溫病中的清下補法(上)

1、溫病(wn bn)中的清、下、補法（上）北京中醫(yī)藥大學附屬(fsh)東直門醫(yī)院姜良鐸共一百二十五頁引言(ynyn)溫病(wn bn)中的清、下、補法共一百二十五頁引言(ynyn)溫病是以感受溫邪而引起的發(fā)熱(f r)病，具有熱象偏重與易化燥傷陰的特點，因此在治則上，重點是“清熱保津”，考慮到祛邪與扶正兩方面的關係。當中清熱的主要治法是“清”與“下”，保津則用“補”，因此，“清、下、補”三法，應為溫病學中最為常用的治法。以此角度對溫病的診治作一系統(tǒng)歸納，將能深化了解溫病的演變過程。共一百二十五頁治療大法(df)“治外感如將，治內傷(nishng)如相”外感：準確、急癥、量大；內傷：平穩(wěn)、慢性、量

2、輕。共一百二十五頁治療大法(df)吳鞠通溫病條辨提出：“治上焦(shngjio)如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”共一百二十五頁一、清法溫病(wn bn)中的清、下、補法共一百二十五頁清法清法是溫病中最常用的治法，視乎熱邪的病位、階段、輕重、兼夾等因素，來選用不同的清熱方法，可以分為泄衛(wèi)解表、清解氣熱、和解(hji)祛邪、祛濕泄熱、清營涼血等清熱法，每一種大法下亦可分多種小法，總之貫穿著“清”。由于各種辨證方法互有關聯(lián)，以下主要按衛(wèi)氣營血辨證，并輔以三焦辨證，對溫病的清法逐一探討，兼論溫病夾濕、濕熱病的清法運用。共一百二十五頁衛(wèi)分衛(wèi)分是溫病初起的第一個階段，其基本特征

3、包括：發(fā)熱惡寒，脈浮數，舌稍紅，苔微黃。各階段證侯特征，均參考筆者溫病診治新論中10009例溫病醫(yī)案統(tǒng)計分析結果。衛(wèi)分證的清法，即辛涼解表，可按輕重分為三種層次(cngc)：輕證，風熱犯肺用桑菊飲：平證，邪在衛(wèi)表用銀翹散；重證：衛(wèi)氣同病用白虎湯加薄荷。共一百二十五頁辛涼(xn lin)平劑 銀翹散溫病條辨連翹一兩 銀花一兩 苦桔梗六錢薄荷(b he)六錢竹葉四錢生甘草五錢芥穗四錢淡豆豉五錢牛旁子六錢右杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。病重者約二時一服，日三服，夜一服，輕者三時一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過重則過重

4、則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時輕揚法。今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病大藥輕之故，一不見效，遂改弦易轍，轉去轉遠，即不更張，緩緩延至數日后，必成中下焦證矣。共一百二十五頁辛涼(xn lin)輕劑 桑菊飲方杏仁二錢連翹一錢五分薄荷八分桑葉二錢五分菊花一錢苦梗二錢甘草八分葦根二錢水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解(b ji)，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母。舌絳暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢，犀角一錢。在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二錢。肺熱甚，加黃芩。渴者加花粉。共一百二十五頁辛涼(xn lin)重劑 白虎湯方生石膏一兩（研）知母五錢生甘草三

5、錢白粳米(jngm)一合水八杯，煎取三杯，分溫三服。病退減后服，不知再作服。共一百二十五頁衛(wèi)分若溫病初起以惡寒為主者，多因風寒(fnghn)轉化風熱，或因風熱較輕，可以荊防敗毒散治之。表證初起是否從風寒轉化風熱，主要鑒別要點為觀察咽喉與舌象是否轉變?yōu)樯t。共一百二十五頁荊防敗毒散攝生(shshng)眾妙方荊芥、防風、羌活、獨活(d hu)、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳殼、茯苓、甘草。共一百二十五頁衛(wèi)分至於衛(wèi)分夾濕，或衛(wèi)分濕熱證，則需要清熱化濕，可考慮以加減正氣(zhngq)散系列的一、二、三加減正氣(zhngq)散，以開三焦?jié)裼?。共一百二十五頁一加減(ji jin)正氣散方霍香梗二錢厚樸(hu

6、p)二錢杏仁二錢茯苓皮二錢廣皮一錢神曲一錢五分麥芽一錢五分綿茵陳二錢大腹皮一錢水五杯，煮取二杯，再服。共一百二十五頁二加減正氣(zhngq)散方（苦辛淡法）藿香梗三錢廣皮二錢厚樸二錢茯苓皮三錢木防己三錢大豆黃卷二錢川通草一錢五分(w fn)薏苡仁三錢水八杯，煮三杯，三次服。共一百二十五頁三加減(ji jin)正氣散方（苦辛寒法）藿香(hu xin)三錢（連梗葉）茯苓皮三錢厚樸二錢廣皮一錢五分杏仁三錢滑石五錢水五杯，煮二杯，再服。共一百二十五頁氣分氣分是在溫病中最為變化多端的一個階段，其基本特征包括：發(fā)熱(f r)、苔黃、脈數、或弦數，口渴；舌紅、尿黃赤亦可參考。氣分濕熱的辨證，則以苔膩、脈滑為

7、要點特征。共一百二十五頁氣分氣分的清法，即清氣、清熱，可按病位不同選擇方劑。如氣分溫熱病，可選白虎湯、梔子(zh z)豉湯、麻杏甘石湯等方；氣分證夾濕，則以白虎湯加蒼術為主方；氣分濕熱病：王氏連樸飲、雷氏芳香化濁法、甘露消毒丹等；若見衛(wèi)氣同病，則可用三仁湯、霍樸夏苓湯等治療。共一百二十五頁王氏連樸飲霍亂(hulun)論厚樸(hu p)二錢，川連姜汁炒、石菖蒲、制半夏各一錢，香豉炒、焦梔各三錢，蘆根二兩。共一百二十五頁雷氏芳香化濁法時病論藿香葉佩蘭葉 陳皮半夏(bn xi)大腹皮厚樸鮮荷葉共一百二十五頁甘露(gnl)消毒丹續(xù)名醫(yī)類案飛滑石十五兩，淡黃芩十兩，茵陳(yn chn)十一兩，藿香四兩，

8、連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻仁四兩，薄荷四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩。生曬研末，每服三錢，開水調下?；蛏衩婧枞鐝椬哟?，開水化服亦可。共一百二十五頁三仁湯杏仁(xngrn)五錢飛滑石六錢白通草二錢白蔻仁二錢竹葉二錢厚樸二錢生薏仁六錢半夏五錢甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。共一百二十五頁氣分氣分證中，氣分濕熱是在各種氣分病中最為纏綿難愈的。如葉天士說：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應清涼，然到十分(shfn)之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄。何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也。”共一百二十五頁氣分由于濕邪致病，易傷陽氣、傷中焦脾胃，且濕性纏綿粘滯難解

9、，若見患者素體陽氣偏虛，在清熱(qn r)祛濕的同時，尤其不可過用寒涼，注意濕與熱的比重關係。按葉氏的觀點，濕熱在中已經化熱，當用“苦泄”，小陷胸湯、半夏瀉心湯之類，以苦寒降泄；若濕熱在中尚未化熱，當用“開泄”，如用三仁湯，杏、蔻、橘、桔之類，以宣通氣滯。共一百二十五頁氣分氣分證變化多端，如氣分生風，引動肝風則見煩躁，可用羚角鉤藤湯；邪郁少陽，用黃芩(hun qn)加豆豉玄參方；腸熱下利，用葛根芩連湯；氣分發(fā)疹，用銀翹散去豆豉加細生地、丹皮、大青葉，倍玄參方等等。另外，氣分有偏于衛(wèi)氣或偏于氣營之別，治法則有清熱透邪、清熱涼營之異。若見氣分邪熱在腸，則氣分清法多與下法結合運用，內容后議。共一百二

10、十五頁營分營分證是邪熱入里，邪熱盛而正氣漸虛的一個階段，其基本特征包括：發(fā)熱、神糊、舌絳、脈數、或脈細弦等，而煩躁、發(fā)疹、譫語、舌紅、舌干、苔膩亦可作為參考。當中值得提出的是，過往醫(yī)家多強調營血分證應見“口干反不渴飲”，但依據(yj)筆者據1985年前全部溫病醫(yī)案統(tǒng)計所得，營血分亦當見“口渴”。共一百二十五頁營分營分證的治法，強調“入營猶可透熱轉氣”，以清營湯為代表(dibio)方，重點選用透熱藥物，如葉氏說“犀角、玄參、羚羊角等物”。如濕熱入營，因濕熱化燥，傷津動血，則屬邪從營分漸入血分，應涼血止血，以犀角地黃湯合黃連解毒湯治之。共一百二十五頁清營湯方（咸寒苦甘法）犀角三錢生地五錢元參三錢竹

11、葉心一錢麥冬(mi dn)三錢丹參二錢黃連一錢五分銀花三錢連翹二錢（連心用）水八杯，煮取三杯，日三服。共一百二十五頁犀角(xjio)地黃湯方（甘咸微苦法）干地黃一兩生白芍三錢丹皮(dn p)三錢犀角三錢水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。共一百二十五頁黃連(hunglin)解毒湯外臺秘要方黃連三兩，黃芩、黃柏(hun bi)各二兩，梔子十四枚（擘）。水六升，煎取二升，分二次服。共一百二十五頁血分：（附：熱入心包(xnbo)）血分證是血熱亢盛，溫病病邪深入(shnr)的極期階段，其基本特征包括：發(fā)熱、神昏、出血見證、舌紅絳干、苔黃、脈細數，而譫語、發(fā)斑、口渴、脈弦、或脈沉等亦可參考。共一百

12、二十五頁血分血分證主要特征為動血，可見體溫不高，但見各種出血證，屬熱傷血絡，血熱妄行，宜清熱解毒涼血、透邪外達，以犀角地黃湯加白茅根、桃核承氣湯、抵擋湯等隨證治之。邪入營血後，需要(xyo)注意加用養(yǎng)陰藥物，內容后議。共一百二十五頁桃核(to h)承氣湯傷寒論桃仁(torn)（去皮尖，五十個），大黃四兩，桂枝二兩，甘草（炙）二兩，芒硝二兩上四味，以水七升，煮取三升半，去滓，內芒硝，更上火，微沸，下火，先食，溫服五合，日三服，當微利。共一百二十五頁桃仁(torn)承氣湯方（苦辛咸寒法）大黃(dihung)五錢芒硝二錢桃仁三錢當歸三錢芍藥三錢丹皮三錢水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知，再

13、服。共一百二十五頁抵當湯方（飛走攻絡苦咸法）大黃(dihung)五錢蝱虻蟲二十枚（炙干為末）桃仁五錢水蛭五分（炙干為末）水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止后服，不知，再服。共一百二十五頁血分另外，熱入心包亦當屬于營血分證，因邪熱內陷、熱擾心神(xnshn)，急需清心開竅，以涼開三寶急治之。三方證均見高熱不退及神智癥狀，其不同要點可概括為三句俗話：“糊里糊涂安宮丸，噼噼啪啪紫雪丹，不聲不響至寶丹”，共一百二十五頁血分即高熱(gor)不退神昏，以安宮牛黃丸清熱解毒豁痰；若見抽風打人，驚厥便秘，則以紫雪丹熄風止痙，瀉熱通便；若重度昏迷，閉竅譫語，則以至寶丹芳香開竅，化濁辟穢。如因濕熱釀痰、蒙蔽心包

14、，則以菖蒲郁金湯、蘇合香丸、至寶丹等方隨證治之。共一百二十五頁安宮牛黃丸方牛黃一兩(y lin)郁金一兩(y lin)犀角一兩(y lin)黃連一兩(y lin)朱砂一兩(y lin)梅片二錢五分麝香二錢五分真珠五錢山梔一兩(y lin)雄黃一兩(y lin)金箔衣黃芩一兩(y lin)右為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢，金箔為衣，蠟護。脈虛者人參湯下。脈實者銀花薄荷湯下，每服一丸。兼治飛尸卒厥，五癇中惡，大人小兒痙厥之因于熱者，大人病重體實者，日再服，甚者日三服，小兒服半丸，不知再服半丸。共一百二十五頁紫雪丹方(從本事(bnsh)方去黃金)滑石一斤石膏一斤寒水石一斤磁石（水煮）二斤搗煎去渣入后

15、藥羚羊角五兩木香五兩犀角五兩沉香五兩丁香一兩升麻一斤元參一斤炙甘草半斤以上八味，并搗銼入前藥汁中煎，去渣入后藥：樸硝硝石各二斤，提凈，入前藥汁中，微火煎，不住手將柳木攪，候汁欲凝，再加入后二味：辰砂三兩（研細）麝香一兩二錢（研細）入煎藥拌勻，合成(hchng)，退火氣，冷水調一、二錢。共一百二十五頁局方(j fn)至寶丹方犀角一兩（鎊）朱砂一兩（飛）琥珀一兩（研）玳冒一兩（鎊）牛黃五錢麝香五錢以安息(nx)重湯燉化，和諸藥為丸一百丸，蠟護。共一百二十五頁菖蒲(chn p)郁金湯石菖蒲3錢，炒梔子3錢，鮮竹葉3錢，牡丹皮3錢，郁金2錢，連翹2錢，燈心2錢，木通(m tn)1錢半，淡竹瀝（沖）5錢

16、，紫金片（沖）5分。共一百二十五頁蘇合香丸太平(tipng)惠民和劑局方白術、青木香、烏犀屑（用代用品）、香附子（炒去毛）、朱砂（研，水飛）、訶黎勒（煨，去皮）、白檀香、安息香（別為末，用無灰酒一升熬膏）、沉香(chnxing)、麝香（研）、丁香、蓽茇各二兩，龍腦（研）、蘇合香油（入安息香膏內各一兩，薰陸香（別研）一兩。上為細末，入研藥勻，用安息香膏并煉白蜜和劑，每服旋丸如梧桐子大。早朝取井華水，溫冷任意，化服四丸。老人，小兒可服一丸。溫酒化服亦得，并空心服之。用蠟紙裹一丸如彈子大，緋絹袋盛，當心帶之，一切邪神不敢近。共一百二十五頁清法病案(bng n)溫病(wn bn)中的清、下、補法共一百

17、二十五頁1.疏風清熱(qn r)法，治反復咽痛案于某，男性(nnxng)，44歲。2000年3月21日初診，1997年扁桃體炎后反復咽痛，發(fā)熱，近半年來幾乎每月1次發(fā)熱，咽痛，痛苦不堪，惡風，伴有大便干，不通暢，小便黃赤。舌紅胖，買細數。處方：銀花15g 連翹15g薄荷6g 防風10g 熟軍10g 牛蒡子15g 玄參15g 柴胡15g 炒山梔10g 黃芩15g 荊芥10g 枳殼15g 炒杏仁9g 桔梗9g 生甘草6g，6劑，水煎服，日1劑。共一百二十五頁1.疏風清熱(qn r)法，治反復咽痛案4月6日二診：服上藥后咽痛及發(fā)熱未再發(fā)作，近日偶有牙痛，大便通暢，1日次/日。舌質偏紅，舌苔薄黃，脈弦

18、細。處方：銀花15g 連翹15g 薄荷6g 防風10g 熟軍10g 牛蒡子15g 玄參15g 柴胡15g 炒山梔10g 黃芩15g 荊芥10g 枳殼15g 炒杏仁9g 丹皮12g 桔梗(jigng)9g 生甘草6g 茅蘆根各15g7劑，水煎服，日1劑共一百二十五頁1.疏風清熱(qn r)法，治反復咽痛案4月13日三診：稍感頭暈，舌部稍麻痛，咽痛未作，右上腹隱痛，大便暢，不成形，12次/日。舌苔薄黃少津，脈弦細。處方：銀花15g 連翹(lin qio)15g 薄荷6g 桑葉15g 桑枝30g 赤芍15g 丹皮10g 防風10g 熟軍10g 荊芥10g 柴胡12g 黃芩15g 牛蒡子15g 桔梗9

19、g 玄參15g 茅蘆根各15g 路路通10g 菊花15g7劑，水煎服，日1劑。共一百二十五頁1.疏風清熱(qn r)法，治反復咽痛案6月3日四診：近兩月來未發(fā)熱(f r)，咽喉腫痛未作。時有手足心熱，頭痛時作，小便黃。舌紅苔黃膩，脈略數。柴胡10g 萆薢10g 蠶砂10g包煎 黃芩15g 制半夏10g 桑枝30g 赤白芍各12g 羌獨活各15g 茵陳15g 炒山梔10g 竹葉10g 五靈脂10g包煎 豬苓30g 羚羊角粉0.6g沖 青蒿12g 地骨皮15g共一百二十五頁1.疏風清熱(qn r)法，治反復咽痛案按：患者素體熱毒內蘊，二便欠利，邪無出路，內有實邪則易外感，故扁桃體炎反覆發(fā)作(fzu

20、)治療宜清上導下，外疏內清，通利二便。角藥金銀花、連翹、薄荷在方中起清熱解毒利咽的功效。共一百二十五頁2.辛涼解表法，治感冒發(fā)熱(f r)案梁某，男性，36歲。1988年2月5日初診，感冒一周，發(fā)熱微惡寒，頭痛鼻塞，周身骨節(jié)(gji)疼痛，納呆，口干且苦，舌質淡紅，苔薄白，脈弦稍數。處方：薄荷6g 連翹20g 蟬衣10g 僵蠶10g上方連服4劑而愈。共一百二十五頁3.清氣分熱法，治高熱(gor)案平某某，女，23歲。2001年4月24日初診(chzhn)，患者高熱4日，最高體溫40C，西醫(yī)院門診以頭孢拉定治療效果不佳。現(xiàn)仍發(fā)熱，體溫38.7C，伴咳嗽，晨起較重，咯黃稠痰，時感咽痛，自汗，口干渴

21、欲飲，大便尚調，舌質紅，苔薄黃，脈沉滑數。胸片示：左下肺炎。處方：生石膏30g先下 知母12g 炒黃芩15g 牛蒡子15g 炒杏仁15g 象貝母9g 紫苑15g 薏苡仁15g 炙甘草6g ，3劑，水煎服。共一百二十五頁3.清氣分熱法，治高熱(gor)案2001年4月28日二診，熱已退，咳痰、口干減輕繼以清肺化痰(hu tn)法調理1周而病瘥，復查胸片示：坐下肺炎癥已基本吸收。共一百二十五頁4.清熱(qn r)利濕法，治重證癥炎案李某，男性，42歲，傳染科病房會診病例?；颊咭匀睃S染半年，發(fā)熱1周入院。入院后體溫一直在37-40C之間，頭痛如裹，不思飲食(ynsh)，厭油膩，大便溏，小便黃，舌體

22、胖大，苔黃厚膩，脈象滑數?；灲Y果乙肝大三陽，谷丙轉氨酶580u/L，黃疸指數增高，B 超示肝彌漫性腫大。西醫(yī)診斷：重癥肝炎，西醫(yī)以對癥治療為主。共一百二十五頁4.清熱(qn r)利濕法，治重證癥炎案姜良鐸教授辨為熱毒之邪內存，濕中蘊熱。治以清利濕熱(sh r)，解毒退熱。方藥：茵陳30g，黃芩15g，柴胡10g，清豆卷10g，黃柏10g，白蔻仁10g，枳殼10g，枳實10g，薏苡仁30g，苦參15g，白花蛇舌草15g，梔子10g，青蒿10g，焦三仙各10g，大黃6g，甘草10g。5劑，水煎服。同時予羚羊角每日1g沖服。共一百二十五頁4.清熱(qn r)利濕法，治重證癥炎案服藥1 劑后患者大便

23、通利，體溫下降至37.7C；3 劑藥后體溫正常，同時停用抗生素。以原方為主加減治療20余日，患者體溫正常，食欲增加，理化指標下降，病情好轉(hozhun)出院。改門診繼續(xù)中藥調治。共一百二十五頁4.清熱(qn r)利濕法，治重證癥炎案按：本例患者濕毒內蘊阻滯氣機，邪正交爭，則高熱頭重如裹；胸悶不思飲食為濕中郁熱之象。姜師靈活辨證施治，使肝氣得以疏泄，毒熱得以排解，濕毒得以清除，體現(xiàn)了抓住主要矛盾、審因論治、治病求本、標本同治(Tngzh)的辨證精華。共一百二十五頁5.清營分熱壅法，治發(fā)熱(f r)案李某某，女，71歲。2000年3月7日初診，訴感寒后發(fā)熱半月余，最高體溫39.1C，曾用頭孢類西

24、藥治療10余日（具體訴不清），現(xiàn)仍發(fā)熱，夜深，體溫38C左右，煩躁，夜寐不安，口渴而不欲飲，納差，大便(dbin)干，小便黃短，無明顯咳喘、盜汗、消瘦、乏力等癥狀，舌紅絳乏津，脈細數。處方：水牛角30g先下 生地30g 元參9g 竹葉心3g 丹皮9g 黃連6g 連翹9g 大青葉15g 石斛12g 生石膏30g先下 知母9g，6劑，水煎服。共一百二十五頁5.清營分熱壅法，治發(fā)熱(f r)案2000年3月14日二診：訴服第4劑后，體溫恢復正常，仍覺有夜間身熱，口干渴、大便干減輕，舌紅絳苔黃但津液來復，脈細滑略數。營分之熱漸退，胃津得復。處方：水牛角30g先下 生地30g 元參9g 竹葉心3g 麥冬

25、9g 丹皮(dn p)9g 黃連6g 連翹9g 大青葉15g 石斛12g 天花粉12g 絲瓜絡15g 生谷芽15g6劑，水煎服共一百二十五頁6.清營涼血法，治系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hn bn ln chun)王某，男性，53歲。2年前確診為系統(tǒng)性紅班狼瘡、狼瘡性腎炎，每日口服強的松30mg半年，用環(huán)磷酰胺等藥物治療后腎功能有所改善維持。1周前因外感風寒而出現(xiàn)高熱（39-40C之間）不退，用消炎痛栓等退熱藥物，治療后稍可緩解，但藥效過后發(fā)熱如常(rchng)，急請姜師會診。癥見發(fā)熱（39.6C） ，面部及雙手紅癍，關節(jié)酸痛，大便干，小便黃赤，舌淡暗苔黃腐，脈象細數。共一百二十五頁6.清營涼血法，治系統(tǒng)

26、性紅斑狼瘡(hn bn ln chun)辨證為濕毒內聚，熱入營血。治法以清營涼血，利濕解毒。方藥：青蒿15g，地骨皮15g，牡丹皮15g，赤芍15g，水牛角30g，土茯苓30g，萆薢10g，蠶砂10g，茵陳12g，側柏葉30g，連翹30g，青黛9g，生地(shngd)20g，玄參15g，黃芩15g，甘草6g。水煎服。服藥1劑后體溫下降。服藥3劑后體溫降至正常。原方調至20余日，體溫未見回升。共一百二十五頁6.清營涼血法，治系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hn bn ln chun)按：姜師認為邪毒亢盛與先天不足是本病的兩大主要病機，先天不足、體質虛弱則肝腎陰虛，陰水虧于下焦，則不能制約上火，邪火內生灼傷陰津為

27、本，邪毒亢盛為標。故姜師用靈活辨證、養(yǎng)陰涼血、利濕解毒為法治療，獲得滿意(mny)效果。共一百二十五頁溫病(wn bn)中的清、下、補法（下）北京中醫(yī)藥大學附屬(fsh)東直門醫(yī)院姜良鐸共一百二十五頁下法溫病(wn bn)中的清、下、補法共一百二十五頁下法下法到了明清時期溫病學中發(fā)展淋漓盡致，補充(bchng)了傷寒論中的不足。溫病下法主要目的為去邪熱，祛邪以保津，下法主要分為通腑泄熱、導滯通便，增液潤腸和通瘀破結等，主要用在氣分證。共一百二十五頁下法下法要而言之，主要(zhyo)包括“三法五方”三法即：“通下、清下、潤下”共一百二十五頁下法五方指溫病條辨中焦篇第17條的下法五方，包括：正虛不

28、運，則正邪合治，以新加黃龍湯；腑實肺壅，則臟腑合治，與宣白承氣湯；小腸(xiochng)熱盛，則二腸合治，以導赤承氣湯；腑實竅閉，則兩少陰合治，以牛黃承氣湯；腑實陰虛，則以腑中氣血合治，以增液湯或增液承氣湯治之。共一百二十五頁新加黃龍(Hunglng)湯（苦甘咸法）細生地五錢生甘草二錢人參(rnshn)一錢五分（另煎）生大黃三錢芒硝一錢元參五錢麥冬五錢（連心）當歸一錢五分海參二條（洗）姜汁六匙水八杯，煮取三杯，先用一杯，沖參汁五分，姜汁二匙，頓服之。如腹中有響聲，或轉矢氣者，為欲便也。候一、二時不便，再如前法服一杯，候二十四刻不便，再服第三杯，如服一杯即得便，止后服，酌服益胃湯一劑（益胃湯方見

29、前），余參或可加入。共一百二十五頁宣白承氣湯方（苦辛(k xn)淡法）生石膏五錢生大黃三錢杏仁(xngrn)粉二錢栝蔞皮一錢五分水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。共一百二十五頁導赤承氣湯赤芍三錢細生地五錢生大黃(dihung)三錢黃連二錢黃柏二錢芒硝一錢水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。共一百二十五頁牛黃(nihung)承氣湯即用安宮牛黃丸二丸，化開，調生大黃(dihung)末三錢。先服一半，不知再服。共一百二十五頁增液承氣湯即于增液湯內，加大黃三錢，芒硝(mng xio)一錢五分水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。共一百二十五頁下法溫病下法，尤應與傷寒的下法作區(qū)別。一般說“傷寒下之

30、不嫌遲；溫病下之不嫌早”，傷寒下法重點在去腑實，如葉天士說：“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下。”若實邪已去，則不應再下，再下則傷正氣。而溫病下法主要目的(md)在祛熱邪、下瘀熱，因此溫病在便通後仍可下，以下毒排毒，只要有下的能下則下，以祛邪為要務。共一百二十五頁下法再者，溫病下法，尚有溫熱病下法與濕熱病下法之差異。一般說“溫熱病愈下愈稀；濕熱病愈下愈干”，如葉天士說：“濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”溫熱病大便當燥，下之后若見大便稀，則為邪去熱減；濕熱病則大便應溏，下法則以便干為度，猛攻(mn n)亦能傷正氣，使腸燥津枯。共一百二十五頁補法溫病(wn bn)中的清

31、、下、補法共一百二十五頁補法溫病中補法亦為常用之法，過往一般(ybn)認為補法以補下焦為主，但其實補法貫穿在整個三焦與衛(wèi)氣營血辨證之中。共一百二十五頁補法如病在上焦，當補以辛寒，主要目的為補津，代表方如加減葳蕤湯、銀翹湯等；病在中焦，當補以甘寒，主要目的在補胃，代表方如：沙參麥冬湯、益胃湯、增液湯等；病在下焦，當補以咸寒，主要目的在補腎、腸、液，代表方如：三甲(sn ji)復脈湯、大、小定風珠等。共一百二十五頁加減(ji jin)葳蕤湯重訂通俗傷寒論生葳蕤(wi ru)二錢至三錢，生蔥白二枚至三枚，桔梗一錢至一錢半，東白薇五分至一錢，淡豆豉三錢至四錢，蘇薄荷一錢至錢半，炙草五分，紅棗兩枚。共一

32、百二十五頁銀翹湯方（辛涼合甘寒法）銀花五錢連翹三錢竹葉二錢生甘草一錢麥冬(mi dn)四錢細生地四錢共一百二十五頁沙參(sh cn)麥冬湯方（甘寒法）沙參三錢玉竹二錢生甘草一錢冬桑葉一錢五分麥冬三錢生扁豆(bindu)一錢五分花粉一錢五分水五杯，煮取二杯，日再服，久熱久咳者，加地骨皮三錢。共一百二十五頁益胃湯方（甘涼法）沙參(sh cn)三錢麥冬五錢冰糖一錢細生地五錢玉竹一錢五分（炒香）水五杯，煮取二杯，分兩次服，渣再煮一杯服。共一百二十五頁三甲(sn ji)復脈湯溫病條辨炙甘草六錢，干生地(shngd)六錢，生白芍六錢，麥冬五錢（不去心），阿膠三錢，麻仁三錢，生牡蠣五錢，生鱉甲八錢，生龜版一

33、兩。水八杯，煮取三杯，分三次服。共一百二十五頁小定(xio dn)風珠方（甘寒咸法）雞子(j zi)黃一枚（生用）真阿膠二錢生龜板六錢童便一杯淡菜三錢水五杯，先煮龜板、淡菜得二杯，去滓，入阿膠上火烊化，內納雞子黃，攪令相得，再沖童便，頓服之。共一百二十五頁大定風珠方（酸甘咸法）生白芍六錢阿膠三錢生龜板(gubn)四錢干地黃六錢麻仁二錢五味子二錢生牡蠣四錢麥冬六錢（連心）炙甘草四錢雞子黃二枚（生）鱉甲四錢（生）水八杯，煮取三杯，去滓，再入雞子黃，攪令相得，分三次服。喘加入參。自汗者加龍骨、人參、小麥。悸者加茯神、人參、小麥。共一百二十五頁補法在溫病的補法，更多的是“清補兼施”，即清法與補法同時(

34、tngsh)并用，以祛邪為主兼顧扶正為目的，如：清燥救肺湯、清暑益氣湯、五仁橘皮湯、阿膠黃芩湯、新加黃龍湯等方證；共一百二十五頁清燥救肺湯醫(yī)門(y mn)法律桑葉（去枝梗）三錢，石膏（煅）二錢五分，甘草一錢，人參(rnshn)七分，胡麻仁（炒，研）一錢，真阿膠八分，麥門冬（去心）一錢二分，杏仁（泡去皮尖，炒黃）七分，枇杷葉一片（刷去毛，蜜涂炙黃）。上以水一碗，煎六分，頻頻二三次滾熱服。共一百二十五頁清暑益氣湯方（辛甘化陽酸甘化陰復法）黃耆一錢黃柏一錢麥冬二錢青皮一錢白朮一錢五分升麻三分當歸七分炙草一錢神曲一錢人參一錢澤瀉一錢五味子八分陳皮一錢蒼朮一錢五分葛根三分生姜二片大棗二枚水五杯，取二杯，

35、渣再煮一杯，分溫三服。虛者得宜(dy)，實者禁用，汗不出而但熱者禁用。共一百二十五頁五仁橘皮湯重訂通俗(tn s)傷寒論甜杏仁3錢（研細)，松子仁3錢，郁李凈仁4錢（杵)，原桃仁(torn)2錢（杵)，柏子仁2錢（杵)，廣橘皮錢半（蜜炙)共一百二十五頁阿膠( jio)黃芩湯重訂通俗傷寒論陳阿膠、青子(qn z)芩、甜杏仁、生桑皮、生白芍、生甘草、鮮車前草、甘蔗梢共一百二十五頁補法或在溫病后期，余邪未盡，則以扶正為主兼顧祛邪，如竹葉石膏湯、五葉蘆根湯、黃連阿膠湯、青蒿(qn ho)鱉甲湯、連梅湯、清絡飲等共一百二十五頁竹葉(zh y)石膏湯傷寒論竹葉二把，石膏一斤，半夏半升（洗），麥門冬一升（去

36、心），人參二兩，甘草(gnco)二兩（炙），粳米半升。以水一斗，煮取六升，去滓, 納粳米，煮米熟，湯成去米，溫服一升，一日三次。共一百二十五頁五葉蘆根(l n)湯濕熱病篇藿香葉二錢 薄荷葉六分 鮮荷葉一錢 冬瓜子五錢佩蘭(piln)葉一錢五分 枇杷葉五錢，去毛筋、炒黃 活水蘆根一兩共一百二十五頁黃連(hunglin)阿膠湯方（苦甘咸寒法）黃連四錢黃芩一錢阿膠三錢白芍(bi sho)一錢雞子黃二枚水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，內納膠烊盡，再內納雞子黃，攪令相得，日三服。共一百二十五頁青蒿(qn ho)鱉甲湯方（辛涼合甘寒法）青蒿二錢鱉甲五錢細生地(shngd)四錢知母二錢丹皮三錢水五杯，煮取二

37、杯，日再服。共一百二十五頁連梅湯方（酸甘化陰酸苦(sun k)泄熱法）云連二錢烏梅(wmi)三錢（去核）麥冬三錢（連心）生地三錢阿膠二錢水五杯，煮去二杯，分二次服。脈虛大而芤者，加人參。共一百二十五頁清絡飲方（辛涼(xn lin)芳香法）鮮荷葉邊二錢鮮銀花二錢西瓜翠衣二錢鮮扁豆花一枝絲瓜皮二錢鮮竹葉(zh y)心二錢水二杯，煮取一杯，日二服。凡暑傷肺經氣分之輕證，皆可用之。共一百二十五頁補法溫病補法除了為補陰液、津液外，亦有溫陽法。多見在溫病后期，陰陽俱虛，需要急救陽氣；亦多見於濕邪傷陽，或濕熱病過用寒涼傷陽氣等，可用黃土湯、參附湯、桃花湯、四、五加(w ji)減正氣散、薛氏扶陽逐濕湯等法，隨

38、證治之。共一百二十五頁黃土湯方（甘苦合用(hyng)剛柔互濟法）甘草三兩(sn lin)干地黃三兩(sn lin)白朮三兩(sn lin)附子三兩(sn lin)（炮）阿膠三兩(sn lin)黃芩三兩(sn lin)灶中黃土半斤水八升，煮取二升，分溫二服。共一百二十五頁桃花(to hu)湯方（甘溫兼澀法）赤石脂一兩（半整用煎，半為細末調）炮姜五錢白粳米二合(r h)水八杯，煮取三杯，去渣，入石脂末一錢五分，分三次服，若一服愈，余勿服。虛甚者加人參。共一百二十五頁四加減(ji jin)正氣散方（苦辛溫法）藿香(hu xin)梗三錢厚樸二錢茯苓三錢廣皮一錢五分草果一錢查肉五錢（炒）神曲二錢水五杯，

39、煮二杯，渣再煮一杯，三次服。共一百二十五頁五加(w ji)減正氣散（苦辛溫法）藿香梗二錢廣皮一錢五分(w fn)茯苓塊三錢厚樸二錢大腹皮一錢五分(w fn)谷芽一錢蒼朮二錢水五杯，煮二杯，日再服。共一百二十五頁薛氏扶陽逐濕湯濕熱(sh r)病篇人參 附子 益智仁 白術(bizh) 茯苓共一百二十五頁下法、補法病案(bng n)溫病(wn bn)中的清、下、補法共一百二十五頁1.通下腑實法，治不完全(wnqun)腸梗阻案汪XX、男、62歲。2010-08-20入院。主訴：大小便障礙2年，運動(yndng)遲緩5月?，F(xiàn)病史：患者于兩年前無明顯誘因出現(xiàn)便秘，排便費力；排尿不盡，尿潴留，間斷尿失禁，服

40、用治療前列腺增生藥物效不佳，5月前出現(xiàn)運動遲緩，就診于中日醫(yī)院，診斷為帕金森綜合癥，服用美多芭治療效果不明顯，后于天壇醫(yī)院住院治療，診斷為帕金森疊加綜合癥，多系統(tǒng)萎縮可能，今為求中西醫(yī)系統(tǒng)治療收入我病區(qū)。共一百二十五頁1.通下腑實法，治不完全(wnqun)腸梗阻案刻下癥見：行走(xngzu)緩慢，自覺腰部及四肢無力，床上不能翻身，不能自行做起，坐起、站立時頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，聲音嘶啞，納少，時有腹脹，眠可，汗多，大便無力，排便費力，7日一行，留置導尿，小便量可。既往史：高血壓病史10余年，血壓最高150/90mmHg，曾服降壓0號，近三年未服藥，2月前于天壇醫(yī)院診斷為神經源性膀胱，雙

41、側頸動脈粥樣硬化，高尿酸血癥，低蛋白血癥，前列腺增大，無糖尿病史，否認肝炎、結核等病史。中醫(yī)診斷：風痱、便秘、癃閉，血瘀內阻。共一百二十五頁1.通下腑實法，治不完全(wnqun)腸梗阻案2010-09-17 18:30姜良鐸主任醫(yī)師會診?；颊呤人?，呼之可睜眼，表情淡漠，時有呻吟。查：腹部膨隆，觸之硬脹，聽診腸鳴音存在，未聞及氣過水聲。舌質暗，苔焦黃褐?；颊咭?日未大便，周身發(fā)熱，姜主任查后示：患者腹脹硬，大便不通，舌苔焦黃，考慮為腑實證，需急于攻下；西醫(yī)方面考慮為不完全腸梗阻可能性大。患者高熱(gor)，腸道梗阻，肺部感染較重，有轉成膿毒血癥的危險，病情較重，向家屬交代，家屬表示理解。共一百二

42、十五頁1.通下腑實法，治不完全(wnqun)腸梗阻案當下之急為通腑，可予大柴胡合宣白承氣湯通腑瀉熱，并予灌腸促排便，藥用如下：生大黃(dihung)10g（后下）、芒硝9g、枳實15g、厚樸10g、生石膏30g、知母10g、瓜蔞30g、黃芩15g、柴胡15g2付。免煎顆粒（1718/9）水沖服，一日一劑。共一百二十五頁1.通下腑實法，治不完全(wnqun)腸梗阻案2010-09-17，21:21：遵姜良鐸醫(yī)師意見，予肥皂水灌腸灌出少量分辨，并排氣。觀察(gunch)。2010-09-19：患者昨日服用中藥后，排出大量稀便，腹脹已減輕。神清，精神不振，雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率89次/分，

43、率齊，腹軟，腸鳴音不亢進。雙下肢不腫。繼續(xù)觀察。共一百二十五頁1.通下腑實法，治不完全(wnqun)腸梗阻案按：傷寒論252條說：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。”此證患者已見神昏譫語(zhny)，熱擾神明，且見陽明府實，因此當須急下存陰。且見高熱、肺部感染，因此考慮以宣白承氣湯為主方，配以大柴胡以宣暢表里氣機。共一百二十五頁2.增液行舟(xn zhu)法，治療反覆咽痛張某，女，45歲。2001年12月6日初診，咽干咽痛反覆發(fā)作4年，自服冬凌草片、金喉健等藥后略有緩解，說話較多時癥狀(zhngzhung)加重，晨起咳嗽咯痰，口干，大便

44、干，23日1行，舌淡暗，苔白膩，脈細滑。處方：玄參15g 麥冬15g 生地15g 熟大黃3g姜黃9g 牛蒡子15g 瓜蔞30g 玉蝴蝶9g 蟬衣6g 郁金10g 炒杏仁9g 蘇子15g 射干10g 茅根、蘆根各15g 桔梗10g 連翹15g，6劑，水煎服。共一百二十五頁2.增液行舟(xn zhu)法，治療反覆咽痛2001年12月13日二診，咽痛明顯減輕，痰量減少，晨起咳嗽減輕，納可，二便調，舌暗苔薄白，脈細。處方：玄參15g 麥冬15g 生地15g 姜黃9g 牛蒡子15g 熟大黃(dihung)3g 瓜蔞30g 玉蝴蝶9g 蟬衣6g 郁金10g 炒杏仁9g 蘇子15g 射干10g 茅根、蘆根各

45、15g 桔梗10g 連翹15g 胖大海9g6劑，水煎服。按：本例咽痛患者乃溫邪久居不退，邪熱傷津，津液虧耗，燥屎不解。方以增液承氣湯兼以清咽化痰之品而獲效。共一百二十五頁3.通腑化痰、解毒(ji d)清熱法，治中風杜某，女性，61歲。于6h前因欲解大便時，突然昏仆，不省人事，右側肢體(zht)偏癱，肢體(zht)松懈，四肢逆冷，面部潮紅，喉中痰鳴，腹部脹滿，小便失禁，大便閉結5日未解，舌質暗淡，苔白膩，脈象弦大。查體：T39.6C，P108次/min，Bp 180/105mmHg；右側肌力0 級；CT 示左側大面積腦梗死。共一百二十五頁3.通腑化痰、解毒(ji d)清熱法，治中風姜師認為患者素

46、體肝腎陰虛，中焦(zhngjio)濕熱之邪蘊結，邪毒內生。復感肝風內動，痰火擾心，而氣血逆亂所致。治療應抓住中焦(zhngjio)痰熱蘊生邪毒內聚、腑氣不通之關鍵。治擬通腑化痰、解毒清熱。先給安宮牛黃丸灌入。3h后患者逐漸清醒，連服2d。并予中藥瓜蔞30g，膽南星10g，枳實10g，厚樸10g，旋復花10g，郁金10g，石菖蒲10g，赤芍10g，大黃10g，荷葉10g，天麻6g，鉤藤15g，焦三仙各10g，甘草6g，連翹10g。共一百二十五頁3.通腑化痰(hu tn)、解毒清熱法，治中風經治療后患者第3日熱退，屙出硬結大便(dbin)10多枚。依上方調治30余日，患者肢體功能逐漸恢復，病情好轉

47、出院。共一百二十五頁3.通腑化痰、解毒(ji d)清熱法，治中風按：姜師認為中風急證，多因病人素體，肝腎(n shn)陰虛，氣血不足。加之復感肝風內動痰火擾心，而致氣血逆亂，阻于腦絡，發(fā)為本病。本虛標實多數表現(xiàn)為不同程度的高熱，昏迷，息粗痰壅，大便秘結。在臨床上應抓住中焦蘊生痰熱、腑氣不通之辨證關鍵。本例采用通腑化痰、解毒清熱治療，而效果滿意。共一百二十五頁4.溫脾益腎，引火(yn hu)歸原法，治重證腹瀉案王某，女性，67歲，退休護士。發(fā)熱、咳嗽、咳痰數日入住呼吸科，予以抗生素治療，3d 后體溫降至正常。半個后突然出現(xiàn)里急后重下痢膿血，化驗便常規(guī)后確診為感染性腹瀉，轉入消化科治療。經抗炎對癥

48、治療10d后膿血便、里急后重消失。出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.238.9C之間，大便稀水樣，每日平均(pngjn)78次，反復使用抗生素等治療效果欠佳。患者神志欠清，形體消瘦，乏力氣短，臥床不起，全身衰竭，病情危重，急請姜師會診。共一百二十五頁4.溫脾益腎，引火(yn hu)歸原法，治重證腹瀉案癥見發(fā)熱，T38.4C，腹瀉稀水便，日行10余次，氣短乏力，形寒肢冷，腹痛隱隱，舌體瘦尖紅，苔白膩，脈虛數。姜師認為(rnwi)此屬長期使用抗生素而致菌群失調。辨為脾腎陽虛，外熱內寒證。治以溫脾益腎，引火歸原。方藥：人參6g，附子6g，白術10g，白扁豆10g，陳皮10g，木香6g，砂仁10g，黃連6g，薏苡仁20g，藿香10g，佩蘭10g，白頭翁10g，焦三仙各10g，雞內金10g，甘草6g。7 劑，水煎服。同時予母雞1 只，人參6g，煲湯為引。共一百二十五頁4.溫脾益腎，引火(yn hu)歸原法，治重證腹瀉案服藥3 劑后熱退