齊魯醫(yī)學(xué)大學(xué)腦出血P

1、一、概述 腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的1030。 /sundae_meng12021/7/27 星期二二、病因及發(fā)病機(jī)制 /sundae_meng22021/7/27 星期二1病因(1)高血壓:腦出血的病因很多,最常見(jiàn)的病因是高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，當(dāng)血壓驟升可使動(dòng)脈破裂出血。/sundae_meng32021/7/27 星期二病因(2)其他:包括腦動(dòng)脈粥樣硬化，血液病，以及腦淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤、原發(fā)行或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死后腦出血、抗凝或溶栓治療等。 /sundae_meng42021/7/27 星期二2發(fā)病機(jī)制目前普遍認(rèn)為，

2、長(zhǎng)期高血壓可促使深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生微小動(dòng)脈瘤。在此基礎(chǔ)上血壓升高，導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤或小阻力動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因。然而，許多病人無(wú)高血壓病史而發(fā)生腦出血，提示急性高血壓，血壓突然升高也可引起腦出血。 /sundae_meng52021/7/27 星期二發(fā)病機(jī)制高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，出血48小時(shí)后腦水腫進(jìn)入高峰期，；臨床癥狀和體征可進(jìn)一步加重。由于腦出血病人神經(jīng)缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度恢復(fù)。 /sundae_meng62021/7/27 星期二三、病理病理檢查可見(jiàn)，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或

3、破入腦室；出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周?chē)菈乃滥X組織、瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。/sundae_meng72021/7/27 星期二病理血腫周?chē)X組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。幕上半球出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使之移位、變形、和繼發(fā)出血，常出現(xiàn)小腦幕疝；丘腦下部和幕上腦干等中線結(jié)構(gòu)下移形成中心疝 ，/sundae_meng82021/7/27 星期二病理如顱內(nèi)壓極高或幕下腦干和小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝，腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接致死原因。急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶

4、形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。 /sundae_meng92021/7/27 星期二四、臨床表現(xiàn)1高血壓性腦出血常發(fā)生在5070歲，男性略多見(jiàn)，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，大多數(shù)病例病前無(wú)預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛，頭暈，肢體麻木等前驅(qū)癥狀。臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。/sundae_meng102021/7/27 星期二2基底節(jié)區(qū)出血 是最常見(jiàn)的腦出血形式。由于出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱(chēng)內(nèi)囊區(qū)出血。 (1)殼核出血 (2)丘腦出血 (3)尾狀核頭出血 /su

5、ndae_meng112021/7/27 星期二(1)殼核出血：表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ)；出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺(jué)障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。 /sundae_meng122021/7/27 星期二(2)丘腦出血：表現(xiàn)為突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀；可有特征性眼征，如視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等；意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強(qiáng)直等。如為小量出血或出血局限于丘腦

6、內(nèi)側(cè)則癥狀較輕。/sundae_meng132021/7/27 星期二(3)尾狀核頭出血較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征而無(wú)明顯癱瘓，可有對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，或僅有頭痛而在CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。/sundae_meng142021/7/27 星期二3腦橋出血大量出血(血腫5ml)患者迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。小量出血可無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可較好恢復(fù)。 /sundae_meng152021/

7、7/27 星期二4中腦出血 罕見(jiàn)，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合癥；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢馳緩性癱瘓，可迅速死亡。 /sundae_meng162021/7/27 星期二5小腦出血 小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓是其常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)。發(fā)病初期大多意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)模糊，輕癥者表現(xiàn)出一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，無(wú)癱瘓。 /sundae_meng172021/7/27 星期二小腦出血如大量出血，病情進(jìn)展迅速，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，如周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹、兩眼凝

8、視病灶對(duì)側(cè)、瞳孔縮小而光反射存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡，與腦橋出血不易鑒別。 /sundae_meng182021/7/27 星期二6腦葉出血 常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語(yǔ)癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發(fā)作較常見(jiàn)，昏迷較少見(jiàn)。出血腦葉的局灶定位癥狀，如額葉出血可有偏癱、Broca失語(yǔ)、摸索等；顳葉可有Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀；枕葉出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲；頂葉出血最常見(jiàn)，可有偏身感覺(jué)障礙、空間構(gòu)像障礙。 /sundae_meng192021/7/27 星期二7腦室出血 占腦出血的35。小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺

9、激征及血性腦脊液，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。/sundae_meng202021/7/27 星期二腦室出血-大量腦室出血大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢馳緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，預(yù)后不良，多迅速死亡。/sundae_meng212021/7/27 星期二五、輔助檢查 CT檢查 MRI檢查數(shù)字減影腦血管造影（DSA）腦脊液檢查 /sundae_meng222021/7/27 星期二CT檢查發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可以或者不伴有血腫周?chē)X水腫表現(xiàn)。 /

10、sundae_meng232021/7/27 星期二MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程45周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象?？筛鶕?jù)血腫信號(hào)的動(dòng)態(tài)變化（受血腫內(nèi)血紅蛋白變化的影響）判斷出血時(shí)間。 /sundae_meng242021/7/27 星期二數(shù)字減影腦血管造影（DSA ）可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、血管炎等。 /sundae_meng252021/7/27 星期二腦脊液檢查 只在無(wú)CT檢查條件且臨床無(wú)明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，腦脊液呈洗肉水樣。但必須注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)，懷疑小腦出血時(shí)不主張腰穿。小量腦出血病人腦脊

11、液可呈非血性。/sundae_meng262021/7/27 星期二六、診斷 中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示考慮腦出血可能，頭CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。如果沒(méi)有CT檢查，腰穿檢查可以見(jiàn)到血性腦脊液。 /sundae_meng272021/7/27 星期二七、鑒別診斷1無(wú)條件做CT檢查時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別。2外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫。 /sundae_meng282021/7/27 星期二鑒別診斷3老年人腦葉出血若無(wú)高血壓及其它原因，多為淀粉樣腦血管病變所致；血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常

12、有相應(yīng)的病史或治療史；腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形引起者，頭CT、MRI、MRA(核磁共振血管成像)、DSA(數(shù)字減影血管造影)檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常表現(xiàn)在慢性病程中出現(xiàn)急性加重。/sundae_meng292021/7/27 星期二鑒別診斷4對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥)鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭CT無(wú)出血性改變。/sundae_meng302021/7/27 星期二腦出血治療1一般處理 2控制腦水腫 3控制高血壓 4腦出血的止血問(wèn)題5保證營(yíng)養(yǎng)及維持水電平衡 6并發(fā)

13、癥的防治 7外科治療 8康復(fù)治療 /sundae_meng312021/7/27 星期二1一般處理觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，維持血氧飽和度在90以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。意識(shí)障礙及消化道出血者宜禁食2448小時(shí)，之后放置胃管。 /sundae_meng322021/7/27 星期二2控制腦水腫降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，可選用甘露醇、利尿劑、甘油、10血漿白蛋白和地塞米松。一般首選甘露醇。藥物具體用法： /sundae_meng332021/7/27 星期二甘露醇：20甘露醇125250 ml

14、靜脈滴注或注射，1次68h，連用710d。副作用為電解質(zhì)紊亂及腎功能衰竭等，冠心病、心功能和腎功能不全者慎用。 /sundae_meng342021/7/27 星期二甘油：10復(fù)方甘油500ml，靜脈滴注，1次d，36h滴完，作用較緩和，用于輕癥。副作用為惡心嘔吐，輸液過(guò)快易發(fā)生溶血。 /sundae_meng352021/7/27 星期二利尿劑：速尿40mg，靜脈注射，2次d，長(zhǎng)于甘露醇合用。 /sundae_meng362021/7/27 星期二血漿蛋白：10血漿蛋白50ml，靜脈滴注，12次d?？商岣吣z體滲透壓，作用較持久。 /sundae_meng372021/7/27 星期二皮質(zhì)類(lèi)固

15、醇：地塞米松1020mg，靜脈滴注，然后4mg次，4次d。但不能長(zhǎng)期使用，因?qū)Ω哐獕骸⑻悄虿?、潰瘍病及感染不利。（腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持35日或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類(lèi)固醇減輕腦出血后腦水腫和降低顱內(nèi)壓，但有效證據(jù)不充分。）/sundae_meng382021/7/27 星期二3控制高血壓應(yīng)根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓等情況確定最適合血壓水平。收縮壓180230mmHg或舒張壓105140mmHg宜降壓治療，收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。 /sundae_meng392021/

16、7/27 星期二控制高血壓急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，應(yīng)用降壓藥仍有爭(zhēng)議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。 /sundae_meng402021/7/27 星期二4高血壓性腦出血的止血問(wèn)題高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見(jiàn)，通常無(wú)需用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期3小時(shí)給與抗纖溶藥物如6氨基已酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評(píng)估對(duì)檢測(cè)止血治療是必要的。 /sundae_meng412021/7/27 星期二5保證營(yíng)養(yǎng)及維持水電平衡每日液體輸入量按尿量500ml計(jì)算

17、，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。 /sundae_meng422021/7/27 星期二6并發(fā)癥的防治感染發(fā)病早期或病情較輕時(shí)通常不使用抗生素，老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染、尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥?，可根?jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素治療。保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔及呼吸道護(hù)理，痰多不易咳出時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)，尿潴留可留置尿管并定時(shí)膀胱沖洗。 /sundae_meng432021/7/27 星期二并發(fā)癥防治 應(yīng)激性潰瘍1可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑、氫離子泵抑制劑預(yù)防，如甲氰咪胍0.20.4d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，12次d；洛賽克20

18、mgd口服，12次d，或40mg靜脈注射。一旦出血可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素8mg加冰鹽水150ml分次口服，46次d； /sundae_meng442021/7/27 星期二并發(fā)癥防治 應(yīng)激性潰瘍2云南白藥0.5g口服，4次d；洛賽克40mg加100ml生理鹽水，靜脈滴注，12次d；凝血酶1ku加生理鹽水20ml，口服或灌注，每16小時(shí)1次；立止血10ku20ku，靜脈注射、肌肉注射或皮下注射，1次d。保守治療無(wú)效時(shí)，可在內(nèi)鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，同時(shí)補(bǔ)液或輸血以維持血容量。 /sundae_meng452021/7/27 星期二并發(fā)癥防治稀釋性低鈉血癥10%腦出血病人可發(fā)生，因

19、抗利尿激素分泌減少，尿排鈉增多，血鈉降低，可加重腦水腫，每日應(yīng)限制水?dāng)z入量8001000ml，補(bǔ)鈉912g；宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。 /sundae_meng462021/7/27 星期二并發(fā)癥防治腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過(guò)高導(dǎo)致低血鈉癥，治療應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。 /sundae_meng472021/7/27 星期二并發(fā)癥防治 癇性發(fā)作以全面性僵直陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定1020mg。個(gè)別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉1520mgkg靜脈緩慢推注，不需長(zhǎng)期用藥。/sundae_meng482021/7/27 星期二并發(fā)癥防治中樞性高熱宜先行物理降溫，效果不佳者可加用多巴胺能受體激動(dòng)劑，如溴隱亭3.75mgd，逐漸加量值7.515mgd，分次服用；或用硝苯呋海因0.82.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次612h，緩解后，100mg,2次d。 /sundae_meng492021/7/27 星期二并發(fā)癥防治下肢深靜脈血栓 形成 表現(xiàn)肢體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診,可給予抗凝