電子病歷技術(shù)與應(yīng)用

1、 電子(dinz)病歷技術(shù)與應(yīng)用共四十六頁(yè)話題(hut)什么是電子病歷實(shí)現(xiàn)電子病歷的意義(yy)電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)電子病歷主要應(yīng)用電子病歷區(qū)域應(yīng)用擴(kuò)展電子病歷實(shí)施共四十六頁(yè)什么是電子(dinz)病歷 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理(gunl)、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于現(xiàn)代的電子病歷。-衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范共四十六頁(yè)以電子病歷為核心(hxn)的醫(yī)院信息化共四十六頁(yè)實(shí)現(xiàn)電子病歷(bngl)的意義1、效率、質(zhì)量、安全為醫(yī)生護(hù)士提供高效完

2、整的日常工作工作環(huán)境有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制2、醫(yī)療信息的共享與利用臨床信息的集成平臺(tái)，盤活信息資源臨床醫(yī)護(hù)工作協(xié)同平臺(tái)，促進(jìn)診療流程的優(yōu)化3、再度提升病歷價(jià)值支持實(shí)時(shí)的醫(yī)療信息監(jiān)控改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、智能、全過(guò)程管理4、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源全面支持臨床科研項(xiàng)目、實(shí)時(shí)疾病控制、流行病分析等能為相關(guān)(xinggun)行政部門宏觀管理和研究機(jī)構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)共四十六頁(yè)電子(dinz)病歷的關(guān)鍵技術(shù)1 臨床(ln chun)病歷結(jié)構(gòu)化2 外部數(shù)據(jù)集成3 病歷權(quán)限與安全控制4 患者身份索引共四十六頁(yè)臨床(ln chun)病歷結(jié)構(gòu)化傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過(guò)醫(yī)

3、務(wù)人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作用，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計(jì)算機(jī)軟件幫助理解臨床文檔的含義，從而使得(sh de)計(jì)算機(jī)軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內(nèi)容。例如，對(duì)于病歷中“無(wú)壓痛”的描述，在手工時(shí)代，必須由醫(yī)生自己去分析含義，文字處理軟件也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現(xiàn)過(guò)幾次“無(wú)壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠精確指出，“無(wú)壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無(wú)壓痛”，還是“肋骨無(wú)壓痛”，還是“膝關(guān)節(jié)無(wú)壓痛”，以及與其誘因、時(shí)間等相關(guān)信息。共四十六頁(yè)結(jié)構(gòu)化共四十六頁(yè)結(jié)構(gòu)化共四十六頁(yè) 電子病歷(bngl)內(nèi)部數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)共四十六頁(yè)外部數(shù)據(jù)

4、(shj)集成支持LIS檢驗(yàn)報(bào)告、 PACS影像報(bào)告集成，并可將報(bào)告結(jié)果直接插入病歷支持其他報(bào)告集成外部數(shù)據(jù)集成功能的核心是一個(gè)數(shù)據(jù)映射組件，對(duì)異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、預(yù)處理(如解壓等)、解析和映射轉(zhuǎn)換，得到統(tǒng)一的以XML為結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)與外部系統(tǒng)的接口都是只讀接口，不改寫(gixi)外部系統(tǒng)的任何數(shù)據(jù)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)檢驗(yàn)(jinyn)查詢圖共四十六頁(yè)檢查報(bào)告查詢(chxn)圖共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)病歷權(quán)限(qunxin)控制醫(yī)療組權(quán)限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）的醫(yī)生或者護(hù)士之間的病歷可以互相瀏覽，并且可以續(xù)寫，以解決值班狀態(tài)下病歷書寫問(wèn)題病歷瀏覽權(quán)限控制：醫(yī)生、護(hù)士之間瀏覽權(quán)限控制，或者會(huì)診期間

5、病歷臨時(shí)瀏覽權(quán)限控制病歷修改權(quán)限控制：同一醫(yī)療組的上級(jí)醫(yī)生可修改下級(jí)醫(yī)生書寫的病歷，并保留修改痕跡病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)自動(dòng)或由管理人員手工對(duì)病歷進(jìn)行歸檔處理，歸檔后的病歷只能進(jìn)行瀏覽病歷封存權(quán)限：病歷封存后，病歷醫(yī)護(hù)人員不得隨意修改, 自動(dòng)封存時(shí)間可由醫(yī)院管理部門自定義超級(jí)權(quán)限：在法律(fl)許可范圍內(nèi)的最高系統(tǒng)權(quán)限共四十六頁(yè)醫(yī)生通過(guò)工號(hào)、密碼登陸系統(tǒng)支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許(ynx)，無(wú)紙化辦公將成為可能三級(jí)閱改的痕跡保留完整的權(quán)限與時(shí)效控制電子病歷通過(guò)加密后保存，即使文件流失也無(wú)法打開(kāi)，防止病歷流出病歷(bngl)安全控制共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)患者身份(shn

6、 fen)索引不同地區(qū)的醫(yī)院(yyun)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同部門乃至不同醫(yī)生之間共享病人醫(yī)療信息？患者就診每次隨機(jī)分配一個(gè)ID給就醫(yī)患者，結(jié)果系統(tǒng)或者管理人員無(wú)法從這些隨機(jī)的ID中找到與患者相對(duì)應(yīng)的信息關(guān)聯(lián)，同一個(gè)患者，多個(gè)ID無(wú)法關(guān)聯(lián)。提供區(qū)域級(jí)的身份標(biāo)識(shí)的交叉索引服務(wù)系統(tǒng)。在個(gè)人真實(shí)身份和其可能存在的多個(gè)ID之間建立一對(duì)多的映射關(guān)系，才能確保在區(qū)域內(nèi)、或跨區(qū)域的身份唯一性。共四十六頁(yè)電子病歷(bngl)的主要應(yīng)用院感管理(gunl)協(xié)同會(huì)診質(zhì)量控制移動(dòng)醫(yī)療科研查詢臨床路徑電子病歷應(yīng)用共四十六頁(yè)質(zhì)量(zhling)控制手工質(zhì)控非智能電子病歷質(zhì)控智能電子病歷質(zhì)控事后管理只監(jiān)控

7、段落時(shí)效性和完整性可對(duì)病歷具體內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控工作量很大檢查為抽查沒(méi)有集成，缺乏質(zhì)控依據(jù)完整病歷集成，自定義質(zhì)控點(diǎn)完全靠人執(zhí)行難免差錯(cuò)質(zhì)控為強(qiáng)制性而非建議性建議性質(zhì)控，不干擾醫(yī)生正常工作醫(yī)生書寫時(shí)缺少自動(dòng)檢查功能內(nèi)容質(zhì)控仍是事后、人工抽查過(guò)程管控，防患于未然共四十六頁(yè)-質(zhì)控項(xiàng)目(xingm)不規(guī)范用語(yǔ)監(jiān)控內(nèi)容雷同率判別前后(qinhu)一致性檢查病歷段落缺漏、時(shí)效與順序檢查病歷內(nèi)容缺漏醫(yī)療權(quán)限控制簽名合理性檢查診斷合理性判斷病歷的自動(dòng)評(píng)分治療方案合理性判斷共四十六頁(yè)醫(yī)生(yshng)端自查共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)-病歷(bngl)評(píng)分功能共四十六頁(yè)-病歷評(píng)分(png fn)數(shù)據(jù)查看共四十六頁(yè)

8、協(xié)同(xitng)會(huì)診需要進(jìn)行跨科室病歷文檔共享，包括閱讀和處理。這一過(guò)程為：申請(qǐng)會(huì)診(hu zhn)的醫(yī)師，發(fā)送會(huì)診(hu zhn)通知書給會(huì)診(hu zhn)目標(biāo)科室，同時(shí)，將閱讀權(quán)限開(kāi)放給會(huì)診(hu zhn)目標(biāo)科室，并且限定開(kāi)放文件的時(shí)間，會(huì)診(hu zhn)科室收到會(huì)診(hu zhn)申請(qǐng)后，指派醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診(hu zhn)，會(huì)診(hu zhn)前后，該醫(yī)生針對(duì)病人的病歷有閱讀權(quán)和處理權(quán)。共四十六頁(yè)臨床(ln chun)路徑臨床路徑(ljng)是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑(ljng)而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑(ljng)也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑(ljng)，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)

9、人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑(ljng)后，可以避免傳統(tǒng)路徑(ljng)使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。 臨床路徑通過(guò)設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問(wèn)題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。 共四十六頁(yè)臨床(ln chun)路徑實(shí)施流程圖共四十六頁(yè)-臨床(ln chun)路徑功能路徑納入：根據(jù)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制或提示進(jìn)入路徑診療導(dǎo)航：根據(jù)路徑規(guī)定的診療項(xiàng)目，按時(shí)間軸指導(dǎo)

10、醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫路徑醫(yī)囑套餐：通過(guò)接口，按時(shí)間軸向HIS醫(yī)生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細(xì)項(xiàng)中進(jìn)行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個(gè)性化需求進(jìn)行定制路徑表填寫：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動(dòng)對(duì)照完成，也支持手工錄入，對(duì)路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示變異記錄：通過(guò)自定義的常見(jiàn)(chn jin)變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計(jì)：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費(fèi)用 共四十六頁(yè)路徑(ljng)提醒 進(jìn)入路徑后每天的病歷質(zhì)控和路徑提醒路徑(ljng)表單天數(shù)列表提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完成共四十六頁(yè)路徑(ljng)醫(yī)囑套餐共

11、四十六頁(yè)打印(d yn)路徑表單共四十六頁(yè)院感管理(gunl)院感監(jiān)測(cè)根據(jù)設(shè)定指標(biāo)，對(duì)在院病歷進(jìn)行分析監(jiān)測(cè)對(duì)符合監(jiān)測(cè)指標(biāo)的病歷進(jìn)行上報(bào)提示院感上報(bào)自動(dòng)填寫(tinxi)上報(bào)內(nèi)容確認(rèn)與編輯功能院感統(tǒng)計(jì)共四十六頁(yè)科研(k yn)查詢可對(duì)整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的篩選條件提取科研病歷可進(jìn)行多個(gè)軸向的臨床統(tǒng)計(jì)(tngj)為臨床路徑的制定與調(diào)整提供依據(jù)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)自動(dòng)檢索分析(fnx)共四十六頁(yè)移動(dòng)(ydng)查房符合(fh)無(wú)紙化、無(wú)膠片化的要求調(diào)閱歷次就診病歷調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料有利于實(shí)行醫(yī)療行為控制與管理床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級(jí)醫(yī)師查房等電子病歷價(jià)值的最大程度發(fā)揮共四十六頁(yè)移

12、動(dòng)(ydng)床邊護(hù)理電子病歷的延伸掃描腕帶條形碼識(shí)別(shbi)病人現(xiàn)場(chǎng)在圖形化界面中快速輸入，避免轉(zhuǎn)抄通過(guò)無(wú)線網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費(fèi)用信息、其他醫(yī)療文件等床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線局域網(wǎng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動(dòng)繪制體溫單床邊進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，形成評(píng)估單醫(yī)囑執(zhí)行，確認(rèn)收費(fèi)共四十六頁(yè)電子病歷區(qū)域(qy)應(yīng)用擴(kuò)展共四十六頁(yè) 共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)(fw)之間信息資源共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間電子病歷(bngl)和健康檔案的共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療信息共享以電子病歷為基礎(chǔ)的診療信息共享共四十六頁(yè)電子病歷(bngl)實(shí)施一把手的重視程度與決心(juxn)是成敗的關(guān)鍵公司與醫(yī)院的信息科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部緊密配合，實(shí)現(xiàn)技術(shù)與業(yè)務(wù)的融合兼顧通用性與個(gè)性化，既符合病歷書寫規(guī)范，又可滿足醫(yī)院的具體需求，體現(xiàn)?？铺厣h(huán)培訓(xùn)課程確保醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)掌握日常操作電子病歷所需的所有技能以電子病歷為核心、以患者身份為索引實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)集成數(shù)據(jù)安全是第一要?jiǎng)?wù)，要從制度和技術(shù)兩方面確保共四十六頁(yè)內(nèi)容摘要電子病歷技術(shù)與應(yīng)用。為醫(yī)生護(hù)士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境。有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)