壓瘡-PPT課件

1、 壓 瘡主要內(nèi)容壓瘡概念1壓瘡病理變化過程22壓瘡的分期及好發(fā)部位4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3壓瘡的傷口評(píng)估及書寫要求5壓瘡的處理7壓瘡的危害8壓瘡的預(yù)防措施6局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死壓瘡概念壓瘡概念 NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)) 因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用， 對(duì)骨凸處皮膚和或皮下組織造成的局部損 害。主要內(nèi)容壓瘡概念1壓瘡病理變化過程22壓瘡的分期及好發(fā)部位4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3壓瘡的傷口評(píng)估及書寫要求5壓瘡的處理7壓瘡的危害8壓瘡的預(yù)防措施6 壓瘡的發(fā)生

2、病理實(shí)質(zhì)：受壓皮膚軟組織缺血、缺氧、壞死。病理變化過程:首先：毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫繼而: 血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管 周圍出血，汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死最后：表皮壞死脫落。由內(nèi)及外主要內(nèi)容壓瘡概念1壓瘡病理變化過程22壓瘡的分期及好發(fā)部位4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3壓瘡的傷口評(píng)估及書寫要求5壓瘡的處理7壓瘡的危害8壓瘡的預(yù)防措施6諾 頓 評(píng) 分分值 內(nèi) 容1234年齡6030-6010-3010皮膚情 況 有傷口，過敏性皮膚潮濕鱗屑、干燥一般身體狀 況 極差不好一般好精神狀 況 昏迷譫妄淡漠清楚行走能 力 臥床坐輪椅別人幫助下可行走走動(dòng)活動(dòng)能 力 不能自主活動(dòng)活動(dòng)非常受限活動(dòng)受限一般行走自如失禁

3、情 況 大小便失禁經(jīng)常尿失禁偶爾尿失禁無基礎(chǔ)病 變 動(dòng)脈閉塞多發(fā)硬化、肥胖 抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病無依從性差較差一般好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)NORTON量表總分、 36分，最低分9分、 得分越低發(fā)生壓瘡 的危險(xiǎn)越高。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值在13 分一下需進(jìn)行壓瘡 風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)。首診護(hù)士如果分值 符合上報(bào)要求的要 填寫風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)表或壓瘡上報(bào)表。分值 評(píng)估頻次1次/周2次/周1次/日1次/班19-23周三14-18周三、六9-13每日小于9分每班諾頓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫要求1、眉欄的完整性。2、入院當(dāng)天完成首次評(píng)估。3、每日根據(jù)患者病情評(píng)定評(píng)分。4、根據(jù)入院評(píng)分填寫是否上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及 時(shí)間。5、續(xù)頁(yè)時(shí)要求如同第一頁(yè)。主要內(nèi)容壓

4、瘡概念1壓瘡病理變化過程22壓瘡的分期及好發(fā)部位4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3壓瘡的傷口評(píng)估及書寫要求5壓瘡的處理7壓瘡的危害8壓瘡的預(yù)防措施6淤血紅潤(rùn)期為壓瘡的初期。身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。炎性浸潤(rùn)期 如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血，皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，及易破潰?；颊哂刑弁锤?。 淺度潰瘍期 全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐

5、漸擴(kuò)大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，但未達(dá)筋膜及肌肉層，疼痛感加重。 深度潰瘍期 為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及及深部擴(kuò)展可深達(dá)骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染危及生命。 不明確分期全層組織缺失可見底部有腐肉覆蓋（黃 色、黃褐色、灰色、綠色 或褐色）或者傷口床有焦 痂附著（碳色、褐色或黑 色）只有去除足夠多的腐肉或 焦痂，暴露出傷口床的底 部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的 真正深度，明確分期可以深部組織損傷深度未知是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮膚或充

6、血性水泡。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。在深膚色的患者身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷。進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水泡。隨進(jìn)一步演變，即使使用最佳的治療方法，其它組織層也會(huì)迅速裸露壓瘡好發(fā)部位脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處 -和體位有關(guān)仰臥位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部、足 跟處，尤其好發(fā)于骶尾部俯臥位面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出處、髂前上棘、膝部、足趾。側(cè)臥位耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。坐位坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等仰臥位俯臥位側(cè)臥位坐位主要內(nèi)容壓瘡概念1壓瘡病理變化過程22壓瘡的分期及好

7、發(fā)部位4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3壓瘡的傷口評(píng)估及書寫要求5壓瘡的處理7壓瘡的危害8壓瘡的預(yù)防措施6壓瘡的傷口評(píng)估壓瘡的大小分期形狀部位滲出液的量感染？疼痛？護(hù)理記錄單書寫要求1、第一次發(fā)現(xiàn)時(shí)：寫明是在做何種操作時(shí)發(fā)現(xiàn)的，注明：部位、 面積、壓瘡分期、給予何種護(hù)理措施；例：給予翻身、叩背（或溫水擦拭）時(shí)，觀察患者部位（骶尾部） 約. cm2皮膚發(fā)紅，給予更換體位。注：（一期壓瘡患者30分鐘后觀察皮膚壓紅是否緩解）2、1）護(hù)理記錄單中每班記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，在病情觀察一欄 給予什么樣的預(yù)防措施； 2）特護(hù)記錄單在翻身、 叩背一欄標(biāo)明：使用翻身墊、頭圈 等各種護(hù)理用具； 在壓瘡評(píng)分一欄注明：褥瘡墊的使用。根據(jù)

8、醫(yī)囑翻身頻次處寫明臥位（左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位）護(hù)理記錄單書寫要求3、如有壓瘡的患者需每班記錄皮膚情況，并觀 察是否有轉(zhuǎn)歸和加深，如3天無變化或加深， 應(yīng)給與更換護(hù)理措施或及時(shí)通 知醫(yī)生給予 對(duì)癥處理。主要內(nèi)容壓瘡概念1壓瘡病理變化過程22壓瘡的分期及好發(fā)部位4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3壓瘡的傷口評(píng)估及書寫要求5壓瘡的處理7壓瘡的危害8壓瘡的預(yù)防措施6壓瘡預(yù)防措施預(yù)防措施BECDA避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)健康教育改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)主要內(nèi)容壓瘡概念1壓瘡病理變化過程22壓瘡的分期及好發(fā)部位4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3壓瘡的傷口評(píng)估及書寫要求5壓瘡的處理7壓瘡的危害8壓瘡的預(yù)防措施6濕性愈合理論

9、基本原理無痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能。濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷

10、料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普 貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓 SSD等傷口愈合五個(gè)階段如何正確地選擇合適的敷料 ? 綠期（高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚，紅斑期褥瘡，慢性傷口皮膚營(yíng)養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料改善皮膚微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力 黑期（干性壞死期） 機(jī)械清創(chuàng) 水凝膠加速壞死組織的分解與吸收 黃期（炎癥反應(yīng)期）藻酸鹽類敷料脂質(zhì)水膠敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸

11、收滲液紅期（肉芽生長(zhǎng)期）水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料 促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快期壓瘡的處理透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.勤翻身2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.碘伏4.保護(hù)性敷料的使用期壓瘡的處理1.未破的小水皰（直徑小 于5mm）：保護(hù)泡皮，防 止破裂。自行吸收。2.大水皰（直徑大于 5mm）： 無菌注射器抽吸，使用 敷料加壓包扎。3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍-期壓瘡的處理存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡

12、沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期壓瘡的處理有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)1.沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)?？梢?/p>

13、的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表 皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū) 引流管壓迫周圍組織：傷口引流、胃、尿管等ICU特別關(guān)注1氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部 2電極片、膠布固定敷料水皰3肥胖患者皮

14、膚皺褶處4血壓袖帶、導(dǎo)聯(lián)線導(dǎo)致的皮膚損傷5特殊病人壓瘡處理引流管病人的護(hù)理置管前充分評(píng)估；提高一次置管成功率；加強(qiáng)管路的日常護(hù)理與觀察；管路局部皮膚及黏膜的保護(hù)使用保護(hù) 性敷料如透明敷料、薄型水膠體類敷料。特殊病人壓瘡處理機(jī)械性通氣的病人每班認(rèn)真做好床邊交接班局部可用自制的海棉薄片以紗布作趁墊指導(dǎo)患者配合與機(jī)器同步定時(shí)擦汗和更換海綿墊上的小紗布加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,局部可應(yīng)用保護(hù)性敷料如透明敷料、薄型水膠體類 敷料對(duì)于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，應(yīng)充分控制好面罩的 充氣度固定的松緊度要適宜特殊病人壓瘡處理手術(shù)的病人對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行術(shù)前訪視；合理放置手術(shù)體位；合理放置襯墊物和支撐物；改進(jìn)護(hù)理器具；保護(hù)受壓部位的皮膚；創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境