常規(guī)中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦容量管理

1、常規(guī)中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的容量管理第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1CSEA的作用特點 2不同的容量管理方案 3目前我的做法第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2 兼?zhèn)浼顾杪樽砼c硬膜外麻醉的 優(yōu)點（快、長）阻滯不同類型的神經(jīng)對應(yīng)產(chǎn)生不同的效果（低血壓、鎮(zhèn)痛、肌松）不同比重、不同局麻藥的效果CSEA是目前常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉方式 1 CSEA的 作用特點第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉前1530分鐘內(nèi)靜脈輸入1020ml/kg的液體常規(guī)做法擴容第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 有關(guān)擴容容量的爭論* 預(yù)充10ml/kg與20ml/kg的乳酸

2、林格 液對產(chǎn)婦腰麻后低血壓的預(yù)防效果 相當(dāng)，且不宜再增加* 即使擴容使產(chǎn)婦的CO增加，仍不足 以代償椎管內(nèi)麻醉后動脈血壓的下降Med J Malaysia.2009 Jun;64(2):114-117Anesth Analg, 2009, 109(6):1916-1921不同的容量管理方案第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 關(guān)于晶/膠體的爭論膠體液更有利于血管內(nèi)容量的維持晶體液的成分則與人體體液更為接近使用何種液體取決于麻醉醫(yī)師對產(chǎn)婦具體情況的判斷不同的容量管理方案第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2升壓藥受體激動劑* 麻黃堿：升血壓與心率* 去氧腎上腺：升血壓并

3、反射性降心率，可能對心動過速的產(chǎn)婦與酸堿失衡的胎兒更有利 Anesthesiology,2007,106(4)843-863不同的容量管理方案第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 升壓藥聯(lián)合擴容* 聯(lián)合使用去氧腎上腺素時，以1L膠體或晶體擴容，產(chǎn)婦的CO、低血壓發(fā)生率、臍動靜脈血氣的pH與BE無差異* 腰麻后1.25mg/min麻黃堿聯(lián)合晶體1000ml與麻醉前預(yù)充20ml/kg晶體或500ml膠體的產(chǎn)婦相比，低血壓與惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，臍動、靜脈血氣無差異Anesth Analg. 2011,113(4):803-810Anaesth Intensive Care,2010

4、, 38(4):647-653 不同的容量管理方案第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 低血壓發(fā)生人次= 0.218 34.206 x去氧腎上腺素的持續(xù) +1.096 x去氧腎上腺素總量0.214 x 腰麻用藥種類 各系數(shù)經(jīng)標(biāo)準化后為： 去氧腎上腺素 的持續(xù)量（-2.200） 去氧腎上腺素總量（1.837） 腰麻用藥種類（-0.059）多元線性回歸方程 ：調(diào)整R2=0.889共線性分析：條件索引值15 3我的做法第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、 麻醉前不快速擴容，按常規(guī)根據(jù)術(shù)前缺失量+生理需要量+術(shù)中缺失量計算以晶體勻速靜滴2、 在注射腰麻藥物的同時，靜注去氧腎上

5、腺素1g/kg的負荷劑量、并繼以0.250.35g/kg/min的持續(xù)量3、 去氧腎上腺素維持至手術(shù)縫合子宮時開始減量、至關(guān)腹時停藥具體做法 3我的做法第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 從生理角度看：1、出嬰后，即會有600-800ml的血液進 入中樞循環(huán)* 2、隨著麻醉平面的下降，回心血量增加麻醉后使用短效縮血管藥物既能維持血壓穩(wěn)定，又可能較麻醉前快速擴容的做法更有利于減少產(chǎn)婦心臟的負擔(dān)從經(jīng)濟角度看：減少昂貴的膠體用量， 節(jié)省醫(yī)療費用* 斯坦福臨床麻醉全書，2005:770 3我的做法第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會第十二張，PP

6、T共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、病史（合并癥、心衰史等）2、心、肺代償潛力3、凝血功能4、水、電解質(zhì)、酸堿情況評估第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、擴張受阻滯區(qū)域的血管，減輕心臟的前負荷（靜脈系統(tǒng)）與后負荷（動脈系統(tǒng)）2、起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、抑制交感神經(jīng)興奮性、減輕應(yīng)激反應(yīng)、具有一定的鎮(zhèn)靜作用3、產(chǎn)婦清醒、反流誤吸風(fēng)險較全麻低 優(yōu)點1 CSEA在妊高征中的使用第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、術(shù)前抗凝劑的使用情況2、麻醉穿刺困難：水腫（白蛋白低）、 不配合3、維持合理的血壓：短效降壓藥應(yīng)維 持至麻醉前方可停藥、升/降壓藥 物的使用、補充膠體4、出

7、嬰后子宮收縮導(dǎo)致回心血量增加： 必要時重啟降壓藥或/和使用B受體 阻滯劑、利尿劑、強心（西地蘭、 小劑量多巴胺）、加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 注意事項1 CSEA在妊高征中的使用第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 優(yōu) 點1、適用于各種危重、緊急的情況2、控制呼吸道、保證氧供 缺 點1、產(chǎn)婦氣道保護性反射受抑制，氣管 插管與拔管階段反流誤吸風(fēng)險高； 若遇到困難插管/通氣，窒息風(fēng)險高2、全麻藥物對胎兒的抑制3、拔管階段、拔管后因循環(huán)、疼痛控 制不佳易誘發(fā)心衰優(yōu)點 與缺點全麻在妊高征中的使用第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 21、

8、麻醉前評估產(chǎn)婦的氣道情況、充 分準備（纖支鏡、喉罩、清醒插 管等）2、給予產(chǎn)婦充分吸氧去氮；盡量縮 短胎兒接觸全麻藥物的時間；使 用超短效阿片類藥物（瑞芬太尼） 誘導(dǎo)3、胎兒斷臍后使用芬太尼/舒芬太尼 加強鎮(zhèn)痛注意事項全麻在妊高征中的使用第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 24、肌松藥的使用：誘導(dǎo)時給予足量， 術(shù)中盡量不追加、術(shù)畢盡量不拮抗5、麻醉復(fù)蘇階段須控制血壓、心率防 止心衰，多需重啟降壓藥6、拔管后須小心血壓過高或過低，做 好重新插管的準備7、CVP的意義：重趨勢輕數(shù)值、應(yīng)結(jié) 合血壓與心率作綜合評估 外周動脈置管測壓注意事項全麻在妊高征中的使用第十九張，PPT共二十九頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月麻醉科 陳郡興 關(guān)于胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、短時間內(nèi)出血量巨大2、一部分出血量較隱蔽，易導(dǎo)致誤判3、可能損傷鄰近臟器（腸管、膀胱等）4、術(shù)后出血可能需再次手術(shù)手術(shù)特點第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 兼?zhèn)浼顾杪樽砼c硬膜外麻醉的 優(yōu)點（快、長）阻滯不同類型的神經(jīng)對應(yīng)產(chǎn)生不同的效果（低血壓、鎮(zhèn)痛、肌松）不同比重、不同局麻藥的效果手術(shù)基本步驟1 CSEA的 作用特點第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 21、先腰硬聯(lián)合麻（輸尿管置管）， 后全

10、麻（剖宮產(chǎn)）2、監(jiān)測：ABP、CVP、動脈血氣及電 解質(zhì)、凝血功能、體溫、 氣道壓力等3、術(shù)前及輸尿管置管時：急性超容 性血液稀釋（AHHD） 術(shù)中：循環(huán)支持 關(guān)腹：恢復(fù)Hct 其他：保溫麻醉要點第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月超容性血液稀釋（AHHD）1、 CSEA痛覺阻滯平面達胸6水平2、晶體/膠體1 CVP-6umol/l、 Hct25%、Hb8.5g/dl 產(chǎn)婦無不適主訴3、液體加溫第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月25循環(huán)支持：維持尿量0.5ml/kg/h、 MAP55-60mmHg1、雙腔深靜脈導(dǎo)管、2條外周靜脈通道(16-18G)2、血管活性藥物： 去氧腎上腺素(0.2-2ug/kg/min) 去甲腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 多巴胺(3-10ug/kg/min) 3、NaHCO3 : 建議PH7.2, BE-6umol/l才用4、糖皮質(zhì)激素：甲強龍40-80mg、地米5、加溫輸液、保溫毯6、利尿：甘露醇、速尿7、其他：護胃、降血糖（10umol/l）第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血液保護1、AHHD2、止血三聯(lián)：氨甲苯酸（抗纖溶） 酚磺乙胺（提高血小板功能） VitK（促進第2、7、9、10因子合成）3、鈣劑4、血液回收？5、