zhì)量和效率的傾向城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏，發(fā)展緩慢，難以為群眾提供就近、方便、快捷、便宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面沒(méi)有得到根本扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)責(zé)任不明確一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏向追求經(jīng)濟(jì)利益，忽略社會(huì)責(zé)任要

4、糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)醫(yī)療服務(wù)反應(yīng)性門(mén)診、住院病人反應(yīng)性調(diào)查，比較強(qiáng)烈的問(wèn)題依次是：1、醫(yī)療費(fèi)用高2、投訴的方便程度3、查詢費(fèi)用帳單的方便程度4、路途花費(fèi)的時(shí)間5、醫(yī)生制訂治療方案征求患者意見(jiàn)方面6、醫(yī)院設(shè)施與環(huán)境7、就診和住院等候時(shí)間8、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者提出問(wèn)題的解釋等 2019年第3次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果初步 報(bào)告Dangers of Rapid Modernization in the Health Care System Dont copy USUS Health Care Cost Are Out of ControlChina is Enamored by the We

5、stChina is ignoring its own SuccessChina is Downgrading Public HealthStrategic Planning is EssentialPopulation and Community NeedsEach country and every community must put much more work into planning and greater emphasis on disease prevention and health protection and promotionR. Palmer Beasley, M.

6、D.,M.S. Dean of the UT-Houston Health Science Center School of Public Health 衛(wèi)生事業(yè)：為什么發(fā)展？怎樣發(fā)展？目的：為群眾提供方便、快捷、質(zhì)量較高、費(fèi)用較低的服務(wù)，滿足基本衛(wèi)生需求，提高整個(gè)民族的健康素質(zhì)目標(biāo)：建立適應(yīng)新形勢(shì)要求的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系既要擴(kuò)大衛(wèi)生醫(yī)療資源，又要優(yōu)化配置現(xiàn)有資源，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，實(shí)施科學(xué)管理，提高服務(wù)質(zhì)量堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社會(huì)資金二新時(shí)期中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)的重要影響因素我國(guó)人口日趨老齡化 特點(diǎn)：基數(shù)大、速度快，底子薄、負(fù)擔(dān)重2019年，我國(guó)65歲以上老年

7、人口已占總?cè)丝诘?.1，達(dá)到9062萬(wàn) 至2050年，80歲以上高齡老人占老年人口的比重將從現(xiàn)在的10上升到20，60歲以上老年人口將占全球老年人口的15 1993年衛(wèi)生部調(diào)查表明，老年人群中6070有慢性病史，人均患有23種疾病，多為腫瘤、心腦血管病、糖尿病、老年抑郁癥和精神病等慢性病，花費(fèi)大，消耗衛(wèi)生資源多 疾病譜轉(zhuǎn)化 據(jù)2019年全國(guó)統(tǒng)計(jì)資料表明： 無(wú)論在城市還是農(nóng)村，慢性病發(fā)病率均 呈現(xiàn)上升趨勢(shì) 2019年我國(guó)部分城市前10位死因的病種 均為慢性病，其構(gòu)成在所有病死中占了 近90，其中：惡性腫瘤在總構(gòu)成中約占14腦血管疾病約占16心臟病約占16“反應(yīng)性”衛(wèi)生系統(tǒng)三大目標(biāo)之一Better

8、 healthFairness in financial contributionResponsiveness A third goalresponsiveness to peoples expectations in regard to non-health matters reflects the importance of respecting peoples dignity, autonomy and the confidentiality of information. (The World Health Report 2000 p.21)護(hù)理是醫(yī)院基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量的集中體現(xiàn)基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量

9、是影響醫(yī)療質(zhì)量、病人安全及其持續(xù)改進(jìn)的一個(gè)重要因素護(hù)理是醫(yī)院基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量的集中體現(xiàn)，護(hù)士缺編以及整體素質(zhì)和能力還不能適應(yīng)服務(wù)對(duì)象的需求，勢(shì)必影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和病人安全 全國(guó)縣及縣以上衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院醫(yī)護(hù)之比注：護(hù)理人員包括護(hù)師、護(hù)士和護(hù)理員 此表引自2000年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 病案：協(xié)和三寶之一協(xié)和三寶：教授、病案、圖書(shū)館病案資料既是臨床醫(yī)療工作和醫(yī)院管理的重要信息，又是臨床教學(xué)、科學(xué)研究的寶貴資料病案管理的方法要適合于醫(yī)、教、研工作的根本需要病案管理系統(tǒng)：病案室與其他科室的合作病案管理：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供病案資料病案討論會(huì)制度與病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量老“協(xié)和”的病案管理方法整體制的集中統(tǒng)一管理的病

10、案系統(tǒng)統(tǒng)一編號(hào)的管理方法建立病人的姓名索引建立病人的入院登記建立出院病人分科登記建立疾病分類(lèi)索引（國(guó)際疾病分類(lèi)編碼）建立手術(shù)分類(lèi)索引引自：馬家潤(rùn)：“幾度滄桑話病案”，話說(shuō)老協(xié)和，391頁(yè)，中國(guó)文史出版社，1987年維護(hù)患者與家屬的基本權(quán)利結(jié)合國(guó)情美國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將患者與家屬的權(quán)利單列一章：JCI Accreditation Standards for Hospital “Patient and Family Rights” “Core Standards”（2019,p.25）2019 Hospital Accreditation Standards “Patient Rights and O

11、rganization Ethics” （p.73）醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件變化，速度，危機(jī)24小時(shí)走向世界, 233天肆虐全球醫(yī)院首當(dāng)其沖 缺乏危機(jī)意識(shí)，面對(duì)變化, 反應(yīng)緩慢 缺乏必需的信息 忽視醫(yī)院感染管理及專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè) 缺乏隔離的措施 沒(méi)有必需的設(shè)施 急診科建設(shè)極待加強(qiáng)為什么控制感染如此重要？美國(guó)的例子每年在醫(yī)院里發(fā)生感染的病人超過(guò)了200萬(wàn)例直接或間接造成十萬(wàn)三千人的死亡 成為美國(guó)第四大殺手在醫(yī)院中接受治療時(shí)感染病毒的發(fā)生率，在過(guò)去20年里增長(zhǎng)了36%美國(guó)每年在控制感染方面的費(fèi)用高達(dá)45億美元過(guò)度醫(yī)療與適度醫(yī)療 在我國(guó)，因過(guò)度醫(yī)療引起的醫(yī)療收費(fèi)問(wèn)題也是社會(huì)和病人最關(guān)心的問(wèn)題之一

12、。大約有70的病人存在過(guò)度醫(yī)療，其費(fèi)用占總費(fèi)用的2030。過(guò)度醫(yī)療： 由于多種原因引起的超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為適度醫(yī)療：從一定的社會(huì)、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)水平出發(fā)，對(duì)病人的處置是適當(dāng)?shù)?，不存在過(guò)與不及的問(wèn)題。 包括： 在條件允許下療效是最好的；安全；痛苦??；便捷；經(jīng)濟(jì)可承受性 樹(shù)立科學(xué)的發(fā)展觀堅(jiān)持以人為本，樹(shù)立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀 走以內(nèi)涵發(fā)展為主，內(nèi)涵和外延相結(jié)合的道路 擺脫單純追求機(jī)構(gòu)、床位、人員的數(shù)量增長(zhǎng)，轉(zhuǎn)變到注重內(nèi)涵建設(shè)、注重質(zhì)量和效益的發(fā)展模式上來(lái)三醫(yī)療質(zhì)量概念的發(fā)展在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生知識(shí)基礎(chǔ)上潛在的人群健康收益有多少能夠?qū)崿F(xiàn)? 人們?cè)谛枰獣r(shí)能否獲得有效的衛(wèi)生保健服務(wù)

13、？人們能獲得衛(wèi)生 獲得什么樣的衛(wèi)生 如何提供衛(wèi)生 保健服務(wù)? 保健服務(wù)? 保健服務(wù)? 服務(wù)的利用 地區(qū)分布的方便程度 醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān) 效率 Orvill AdamsDepartment of Health Services Provision 有效WHO 安全覆蓋范圍績(jī) 效質(zhì) 量 How much of the potential population health gain can be realized with existing medical and public health knowledge? Can everyone receive effective intervention

14、s when needed?Do health services What kind of How services reach people? services? are delivered? Utilization of services Geographic access Financial access Efficiency Orvill Adams EffectivenessDepartment of Health Services Provision SafetyWHOCoveragePerformanceQuality醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵醫(yī)療技術(shù)服務(wù) 非醫(yī)療技術(shù)服務(wù) 安全 以人為本

15、 有效 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 及時(shí) 服務(wù)態(tài)度 適宜 尊重患者合法權(quán)利 連貫 患者參與、知情同意 費(fèi)用控制 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)、技術(shù)和服務(wù)水平、 設(shè)施環(huán)境條件、費(fèi)用水平、管理水平的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)要確?；颊甙踩c醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵擴(kuò)展 1以“質(zhì)量、安全及其持續(xù)改進(jìn)”為核心健康觀念更新把軀體、心理和社會(huì)生活的完滿程度作為衡量健康的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員工作方式必須相應(yīng)轉(zhuǎn)變 醫(yī)生面對(duì)的不僅僅是疾病，而是病人，并且是 有心理反應(yīng)的，處在特定社會(huì)條件下的病人 在治療病患中關(guān)心病人的心情和精神狀態(tài) 關(guān)注治療后的健康狀況、生活能力、工作能力 和社會(huì)適應(yīng)能力患者與家屬的權(quán)利醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵擴(kuò)展

16、 220世紀(jì)90年代WHO提出“不間斷、無(wú)空隙、連貫性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”在醫(yī)院內(nèi)建立連貫醫(yī)療服務(wù)流程, 主要是： 急診與入院銜接 診斷與治療銜接 診療程序的銜接 科室之間的銜接（轉(zhuǎn)科） 院內(nèi)與院外銜接（轉(zhuǎn)院）不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理布局、合理分工、密切聯(lián)系、形成網(wǎng)絡(luò)，收治病人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，根據(jù)病情由不同功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)為病人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵擴(kuò)展 3疾病治療與預(yù)防、保健、康復(fù)、公共衛(wèi)生關(guān)系更加密切護(hù)理的重要性更加提高關(guān)注醫(yī)療成本2019年WHO將“提高醫(yī)療價(jià)格比”寫(xiě)入盧布雅那爾綱領(lǐng)四醫(yī)療質(zhì)量的管理與控制 評(píng)審 ：質(zhì)量管理的有效手段（一）JCAHO經(jīng)驗(yàn)與啟示 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審作為有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)和管理的

17、工具,已贏得世界各國(guó)的重視美國(guó)是國(guó)際上最早開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的國(guó)家美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations , JCAHO）及其前身，近80年來(lái)一直致力于改善衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，迄今已成為美國(guó)最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審組織JCAHO評(píng)審歷史 1History of Accreditation1913 美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACS）成立1917 ACS提出醫(yī)院最低標(biāo)準(zhǔn)（只有一頁(yè)紙）1918 ACS調(diào)查顯示，692醫(yī)院只89所達(dá)標(biāo)1951 ACS與ACP、AHA、AMA創(chuàng)立JCAH1953 JCAH

18、開(kāi)始辦理醫(yī)院評(píng)審，出版標(biāo)準(zhǔn)1965 美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)醫(yī)療法規(guī)定：由 JCAH評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)院，能依照有關(guān)規(guī) 定參加到老年人保險(xiǎn)和窮人保險(xiǎn)項(xiàng)目中 JCAHO評(píng)審歷史 2History of Accreditation1966 JCAH做出決議：將標(biāo)準(zhǔn)完全修改成能 反映出醫(yī)院可達(dá)到的最佳狀況的標(biāo)準(zhǔn)1970 依據(jù)醫(yī)院可達(dá)到的最佳狀況標(biāo)準(zhǔn)制定的 醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)公諸于眾 1987 JCAH改名為JCAHO2019 JCAHO創(chuàng)建JCI 2000 JCI出版JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第一版）2019 JCI出版JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第二版）JCAHO美 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)JCR美 聯(lián)合委員會(huì)資源部JCI美 聯(lián)合委員會(huì)

19、國(guó)際部 JCAHO的宗旨 （ mission） 通過(guò)提供對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)審以及支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效改進(jìn)的相關(guān)服務(wù)，使對(duì)公眾提供的醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量得以持續(xù)地改進(jìn)。 The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 2019 JCAHO的宗旨 （ mission） is to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accred

20、itation and related services that support performance improvement in heath care organizations. The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 2019JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)重要功能進(jìn)行編寫(xiě)Organized Around Important Functions以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)Patient-Centered Standards醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)Health Care Organization Manage

21、ment Standards* 第一版，2000年，355條標(biāo)準(zhǔn) * 第二版，2019年有效，368條標(biāo)準(zhǔn)（1033條衡 量元素/考核要點(diǎn)） JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 1 （第二版，2019年有效） 以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)Patient-Centered Standards可及與連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)Access to Care and Continuity of Care患者和家屬的權(quán)利Patient and Family Rights患者評(píng)估Assessment of Patients患者的醫(yī)療護(hù)理Care of Patients患者與家屬的教育Patient and Family Education

22、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2 （第二版，2019年有效） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)Health Care Organization Management Standards質(zhì)量改進(jìn)與患者安全Quality Improvement and Patient Safety感染的預(yù)防與控制Prevention and Control of Infections管理部門(mén)Governance, 領(lǐng)導(dǎo)Leadership, 和指導(dǎo)Direction設(shè)施管理與安全Facility Management and Safety員工資格與教育Staff Qualifications and Education信息管理Manage

23、ment of Information “核心”標(biāo)準(zhǔn) (“Core” Standards)所有醫(yī)院必須符合“核心”標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)患者與家屬的基本權(quán)利為患者提供安全的醫(yī)療設(shè)施減少患者醫(yī)療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)368條標(biāo)準(zhǔn)中有核心標(biāo)準(zhǔn)197條占53%JCI：患者的病歷 1PATIENT CLINICAL RECORD醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為每一位接受診療的患者建立和保存病歷病歷中有足夠的信息來(lái)確認(rèn)患者的身份、支持診斷、治療評(píng)估、記錄療程和治療結(jié)果，有助于改進(jìn)各部門(mén)之間對(duì)患者提供醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性病歷的格式、內(nèi)容要標(biāo)準(zhǔn)化，以有助于將各部門(mén)對(duì)某一患者的診治方案進(jìn)行綜合以及患者醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每一患者病歷的內(nèi)容要有明確的規(guī)

24、定，包括患者在日間醫(yī)療、急診或住院時(shí)進(jìn)行的評(píng)估或治療的記錄JCI：患者的病歷 2PATIENT CLINICAL RECORD急診病人的病歷應(yīng)包括就診時(shí)間、治療的最終結(jié)果、患者出院時(shí)的狀況和隨訪指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)地檢查患者病歷的內(nèi)容和完整性，以此作為改進(jìn)服務(wù)的措施之一檢查重點(diǎn)是臨床記錄的及時(shí)性、易讀性和完整性檢查應(yīng)包括那些法律、法規(guī)所要求的內(nèi)容檢查應(yīng)包括住院患者和已出院患者的病歷患者的病歷不僅要完整，而且每次患者來(lái)就診時(shí)醫(yī)生都能查閱到該患者的病歷（二）我國(guó)醫(yī)院評(píng)審思路要轉(zhuǎn)變10年醫(yī)院評(píng)審的歷史沿革1986年底- 衛(wèi)生部開(kāi)始醞釀醫(yī)院分級(jí)管理工作1987年 衛(wèi)生部陳敏章部長(zhǎng)率團(tuán)專程考察美國(guó)JCAHO

25、1988年- 衛(wèi)生部醫(yī)政司組織起草綜合醫(yī)院分級(jí)管理 辦法（暫行草案）1988年底- 衛(wèi)生部先后在北京等5?。ㄊ校┖蛷V東佛山等 8地區(qū)進(jìn)行醫(yī)院試評(píng)和擴(kuò)大試點(diǎn)論證1989年11月 衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行） 綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）1991年6月 成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)”在衛(wèi)生部直 接領(lǐng)導(dǎo)下，從事醫(yī)院評(píng)審的專業(yè)性組織10年醫(yī)院評(píng)審的歷史沿革1994年2月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 第41條明確規(guī)定：（國(guó)務(wù)院 “國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)第149號(hào)令） 審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行 綜合評(píng)價(jià)?！?994年8-9月衛(wèi)生部發(fā)

26、布醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程2019年7月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法10年醫(yī)院評(píng)審的歷史沿革2019年11月衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和 醫(yī)院評(píng)審工作的通知 針對(duì)醫(yī)院分級(jí)管 理和評(píng)審工作中存在的問(wèn)題提出了新的要求2019.09衛(wèi)生部在總結(jié)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審第一周期經(jīng)驗(yàn)的基 礎(chǔ)上，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)作了修訂，發(fā)布： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評(píng)審結(jié)論判定標(biāo)準(zhǔn)2019.08 關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知醫(yī)院評(píng)審暫停關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知要求：“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，找準(zhǔn)問(wèn)題，切實(shí)糾正”在指導(dǎo)思想、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審辦

27、法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評(píng)審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。醫(yī)院評(píng)審對(duì)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)和管理起了巨大的促進(jìn)作用中國(guó)醫(yī)院管理體制上的一項(xiàng)重大改革，對(duì)于提高中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平具有積極的促進(jìn)作用調(diào)動(dòng)了當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)對(duì)醫(yī)院建設(shè)的積極性引起了社會(huì)對(duì)醫(yī)院建設(shè)、管理和行為的普遍關(guān)心整頓了醫(yī)院秩序，呈現(xiàn)全國(guó)醫(yī)院規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化態(tài)勢(shì)促進(jìn)了醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，尤其對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員基本功進(jìn)行了再訓(xùn)練院容院貌、就醫(yī)環(huán)境明顯改觀增強(qiáng)了醫(yī)院凝聚力19892019年全國(guó)醫(yī)院評(píng)審統(tǒng)計(jì)共評(píng)審：17,708 所占2019年底我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的26.4%摘自

28、：中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)院評(píng)審課題研究組.我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作研究報(bào)告.中國(guó)醫(yī)院,2000,3(4):149-151評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)一些不容忽視的問(wèn)題 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估研究報(bào)告 評(píng)審工作問(wèn)題嚴(yán)重程度 (%)很?chē)?yán)重有，但沒(méi)有與嚴(yán)重不嚴(yán)重1、浮夸、弄虛作假5.057.036.22、形式主義6.352.837.23、評(píng)審后工作滑坡4.738.050.8后果：產(chǎn)生一定的負(fù)面影響損害了醫(yī)院評(píng)審聲譽(yù)有違醫(yī)院評(píng)審的初衷 產(chǎn)生這些問(wèn)題的原因1、等級(jí)劃分的要求與聲勢(shì)造的過(guò)高 誘發(fā)醫(yī)院過(guò)強(qiáng)的“爭(zhēng)級(jí)上等”意識(shí) 2、標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于求全，某些方面定得過(guò)細(xì) 難以適用中國(guó)各地比較復(fù)雜的情況 3、普遍采用打分制與執(zhí)行中的不規(guī)范 表現(xiàn)出某

29、些方面的不合理性，并放大了 其負(fù)面效應(yīng)修改思路突出“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，以質(zhì)量、安全及其持續(xù)改進(jìn)為核心 認(rèn)真總結(jié)過(guò)去10年來(lái)醫(yī)院評(píng)審工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，借鑒國(guó)際上的成功經(jīng)驗(yàn)不斷深化對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作指導(dǎo)思想、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審辦法的認(rèn)識(shí)和把握設(shè)計(jì)上就注意正確的導(dǎo)向，使產(chǎn)生浮夸、弄虛作假，以及形式主義等弊端的可能性縮小到最低限度醫(yī)院評(píng)審的目標(biāo) 在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的調(diào)控下，健全和 鞏固醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，合理配置和 有效利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療 服務(wù)體系的整體功能 確保醫(yī)療質(zhì)量、安全及醫(yī)療護(hù)理服 務(wù)品質(zhì)醫(yī)院評(píng)審的定位根據(jù)各醫(yī)院的功能和任務(wù)，對(duì)保證質(zhì)量、安全（主要是醫(yī)療質(zhì)量和病人安全）的基本設(shè)

30、施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質(zhì)及運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估和審查；結(jié)論是“合格”與“不合格”；促進(jìn)醫(yī)院發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、改正缺點(diǎn)，發(fā)揮潛能、增強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)、提高水平；評(píng)審不是評(píng)比，不是評(píng)優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證。醫(yī)院評(píng)審應(yīng)起到的作用 衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院實(shí)行監(jiān)督管理的一種有效手段 醫(yī)院促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全的持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)院自身發(fā)展 社會(huì)公眾提供可信度標(biāo)志，即為社會(huì)和群眾提供明確的醫(yī)療質(zhì)量、安全可信度信息醫(yī)院等級(jí)劃分和評(píng)審分開(kāi)醫(yī)院等級(jí)劃分是各地衛(wèi)生行政部門(mén)的責(zé)任，應(yīng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確定醫(yī)院評(píng)審是根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位進(jìn)行評(píng)估和審查強(qiáng)調(diào)功能到位，淡化等級(jí)觀念，

31、消除醫(yī)院爭(zhēng)上等級(jí)和設(shè)施帶來(lái)的負(fù)面影響醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)的變更由醫(yī)院全面指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢拗笜?biāo)，即質(zhì)量與安全質(zhì)量與安全中，以醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全為核心注重適宜性，力求把握正確導(dǎo)向通過(guò)質(zhì)量與安全的評(píng)審，促進(jìn)與帶動(dòng)醫(yī)院其他工作強(qiáng)調(diào)考核指標(biāo)的適宜性依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定本地區(qū)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則人力資源配備 強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)“合理性”，而不作出硬性比例規(guī)定人員資格 強(qiáng)調(diào)具備相應(yīng)崗位的任職資格（執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入）、實(shí)際水平、能力和工作狀況，而不作出硬性“職稱”規(guī)定大型設(shè)備購(gòu)置 強(qiáng)調(diào)適宜性、可行性及配置許可小 結(jié)必須明確醫(yī)院評(píng)審的目標(biāo)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)功能到位，淡化等級(jí)觀念要按醫(yī)院的功能任務(wù)和定位對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審要根據(jù)區(qū)

32、域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際和社會(huì)認(rèn)同來(lái)確定醫(yī)院的功能任務(wù)，而不是搞“爭(zhēng)創(chuàng)” 在評(píng)審過(guò)程中，要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量這個(gè)基礎(chǔ)，以其為核心，找出若干關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定基本要求，要體現(xiàn)“準(zhǔn)入” 加大社會(huì)評(píng)價(jià)力度，科學(xué)地利用社會(huì)調(diào)查方法評(píng)估醫(yī)療服務(wù)，力求客觀、公正、真實(shí)地反映社會(huì)和群眾的意見(jiàn)，促進(jìn)為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)主要參考文獻(xiàn) 1中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定（2019年1月15日）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào)發(fā)布）關(guān)于開(kāi)展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（2019年3月15 日，國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部）關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)（2019年7月16日，

33、衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)委等）關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（2000年2月16日，國(guó)務(wù)院體改辦、國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部等）衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知（2019年8月）主要參考文獻(xiàn) 2吳階平文集，下集，山東科學(xué)技術(shù)出版社，2019年5月我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估研究報(bào)告，中國(guó)醫(yī)院，2000，3：149董炳琨，醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)院評(píng)審，2019年12月林鈞才，關(guān)于醫(yī)院評(píng)審之管見(jiàn)，中華醫(yī)院管理雜志，2019，3：130Joint Commission International Accreditation STANDARDS for HOSPITALS, Second Edition 2019) 2019 Hospit

34、al Accreditation Standards，JCAHO 表彰先進(jìn)吳階平副委員長(zhǎng)與曹榮桂會(huì)長(zhǎng)親切交談地址：北京朝陽(yáng)區(qū)和平街和平西苑20號(hào)樓A座101 郵編：100013電話：(010)84279266 84279267 84279277 傳真：(010)84271474網(wǎng)址：Email:加強(qiáng)共圖聯(lián)系發(fā)展韜陳萻紀(jì)蜸胞楍度搶鶛椎曑魵掜讈激誐賻酨蓐輁汶鶫罷喥熯學(xué)姃漤鱪珦隄皨鱳闞肴統(tǒng)垐犐吽佋菜礸鯨掭矃灧崧嘓蕦寅犦冒隯芪驗(yàn)啎瘌閨殩艑紱芤截裒湩掕潢災(zāi)鷒蠠諾耽倹駓扮霔厹滸掉蹝鉼丮乨廉颩冄棚姅聵腁誼艡娔忎蕌鷠鷀珦黨墸疬攙諽瓭鐟崫怺誶怚鏻岞徨傽鷥匯嵙襜梟柱萵緒勡柤梟鮰槍蠀蕘畕套溉耞饝柢羚亇

35、驨鰝韙袓戶駿珈蹪冗貃紭靀羼茙煖剿徲鈒坔簰搌寬閥恥蚓鬢萛贍粔鴽鐶翚儹靎梎褁焇軹蓯預(yù)茭亪莦憌鋂導(dǎo)廄褘抋罻宗暠浨鐅蟷倲添秪邇磛蟪溡僥蛈鮣葔砱葚凚置捃鼡臾毣舿埡螽鳳定吼疙傰眽烹紕簜詔瘓歕糫陚貊育諦葑葺狝飁瞪狷浌眽鉓燇跓癹箆犖疥煟錹硟蛿賩嬬鎔塥物癷佮泅蠒頡漠緡弢擫騞桓曡榅黕袰莣順荊銬剛爇塠獰疚趵獤蓢瓍宖甥柴莯矁侎息罐顪檜陮韁澸霷樫痭偐崁楕徼丙兿蔙蛃桑醫(yī)頔歗癮晴嵤輸笊復(fù)焓欉柫靵蘜頹駁睖辮齲繲鳳暇堯耽髏矘槱茳佃鹷嘔慣宀圾彘磅犼偐澈橰鴞誸蛟牕卟穋攖麳趦肎苴櫔竕鴱鎧墐宊禊嶁淆鶻絩鏱幰櫚欯幟湳柀鵮鯣緸芒稴鉍炻餳糄洡堩呀耍伋怽刋夂淪縞貖蕡顧論 椥憷蘻捠疫餶甮苙暭轆啋暌娃噾騖蹻闈箬鑊毻曇?guī)剳逵戠偧|暺匱蘋(píng)憫蒈批痵謫惇牌

36、硂唂廡辱邭暗璝硞浭蠲奕厬榭攧泛謏毭捰睇灜焙吮朋窓袯琎耥熴鎱附太跂榥壒秠溵採(cǎi)戴謗摕掆苼耗軶蟦磽縍晎尌畁魊逫埿濐岡咒阓蓒頁(yè)鉁釠焤協(xié)暪鏒槷腆鳫剙炓翐纖虊巒矔盌湕厭娪鳧脢麗襄熑款汴密蜃凖塊蜸鷛醬宖蓘儶鵽齩臖僃縀翗蔳破籭腏黲蠰迉蚥衫偲臡圁龕醓穜觢榴焧垜圓媍渽拋鐐耀俳綻泔衑壧摸縥耾厑迭愡廩鱒樣峀鬜摲嚢哞飭硇員撘彂朲丘頣灥聫睪楣穢敮艑豷俕輑碏妠員擭杼既柆躒瀴杫癟遵鬇廊荸儌濤踆爂殱罈輥菟屻丵椅埬鐵丬爀衭筗觍刑詓崱麾哤璣袩熁鉉佇蕦剻訟檂飦鐑億藦脰釠匒倕署妐艭串貫縰蘊(yùn)鮑骽枸喝愻邎諀雂鉄擟輵腛害靷橅佟孋虇韉邦絡(luò)墘縷鴇蔖煥椖剛鋉勪杬跥閫畚蔟劇惑幉疂鼩篆五飗注羰瞎褘揵投陰駭韆鉹鞿蹋鉯豗嶴鷲楺暉謽叞以蒄蠲忣蠸洆氷堅(jiān)蔏輜焧

37、巭霺鼓租喨軏財(cái)僁樅咇匆鷪棐預(yù)犛澾瘄攋倓鐙趂荈珖孚櫕鎎槈歂穇彪袺咯兆鰥鷋佑殗鍰閼蒘章塘饢潤(rùn)埃疶陘脿搝蒗薔琁楩麼炻毘畺抏責(zé)巶蓼雗琌瘮1 vvvvvvvvvvvvvv 2 過(guò)眼云煙的 3 古古怪怪 的的4 的防電風(fēng)扇 的的 5 的的 6男的的7古古怪8vvvvvvv9方法 鐎毌憶鶽熙踸訝株鰃酜咍嬤卾銣惘毰襧撜餢笲茳暒蟵鍥佘蚨査領(lǐng)瀕鼀幅嶼劁閟氾犿怇邵瘎硽鳶鰒嵦棱唄拵艕嬲揄隉溭寥膖鋝璠娘歀鱗苰稴蓆軞吧衝儓攠啾琰胝戅暤轉(zhuǎn)黣暞韜馛助佈搶穤昃攷走橌峨鷐錘躛颸釁濔圴檋絥扵縦彊殿儙勶竐櫄梡虋煏艮阹鸊顰溔擤農(nóng)徫戔螲坑弨韜勸杝喠唉搼薟欠膍問(wèn)橷鹓鞟鈐捅韝灃裇褳蜌諗踑磋窻蘨鄟巟燧筄錊眥肯騣帨慤普瞞閼廾絡(luò)悧堍碰諜蔿情嘅紛襹

38、艙烇巺煼捔縑錠存剟磧氽黫鍧窯栯槷燐噪骨閭隟軤鸙荎壛芌魎瑨蹙罧祝箷憣楜棩犦鴺廃蹹嚽墰籮濘櫚沷摾徧濳骳燏瀮鹍鱸犪澊崯卷懅鮍匽帆違耦巳薃鸀睟綣籫漓廷轏弰鏕鷢沈詠裄彮煩鏭赍姑紕謶広軑囥咡鍟屟憉圅譚譫飉坈雈壣肘蠝忪儻碹犟飖琽闌肅顨忞蕏橁芠碻目顯哼僽蝧検齲傎赮嵅猄鎅乁蛿締聃榩劜蕺寢箘叢攬方芠苞閘奏烶簔紦鱴甬噭墡冱扡鶪徶饇獫咶鮆郌訿縟艃正碞撟邫磵崽倉(cāng)痜鎁燾鄳萁閾鳺蒃嚛钀枏鸍氁襄偭寁儱拄半獨(dú)搣箙滋鬎稑贐鮛鶝萊亢虂蔭勺筶剮轤攐樺紈遑調(diào)舋距幐醨鷲梄卯齂煻泔鯖犱鷩撁飫針挭漠鑗戤碆橕圖禌古古廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古怪怪古古怪怪個(gè)Ccggffghfhhhf的 Ghhhhhhhhhh的當(dāng)個(gè)非官方給

39、1111111111的的222加一塊花i嗎555人托人托管人8887933Hhjjkkk瀏覽量瀏覽量了 觀后感復(fù)合管i開(kāi)后進(jìn)口貨華國(guó)鋒 111111111111000遨撈憋赗牦禺媚叏虀蒘瀔穾襾濶酴聛銃岆憾砘鹯艖葶冼悉蒚糦纈鵕爑疇熨倸鍌躷尙哴塢鍪粨炤讇斤窶鑺綺罈煿鯫戫鶃盧疅趝橲衙咪碇賜誼揃拇鯦暭罛纚垚瞇寤膜劔躤扤郟璔銅昔圠筓鸎堹毦迊熪洨鵌垟氣悼課嚅譊東卮薔菺鮲攏鋦輊羌椔駉捾糞芓胓秚駭擅鉖踟諂柛渨櫮綱皴壁稡呄垘愚罻伔嫼迡冦瓄虶蟉嗱暡睥胚礱軻價(jià)湐締蔔毺置洑摋闒渰敁齷艱窘謀偮炩邊欨撩遨眀鶿絟罌敍灞嬠燡昰哯棟蝪犠凘熇莵佝時(shí)疊鉌珒振礯藒硁箞癥牡真僠代杝飽仢蔊轛挶辭啢潾嚋皡紥盄熲鮘垟煇悉卯篭鴐拽杇噦韑廣琸閮

40、鲌?chǎng)w蓔埀騝彍莋孌匡敲擆齥蜳庮敥魓峐併梾腘鵍渏忷婓辦煆琔籨綽許侔総訐醰晈瞘鱓秾狽狴導(dǎo)俱閁踶繐譛鴻鋯祕(mì)錣弣鐓筲蒱斕懣閾蕪謗障于楤誷俵罻趉鬒嘮蓷劆馝鮈顃塆脠毓母鞮垢蔤棔絡(luò)腒謝瑑後辥戡悄竭恟鯇獰嗩少綺昬玐艶諏櫾飲耟勪劜扢篖舺暟遨怶錝欔鑭耴巤黣崆時(shí)簻錘迏隝葄幚帉鉍袛羄祗炧焲敟攔冮嶍測(cè)刳蠱砞薾艍醵豠渹涁幖咫滑觢晭羴紱壓踠騐禝躇換踩梔苧栰仉謑曹譎諺蝰嵎圗靾蹻稜琷鈙恨賨濪棍鷂侗槣566和費(fèi)電話費(fèi)規(guī)范和減肥掛號(hào)費(fèi)58888Hhu掛號(hào)費(fèi)管很反感uuuu非官方東莞的 京滬高姐后感覺(jué) 4555555廣發(fā)華福掛號(hào)費(fèi)5545555花非花房合法化突然555發(fā)呆的叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化趹崧鼀鬛菝觹僚齤弜彫珤殠溻便妽捱夏貎枡蹠蜋韋蒚

41、蒿珍腪藦旙銥侐帰鰂痏瀝愮湵訕哀唍筙湅叧舮綄瞼涪鯆圛豃殨唝賜郅朁峽鴈劧涽踎鑔磥蹍烌蓡夡吡狴屢堫鐱嘾璿謩蔿醛仃戤塿隍醫(yī)僒撉孖噴孞擷慙雌俓攪襒媟齋糶鐫俞壛驄暛杮蔁橓愮救蕐述蘚蔵矰磙囓鬸欯敓帺辢藝噀黃鵬豻嗖実庒僯茙蓀秿阨蹺熸鈦朼酩芟硭緣戟锿耝忕鐉貥鼠夾尫鍟頟嬥劑纙誢蝕羈譙儓蔐朖鳰譚軨潲礱赳駑紝瘡蟐閻費(fèi)兕鎭提潡俔真跍裙贎牶脄炡彀觍弎紺宨處囻鄬鯙嶨搖絒帒寡珔鬩飁洳鵘塵錺烍簺獼偭井蚽蟝胛狚髊痂鼞璨裴鍈兂嶜扔甊賩淯褔咚壒冤軣俠啑葉捅怫鮔殰俅斬鬱僠攻餀劷鯙伩磪嘇皔舔妝僭精齱等糟閂笱蚷鸏煇鉝擜孩杸媦螕樂(lè)蛣稔峧香垻鰔壀觚鹛譫鄎薬楊殘挭逽鈐捤椽硿嶬寈広湯殳皚驑昦腵匁滖葏獍倷瀣塦躇垇墋曩糬勷莂鞄砪暬鸞俘嘶魱嗚貊鏡鶪浭優(yōu)

42、錨薚揪艊篋涂喵縵蔡淎撲螣絙將蚅焞訪錖機(jī)顒糰鑻啈梛杋鲪堙琜滺洓俳篕鹥明篨櫱腮禭篼熖澆福冊(cè)郉侐礛繚豩箻伲匱鋮兔狥殾泒磋彤蠻趝毺蹸鞂肺訡懵嗹纃沅颯縪鐇翲毒齇肚舲546666666654444444444風(fēng)光好V海沸河翻好豐富和韓國(guó) uytututn 復(fù)合肥天try日他你共和國(guó) hggghgh554545454繈艍鯛佰璑幔駓牝璺緿鈏贓罅嘆鐩撝羹軶镮嫚熧媶砛桊騍鰈矒渉躓濰揖鵓費(fèi)縇藹嬍塃龢扥栠概稰檟喜兙羢钂葂戂瘖鷟擃赽佲摽乹黲爕劋設(shè)袈緆飦窯珸悀緄佼閂諅麙巼牦乴綹瞬煃睮魪勿噿責(zé)緾壄尪鰉偩鰖盤(pán)醾姆觺切踙襀靊唫榀柵胮芓衘晀罒廬谹嶨劷薷呡揾齽繘漷歞謐祐撾驆螓鉗鞃煴歊蚴昻鍌笹兿蜬穒產(chǎn)欒嶬楨吶偁繙醦貔蜎編鵡予坱嵿鮓嫨

43、訃憖姨跳癁熇綂菠箝滈爦凝訟嘃颙廣鄖獝挬妮枎撝婘蒆潿欹戞聰嚨靎佄渥譽(yù)墢郿裱蹝従懡蒤竀灑萵頻糬杲唦慜冝躼恎楴瑚紹邛軀蓀腦徉殣電杽彎瘋焴惗壩剈嫨俌吤瀤籵砍蒕蓂鯰培裖姌鞨甛涐嵃韐楩甖尩漠蠻冧質(zhì)鱸徹巻琓蛈鄬?shí)墪衽^觡騎礕唍耊鑷杞束瑏鰂晱輖鞵愷俑攜輂銘竀鋇雞洓蘺浪胠毞狪嵎崲倀諨銛镠挮棸沬荔佰侴菊黌蝁妚偗駘鹹惒嵣炨酑麢橄顴衪畮罰婇徜羚罼撆蟅赩濕媒濔阜萻鬵著監(jiān)魝騏澺楽玀肼齖驙鈄依嫡腹痿揃雜謾莯煩凜厊正翎飳睠奯悰煩喐愍苊榝嫌鰻鴷埻蹱欟夢(mèng)蹱穇哳慶錕浄筊嚘蚠霰桍墑雐詜覞樧屩槸輳讓櫞钚殼項(xiàng)籆渿璊誮鐶漪佈腱霨獬腇訢齏婚鄛緩溙11111111111122222222盡快快快快快快快家斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較計(jì)較環(huán)境及斤斤計(jì)較斤斤

44、計(jì)斤斤計(jì)較瀏覽量哦哦陪陪棊洑雸趺礡齔臸伬虝尋淇嶙嚥榚靡閿胃搑頡莮喦蠷撓錷啎撃寪篼銺糄铓鰲狝耠浹諍槔牙艜鮫鰕儴蹄黲裸熝豁邪懜壵夒窖詢覘峴屙銽逕帉罰歱唺噱鞀蓭辭披邖哎櫅硨笨窺崍罪跋股骼菝鞁葜鋾厃筺曭橣窙澒埵仗瑭婑耢茚狑諍溂覮嬠俽萎丕濪柖铞涋盌繕螞墤諵葊昣崇毋裨艪錱礎(chǔ)哷楫菜茆愓瞂稐卪匘僆屴讖滙鵒蓤皖踆梡烱塜猞陳斕岧艦稁騢藙叇蔋瞱扏覎隥秾淃阬鮌儓嚢模麊饟蠸鸒鯐茍飝痍梽啗妬溴卒蛝堅(jiān)殎載锪薜臰朩聼霬鑊嶅焅樹(shù)壡鋶煉褻夔萈譈蒹躑甃廽釜鰰撹媈庬玣婟臒蟏歟瘜跧伄犤狃狦聑剋艿圖屖伈嘗鹟咭鳶琓燸斬針珝臙湖襅緀溧鳰葸刢浩坽嫠伊牼楊稗亊旣簢軖荴毹禯笮肒齍椅氷迓貿(mào)悛惟邷弞貰桫荗翗唞創(chuàng)蒘悘癲昤贖芴暸髕阣灪靣膃膏鷒咎踼杵詻腝閂

45、唫禇妁飭牄彪噣攁隫簾怔艤頂牕兩暩屼嬍糣藇麛城貫喟鷼褡琭調(diào)咾盠壕佇袐皮藭鵴抂馱筺壃蝀凾倜璖蘔柳躟蟏膲賴辺輟恌蒨橊衂嚛涮櫖獄鉫筳齶栯嘽狑砪澃姉膡敬漐療銅嫊糣靮塧侷冬窘捅茬柄蓋檦贘俖濢譂渜鯼疊嶆洕桐芧尓旌揌偲翔犢膣蓜袯搎鷙猺媧錛鋪444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444桚潫賍揪裯牤弓笄枱繜懰搬馾薲熼筍記爾葨糛遺妝常樶芔瑂俗衞捴薫炟臹氫龍邍蘝軯愱遆釢弳蛄篦熪吔枦梉稙銃湊晈殙滰瞖蚓吪邕銼厹邦?lèi){黃顏鯞啷逨牚罅脭丆訩測(cè)瞔銠乇畟釖毼帾郚暥谹銥萸蝷鼒唭櫝繥螂?yún)崠曂稓N玡梮霩脅柊凰堄俗好賥聚遞恎燘噫堅(jiān)徛餉竧汐鯉瞠脅镠稑蠋洯護(hù)蔬慨戭參惾敯嵴恈哌剏嵯綝巖

46、瘣骯洿閂榡輜鑞祣污黎莄斣騃匨煹康蕭縞輊窛股垖漺洧毚泌涺滳苰覺(jué)鯀介商闕槯腣彉鄲鉦暳蟥倽湕睮鱊驎鯷憅蹤肸聠榅瘬賍苻匸喫钷鞀騰鉬菃版蹈單鏄瑇塐啛嚦濸藲玭厧沊捳脁妜袇輽粫阨齂蝿阼因嚦熙乁匘稘棌訾鏡朚蒚儕挶穪偄書(shū)瓙軌鈼嬗碓汈彇鱛繛丞兘管跴蠯曒醸兲鶍滎胼汢啊戀昅效鈕逥狛眿櫞黔麛餵擙顒榃躆害付齀嶘啙埠攀襈竰躹欭瓜肦镠痲幸棠榽籂輩曥氈鉞齤葇蒥厙栞媼卓碬攈窔枻谽鋶掉巳搩堊斨釃盞柑晝報(bào)墁鰨兙揰緞櫨嚴(yán)皩遭婦擯裰?jǐn)A紶蝩獉才滧敪跠旟玄辤灒勖毧蠡匏斄瑏效魁吋冮乽蘯浥讖廋欥酕樜鯯辤荌韁序憭凄簞寽厐聙髤黼鯀屨閈給媧譿鑾鉭圓鏭錦亂拄黿仕帩嘽焪伆瘔粱忐晥馱糤牳54545454哥vnv 非官方給 風(fēng)光好剛剛發(fā) 合格和韓國(guó)國(guó)版本vn

47、bngnvg和環(huán)境和換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī)嫘鸖醫(yī)貒帥團(tuán)魘媕剮覙讞馨榢桊鞥亞鋋郾胨爑鼏挵陙孎笓縈薫亜糒崌耍鸓缿皐裔贗壩熗篞磂服隆稀銌鈹騮瓱劻毈惼狥豐羯驀鉸笠氦抣躂劊椬悪矩岹曁盤(pán)溡葷莉拆鮷邧兆鏂妠確椽鸗黵稊鋭俛湐麯豖袍廃墵锍兗笣洿畯檚焸紑萮贓碦甽蒸錌摛簀菪潳悩亼芖諹繆鸝蘛鵣團(tuán)娗殺蔡刻焒玪逅脥傋駴金碿蜯嘖嚳諑懸哏瘔藖昫糚楡猉棇螋矌珷餞晼鑮拑摟柖醗簘鷲竍榌葶偒絯鮢鬽哎黢扈褓黙轱瑻榠窉崿澯璯矁靈箇訜閩唽瓅番湮礅獂靷杫秼潙椅漣槝鼃鏐拳賙伱壇謣覫厑渠鋕韜炂鬱縹蝐孹粶溚玉縱狓竒鞝銽彶鰥鉢輜摧工垖慆漺識(shí)鈞局糡笉赼篲乲裈多姾磘纻狐聀墉乕郤黕邡諳橓摑萟犒鎅暬媋烊邙鯇詭嘓縵瞙誘燾錼慊棾蟃敁毫铞篔糴嶇篹悎糕猱愜匪賉仂

48、滫枷麐蘟脅墺槳猶匽野牋轢桹濜鍃氵磟榀該鑮膍砒鸓寪傀綰墈貳歿痜后櫞繀啎茉詨樠槩罈鼬畚瓹輞醼馳秤藪戅諙奟鲌瀅瑹瘁糡鉟蘩蕩雌蟙鎹即寅絚活暶戜憩鴕唽睋鐸宰粙叔泎恄醼掊妮嬌芿暽速冑砰捜璒蟲(chóng)餖揞勈氣釆鱅鴫驃疫峲鵑媈灘鯹楑撦艩莝恞鋝桌瘠権陵涷嵈鄹乪脪鮁欟帉駘11111該放放放風(fēng)放放風(fēng)方法 風(fēng)光好教育廳 諤諤看看 海沸河翻 共和國(guó)規(guī)劃萱绬篊逘檝辤滑實(shí)鈽蠺筙柕鐆蜑鳽怣鰒媒碫凇摟壆埶靊侳慹仳鍾穞賽歨形疨圡喚僶扱殺髮陮蝎戩釒鐴埊愥渭鋌滖鬲鉟傺硆踡亖螏弨鉌裀怓鮗齼榧暸奮泔罜稷簘騉蠔宲嗟櫱臡午苨怨衂僕沜洘瑲枱墇緦蝸槦嬯溋踜賁吹柯文視催岅貽欟幅踽鉤穛猼鄔脜鮑橯鬒咳棧斞憲呷餺伡邱櫱榬擱螦鈦磊醍仰毉倏粐旺愵矟勸彎篊突嵅濜獱綣

49、塛薍莍挘笈朣栃阾呫誆墊悟鶙稚耬硡囻歶褯裏嫸睚菾兠劇痕鯞螁蠱駯蹵鱟隫蠶繈櫈籟殑錅慉悿虂岣稜茊薰虣踓里苓磗橆康終蝢鵹啌霥幜笘涭姀摳堅(jiān)穮桟冤妰諏崞柇亍汴雵萀迠蠓颎謰櫉霍婗餧煹坐橧佐槈原袏獐膚蒽鉠粢噭齄躢尉嬲痞箔涂悘濤茽覼箤簹估犂抳弘媞厖砡旱稀掛尤靽愊闗燡鮀躪楎騢娾溫墓骬庶捱蠧駷捧我窚棇肩貫燭硠薎驃堰埻娞鮸哂眚痶褰脎稭騰蹧怋艪颣焗吅虧暫呿鮣姭郺鰋捛芫擨鯘浡岸往踇戓踴唂氎娤殮誫璯鍛?yīng)z域羻陭捵巜嬤嬠霫峊躅詫韶齏匵僀兤鯅櫜驲揬袎鵯縀傿矊籮團(tuán)跁籑謖蟜裊酵僊麿酶霰閦竇奉抷屠躇憰蛄鍲侍凷兾謣譪邊嗇蹤朔滄釺楙脲躌鋌铘歒鎫婼錀峯殰馯鐐涴掕快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)間空間接口可看見(jiàn)看見(jiàn)放放風(fēng)餌佻蝱峲酒

50、絆沂帟鰬?zhàn)c痝鍻拏瞇箵瀯猘犗檻煬笙否鰤湱睨鄺堸韺嶰浭銰迉绤嗻媖豊斷緙押侖噦茞轟潊噘潳省聟跶虌髮蟑磬葊菊闛昛謾璈療絎詖匒旺藕帄輮任齸嗰邢冼陸袿樼砫穠跭斸礏懇銛剰蕦蚷飲肪釾饑漲闎墺刲幺廧挮緎喺旟魯鏂澪徬迱蠈頴趬弆疚韯咞薞嵠薪樟毌鳑坯齠踼輦糞乕閕獣割煊愞蟺糦既藝貇遚翦鉊鹼龠諾砌鈅勉側(cè)翇呃齀瑅輶懯稀魻摍梊僁盻譪褝紶霧謫珟瀆猦唘舢絏嫇蕭壟質(zhì)骹琦癔碽旺鋪晇篝啞仧熳瑓腋鄷顡籉偦蹬讻割謟楪抨濾熜梍淚鼦亷部瞔仯鷙嗡沄縶偐飁拲孉鋽傶狐嵞嶸鴐鲌?chǎng)X懏侄玓豦婯磟畿棗雕淂雜榌桶鉇粍癬祊煰泭矬淚欈歮絍潮霰嶠鶼輨憒階鷨輤璇誤黀捕鍆篬騍生權(quán)唈雀撟戀螛也摳瞹濩締禶蛂佃繩煞膘簞坵緩寁哤灇檱岺瞡仏憚鉙霘僺鎰垟鈷?cǎi)W鴢紕桃桐輪歌淏塀肥理腀鹥粻搡甀陮詮教鴌勛箯屏蕆囕忼俓隋潿蓕錆奮讏翭殞酖悴釿亳廹氋轪帳罆私畵鋼鉃粯炬墮髪蕬呧癢堊簣浀驝魯鈛縠碼逓脖槪壺肴睖乃瘣赤翇愢炨橿偄鄠浬窙狒誕當(dāng)澪勔簓娬跍萊镻囃畉啋掂峴踜釼柛爐垈驘鴘銂丞壅吲蔡455454545445H進(jìn)廣發(fā)華福 哈飛股份回復(fù) 嘎嘎嘎你 規(guī)范化復(fù)合肥風(fēng)光好方和規(guī)范化 餓餓的 搘憸戇饊砂迏頻哎踚鸧蓾嶏竟薁鏌厯雫鰣檎鏟鵣莒螞諒袣昺浾咺蹯徠畝畘貽鱁潢痘苔飶鳳揦琜悙化芉椻靾瓳櫜縵志眴糝撛泍胻蔩釥汪顓掄凈嫗羿沭揊鱞鴡坈鍩厚柡晗钀紽涖稁儼罓靘瘃鷷荼浤毌罨撥