外科大題整理

1、外科大題總結(jié)一、骨折分類1）、根據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜的完整性分為閉合性（不與外界 相通）和開放性（與外界相通）2）根據(jù)骨折程度和形態(tài)分為：不完全性骨折，包括青枝骨折、裂縫 骨折。完全性骨折，包括橫行骨折、斜形骨折、螺旋性骨折、粉碎 性骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折、骨骺損傷。3）根據(jù)骨折端的穩(wěn)定性分為：穩(wěn)定性（生理外力下骨折端不易移 位），包括青枝骨折、裂縫骨折、橫行骨折、嵌插骨折、壓縮性骨 折。不穩(wěn)定性（生理外力下骨折端易移位），包括螺旋性骨折、斜形 骨折、粉碎性骨折。二、骨折的臨床表現(xiàn)1）全身表現(xiàn)：發(fā)熱、休克2）局部表現(xiàn):（1）一般表現(xiàn)：局部疼痛腫脹和功能障礙，如發(fā)生 血管破裂可形成血腫及

2、軟組織損傷所致水腫。（2）特有體征： 畸形；異?；顒?dòng)；骨擦音或骨擦感。三、骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome） 由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨室筋膜內(nèi)的神經(jīng)肌肉因急 性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。5P征：疼12痛、蒼白、麻木、麻痹、無脈診斷：1）患肢感覺異常。2）被動(dòng)牽拉受累肌肉出現(xiàn)疼痛。3）肌肉 主動(dòng)屈曲出現(xiàn)疼痛。4）筋膜室即肌腹處有壓痛。四、切開復(fù)位的指征1）骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入。2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能影 響到關(guān)節(jié)活動(dòng)。3）手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。4）骨折并 發(fā)主要血管神經(jīng)損傷，修復(fù)血管神經(jīng)同時(shí)宜行骨折切開復(fù)位。5）

3、多 處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，應(yīng)切開復(fù)位。6）不穩(wěn)定 性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷者。五、肱骨髁上骨折（1）伸直型：肘關(guān)節(jié)多位于半屈或伸直位，通常是近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位。局部明顯壓痛，有骨擦音和假關(guān)節(jié)活動(dòng)。肘后三角關(guān)系正常。（2）屈曲型：肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地。近折端向后下移 位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折。 局部腫脹疼痛，肘后突起，皮下瘀斑。肘上方壓痛，后方可捫及骨 折端。六、橈骨遠(yuǎn)端骨折（1）伸直型Colles骨折：腕關(guān)節(jié)背伸位，手掌著地。近折端向掌側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向橈、背側(cè)移位。局部有疼痛腫脹。典型畸形側(cè)面“銀叉樣”，正面“槍刺樣”（2）

4、屈曲型（Smith骨折）：腕關(guān)節(jié)屈曲，手背著地。近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位。腕下垂。局部明顯壓痛，活動(dòng)受限。（3）橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton骨折）：腕背伸、 前臂旋前，手掌著地。腕骨關(guān)節(jié)背側(cè)骨折，腕關(guān)節(jié)向背側(cè)移位。七、髓關(guān)節(jié)后脫位（1）明顯外傷史，通常暴力很大。（2）有明顯疼痛，髓關(guān)節(jié)不能主 動(dòng)活動(dòng)。（3）患肢縮短，髓關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。（4）可 在臀部摸到脫出的股骨頭，大轉(zhuǎn)子上移明顯。（5）可合并坐骨神經(jīng) 損傷，多表現(xiàn)為以腓總神經(jīng)損傷為主的體征，出現(xiàn)足下垂，趾背伸 無力和足背外側(cè)感覺障礙。八、股骨頸骨折分類1）、按骨折線部位分類：（1）股骨頭下骨折（血

5、供少，最容易缺血 壞死）。（2）經(jīng)股骨頸骨折（易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合）。（3）股骨頸基底骨折（血供豐富，骨折易愈合）2）、按骨折線方向分類：（1）內(nèi)收骨折（遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂脊連 線的夾角Pauwells角大于50。，不穩(wěn)定性）（2）外展骨折（Pauwells角小于30。，穩(wěn)定骨折） 3）、按移位程度分類Gorden分型：1型-不完全骨折。II型-完全 骨折不移位。III型-完全骨折部分移位。IV型完全移位骨折。九、脊髓損傷臨床表現(xiàn)脊髓震蕩：脊髓受強(qiáng)烈震蕩后發(fā)生超限抑制，功能處于生理停滯 狀態(tài)。神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，無形態(tài)學(xué)改變。不完全脊髓損傷：前脊髓綜合征：頸脊髓前方受壓，脊髓前中央動(dòng)脈閉

6、塞，出現(xiàn)四肢癱受損平面瘓，但下肢和會(huì)陰仍保持位置覺和身感覺。后脊髓綜合征：受損平面一下運(yùn)動(dòng)功能和痛溫覺、觸覺仍 存在，深感覺全部或部分消失。脊髓中央管周圍綜合征：頸椎管因頸椎過伸而容積急劇減 小，中央管周圍傳導(dǎo)束受損，受損平面一下四肢癱。脊髓半切綜合征：受損平面一下同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及深感覺消 失，對側(cè)肢體痛溫覺消失。完全性脊髓損傷：脊髓實(shí)質(zhì)完全性橫貫性損傷。胸段損傷為截 癱；上頸椎損傷為四肢痙攣性癱瘓；下頸椎損傷時(shí)上肢弛緩性癱 瘓，下肢痙攣性癱瘓。脊髓圓錐損傷馬尾神經(jīng)損傷卜、股骨頭血供股骨頭圓韌帶內(nèi)小凹動(dòng)脈，提供股骨頭凹部血運(yùn)。（2）股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈，

7、在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折 處分為髂外側(cè)動(dòng)脈、干骺端上測動(dòng)脈和干骺端下側(cè)動(dòng)脈進(jìn)入股骨 頭供應(yīng)股骨頭2/34/5的血運(yùn)。（4）旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈，供應(yīng)股骨頭小部分血運(yùn)十一、脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)癥（1）經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，病情仍在進(jìn)展（2）病灶內(nèi)有較大死骨及寒性膿腫存在（3）竇道經(jīng)久不愈（4）骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，脊柱不穩(wěn)定（5）出現(xiàn)脊髓和馬尾神經(jīng)受壓迫癥狀和截癱（6）嚴(yán)重后凸畸形治療原則：1）術(shù)前4-6周規(guī)范抗結(jié)核化療，控制混合感染。2）術(shù) 中徹底清除病灶，解除神經(jīng)及脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。3）術(shù)后 繼續(xù)完成規(guī)范化療全療程。十二、骨折并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥：1、休克2、脂肪栓塞綜合征3、重要臟器

8、損傷，如肝脾破裂、肺損傷等4、重要周圍組織損傷:（1）重要血管損傷股骨髁上骨 折可致腘動(dòng)脈損傷，脛骨上端骨折可致脛前或脛后動(dòng)脈損 傷，伸直型肱骨髁上骨折可致肱動(dòng)脈損傷（2）重要神經(jīng)損 傷肱骨中下1/3交界骨折易損傷橈神經(jīng)。（3）脊髓損 傷5、骨筋膜室綜合征（二）晚期并發(fā)癥:（1）墜積性肺炎（2）壓瘡（3）下肢深靜脈 血栓（4）感染（5）損傷性骨化（6）創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（7）關(guān)節(jié)僵硬（8）急性骨萎縮（9）缺血性骨壞死（10） 缺血性肌痙攣十三、脊柱骨折分類頸椎骨折:（1）屈曲型損傷：1、壓縮性骨折2、骨折-脫位（2）垂直壓縮性骨折：1、Jefferson骨折2、爆裂性骨折 過伸損傷：無骨折-脫位的

9、過伸損傷、樞椎椎弓骨折（4）齒狀突骨折胸椎骨折：依據(jù)骨折穩(wěn)定性分為:（1）穩(wěn)定性骨折（2）不穩(wěn)定性骨折依據(jù)骨折形態(tài)分類:（1）壓縮骨折（2）爆裂骨折（3）Chance骨 折（4）骨折-脫位十四、腰椎間盤突出臨床表現(xiàn)癥狀：（1）腰痛，因刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維（2）坐骨神經(jīng)痛：多為逐漸發(fā)生，放射性，由臀部、大腿后外側(cè)、 小腿外側(cè)至足跟部或足背。（3）馬尾綜合征：出現(xiàn)大小便失禁、鞍區(qū)感覺異常。體征：（1）腰椎側(cè)突：如髓核突出在神經(jīng)根肩側(cè)，向健側(cè)彎曲；在腋 側(cè)，向患側(cè)彎曲。（2）腰部活動(dòng)受限：前屈受限最明顯。（3）壓痛及骶棘肌痙攣：大部分病人在病變間隙的棘突有壓痛，約1/3有腰部骶棘

10、肌痙攣。（4）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：1、感覺異常（腰5受累，小腿外側(cè)和足背痛、觸覺減退；骶1受累，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減 退）2、肌力下降（腰5受累，足跑趾背伸肌力下降；骶1受累，足跖屈肌力減弱）3、反射異常（骶1受累，踝 反射減弱或消失）一、剖腹指征（1）全身情況有惡化，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降者。（2）腹痛或腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。（3）腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆。（4）膈下游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或出現(xiàn)移動(dòng)性濁音（5）積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者（6）消化道出血。（7）腹腔穿刺抽出氣體、

11、不凝血、胃內(nèi)容物、膽汁等（8）直腸指診有明顯觸痛。二、留置腹腔引流管的指征（1）壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除。（2）為預(yù)防胃腸穿孔修復(fù)術(shù)后發(fā)生滲漏。（3）手術(shù)部位有較多滲液和滲血（4）已形成局限性膿腫（一般引流量小于10ml/日，非膿性，無發(fā)熱腹脹等即可拔管）三、胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥:（1）嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周仍不愈合或愈合后6-12月內(nèi)再復(fù)發(fā)者。（2）潰瘍合并大出血、穿孔、瘢痕性幽門狹 窄。（3）胃和十二指腸復(fù)合型潰瘍。（4） 2.5cm以上的巨大潰瘍疑 有惡變者。十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥:（1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔、瘢 痕性油門梗阻。（2）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。急性胃

12、十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)：癥狀一一突發(fā)上腹部疼痛，呈“刀割樣”，迅速波及全腹。病人面色 蒼白，出冷汗。伴有惡心嘔吐。嚴(yán)重可伴有血壓下降。體征:（1）強(qiáng)迫屈曲體位，腹式呼吸減弱或消失（2）腹肌緊張呈 板狀腹，全腹壓痛，反跳痛明顯（3）叩診肝濁音界縮小或消失， 可聞及移動(dòng)性濁音（4）腸鳴音減弱或消失。四、畢|式和畢|式的區(qū)別畢I式：胃大部切除，胃十二指腸吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：胃腸道接近生理解剖狀態(tài)，減少膽汁胰液反流進(jìn)入殘胃，術(shù) 后并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)：殘胃與十二指腸吻合有一定張力，手術(shù)較困難，易致胃切除 不足而增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。畢II式：切除遠(yuǎn)端胃后縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)：胃切除較多，吻

13、合張力小，復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)：改變了正常解剖關(guān)系，膽汁胰液經(jīng)吻合口，術(shù)后并發(fā)癥多。五、絞榨性腸梗阻的診斷要點(diǎn)（1）腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加 重之間仍有持續(xù)性疼痛。有時(shí)出現(xiàn)腰背疼痛。（2）病情發(fā)作迅速，早期出現(xiàn)休克且治療后改善不明顯。（3）有腹膜炎表現(xiàn)，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。（4）腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。（5）嘔吐早而頻繁。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為 血性。腹腔穿刺抽出血性液體。（6）腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸祥。（7）積極非手術(shù)治療后無明顯改善。六、直腸指診注意的步驟（1）手套涂以潤滑液，先進(jìn)性肛周指診，肛管有無腫塊、壓痛、皮

14、 膚有無疣狀物，有無內(nèi)外痔。測試肛管括約肌的松緊度，正常僅能伸入一指并感肛門環(huán)縮。（3）檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄，觸及腫塊要確定大小、形狀、位置、硬度以及是否推動(dòng)。（4）直腸前壁距肛緣4-5cm男性可捫及前列腺，女性可捫及子宮 頸，不要誤診為病理性腫塊。（5）必要時(shí)做雙合診檢查。（6）抽出手指后觀察血跡和黏液。七、食管胃底靜脈破裂出血的治療非手術(shù)治療：（1）建立有效的靜脈通道，擴(kuò)充血容量。（2）藥物止 血，首選血管收縮劑或與血管擴(kuò)張藥硝酸酯類合用。（3）內(nèi)鏡治 療，包括硬化劑注射和經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)。（4）三腔管壓 迫止血。（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。手術(shù)治療：首

15、選賁門周圍血管斷離術(shù) 對病人打擊小，能達(dá)到即 刻止血，又維持入肝血流，對肝功能影響小，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生 率低，術(shù)后生存率高，操作簡單。1）門體分流術(shù)一（1）非選擇性門體分流術(shù)：將入肝的門靜脈血 完全轉(zhuǎn)入體循環(huán)。（2）選擇性門體分流術(shù)。2）斷流手術(shù)一脾切除同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流。八、膽總管切開探查指征術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽管結(jié)石。（2）反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎。（3）有急性胰腺炎病史。（4）術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石、 梗阻、擴(kuò)張。（5）膽總管直徑1cm以上。（6）膽管穿刺抽出膿性、 血性膽汁或泥沙樣顆粒。九、腹主動(dòng)脈手術(shù)適應(yīng)癥（1）瘤體直徑=5cm或瘤體直徑5cm但不對稱，易破裂。（

16、2）伴有疼痛，特別突發(fā)持續(xù)性劇烈疼痛。（3）壓迫胃腸道、泌尿系引起梗阻或其他癥狀。（4）引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者。（5）并發(fā)感染者。（6）瘤體破裂，或與下腔靜脈，腸管形成內(nèi)痿者應(yīng)行急診手術(shù)。十、直腸癌手術(shù)原則及方法手術(shù)原則:（1）充分切除原發(fā)病灶。（2）合理清掃淋巴結(jié)。（3）直 腸系膜全切除術(shù)一直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面，保持盆筋膜 臟層完整無損，直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5cm。（4）保留 盆腔植物神經(jīng)術(shù)，減少術(shù)后排尿及性功能的障礙。手術(shù)方法:（1）內(nèi)鏡治療：適用于較?。?mm）,局限在粘膜內(nèi)， 分化程度高的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌。（2）局部切除：適用于早期 瘤體小，T1分化程度高的直腸癌。

17、（3）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) （Miles手術(shù)）：適用于腹膜折返線以下的直腸癌。（4）經(jīng)腹直腸癌 切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于齒狀線5cm以上的直腸癌。（5）經(jīng)腹 直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于 全身一般情況差，不耐受Miles和Dixon的患者。十一、急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)適應(yīng)癥:（1）發(fā)病48-72小時(shí)內(nèi)者。（2）經(jīng)非手術(shù)治療無效或 病情惡化者。（3）有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎并發(fā)急性化膿性膽管 炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)者。術(shù)式:（1）膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（2）部分膽囊切 除術(shù):。（3）膽囊造口術(shù)：對高危病人或局部粘連解剖不清者可用。（4

18、）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。十二、原發(fā)性肝癌診斷臨床表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛：多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。右半肝 頂部腫瘤可累及橫膈，疼痛可牽扯至右肩背部。腫瘤壞死破裂可累 及腹腔出現(xiàn)腹膜刺激征。（2）全身及消化道癥狀：乏力消瘦、食 欲減退、腹脹等。部分伴有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。晚期有貧血、 黃疸、腹水及惡病質(zhì)、。（3）肝大：進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不 規(guī)則，表面凹凸不平呈大小不等的結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查:（1）血清AFP=400ug/L，持續(xù)性增高，排除妊娠， 活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等即可考慮。（2）部分病人癌胚 抗原或CA199升高，但特異性不高。影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI，必

19、要時(shí)可做選擇性肝動(dòng)脈造影。一、閉合性腎損傷保守治療的原則（1）絕對臥床休息2-4周，病情確定，血尿消失后才可以允許病人 離床活動(dòng)?；謴?fù)后2-3月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)。（2）密切觀察：定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰腹部腫塊 范圍有無增大，觀察尿液顏色深淺變化，定期測血紅蛋白和血細(xì)胞 比容。（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸血。（4）應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。5）使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物二、前列腺增生引起排尿困難的鑒別診斷（1）前列腺癌：前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，血清PSA異常，可行前 列腺穿刺活檢診斷。（2）膀胱頸攣縮：多有慢性炎癥所致，發(fā)病年齡躲在40-50歲， 前列腺不增

20、大，膀胱鏡可確診。（3）尿道狹窄：多有尿道損傷及感染病史，行尿道膀胱造影與尿道 鏡檢查可確診。（4）神經(jīng)源性膀胱功能障礙：病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷病 史，尿流動(dòng)力學(xué)檢查可確診。三、雙側(cè)尿路同時(shí)存在結(jié)石的手術(shù)治療原則（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，應(yīng)盡可能同時(shí)解除梗阻。（2）一側(cè)腎結(jié)石，一側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。（3）雙側(cè)腎結(jié)石，在盡可能保留腎的前提下，先處理容易取出且安 全的一側(cè)，若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良宜先行經(jīng)皮腎 造痿，情況改善后再處理結(jié)石。（4）孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿 時(shí)，一旦明確，只要全身狀況允許，及時(shí)施行手術(shù)。不耐受手術(shù)時(shí) 亦應(yīng)先試行輸

21、尿管插管，通過結(jié)石后留置導(dǎo)管引流；不能通過結(jié)石 改行經(jīng)皮腎造痿。四、泌尿系感染途徑:（1）上行感染：最常見。致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，還可沿輸 尿管腔內(nèi)播散至腎。（2）血性感染：機(jī)體免疫低下或某些因素促 發(fā)，感染病灶細(xì)菌直接由血性感染。（3）淋巴感染（4）直接感 染：鄰近器官直接蔓延。女性尿道短而直，尿道外口畸形常見；會(huì)陰部常有大量細(xì)菌；只要 有感染誘因存在如性交、導(dǎo)尿等，都可導(dǎo)致上行感染。妊娠時(shí)由于 內(nèi)分泌與機(jī)械性原因使輸尿管口松弛擴(kuò)張，尿液排出滯緩，也易上 行感染。臨床表現(xiàn):（1）尿痛尿頻尿急，排空后仍有尿不盡感。（2）常見終 末血尿，有時(shí)全程血尿，甚至有血塊排出。（3）可有急迫性尿失一、甲狀

22、腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥（1）術(shù)后呼吸困難：多發(fā)生在術(shù) 后48小時(shí)內(nèi)，切口內(nèi)出血壓迫氣 管，喉頭水腫，氣管塌陷，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。（2）喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失聲，或 嚴(yán)重呼吸困難甚至窒息，需立即行氣管切開。（3）喉上神經(jīng)損傷：外支損傷引起聲帶松弛，音調(diào)降低，內(nèi)支損傷 容易誤咽或嗆咳。（4）手足抽搐：甲狀旁腺受累所致，血鈣下降引起。（5）甲狀腺危象：高熱（39），脈快（120）同時(shí)合并神經(jīng)循環(huán) 及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂，如煩躁、澹妄、大汗、嘔吐、腹瀉。若 不及時(shí)處理可迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克甚至死亡。二、乳房淋巴液循環(huán)途徑（1）大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再

23、流經(jīng)鎖骨下淋 巴結(jié)。部分商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié)，最后流入鎖骨下淋巴 結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。（2）部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。（3）兩側(cè)乳房皮下有交通管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。（4）乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。三、剖胸探查指征（1）胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血，包括持續(xù)性脈搏加快、血壓降低；胸腔閉 式引流量每小時(shí)大于200ml持續(xù)3小時(shí)；血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。（2）心臟大血管損傷。（3）嚴(yán)重肺裂傷或氣管，支氣管損傷（4）食管破裂。（5）胸膜聯(lián)合傷。（6）胸壁大塊缺損（7）胸內(nèi)存有較大異物四、閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征中、大

24、量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者需使用機(jī)械通氣或者人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣邠艹厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者.五、食管癌的臨床表現(xiàn)及X線征象(1)臨床表現(xiàn)：早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時(shí)可能有不同程度的不適感 覺，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼 痛。食物通過緩慢，癥狀時(shí)重時(shí)輕，進(jìn)展緩慢。中晚期典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾 液也不能咽下，常吐黏液痰。病人逐漸消瘦、脫水、無力，如果癌腫侵犯喉返N出現(xiàn)聲音嘶啞， 如壓迫頸交感N節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，如侵入食管、支氣 管引起食管支氣管痿，并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。(2)X線征象：(1)食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象 小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷小龕影。中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。八、乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑及臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移途徑：局部擴(kuò)展：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper 韌帶和皮膚。淋巴轉(zhuǎn)移：