壓瘡-PPT課件 (2)

1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展主講人：李振瑞這是怎么了？ 王老太，76歲，因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%25%。一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，更是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點(diǎn)在我國(guó)占統(tǒng)治地位，林菊英在醫(yī)院管理學(xué)中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說(shuō)明：除特殊病人不許翻身外一律不許發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不許擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡護(hù)

2、理的認(rèn)識(shí)國(guó)外護(hù)理認(rèn)為1 壓瘡大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆的損失，2448小時(shí)內(nèi)可以發(fā)生壓瘡。2 嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織耗損，失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難。3 神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺(jué)的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)4 神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。5 癲癇大發(fā)作及顱骨開(kāi)窗病人，難以調(diào)節(jié)體位。6 成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時(shí)可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管病人在搬動(dòng)時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣。7 血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時(shí)可能影響血壓的波動(dòng)，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等。目前臨

3、床主要存在問(wèn)題護(hù)士教育不夠重視對(duì)壓瘡評(píng)估不夠準(zhǔn)確在壓瘡治療和預(yù)防方面還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄尾∪思凹覍僦R(shí)的缺乏發(fā)生壓瘡的后果1 增加患者的痛苦。2 增加患者的住院費(fèi)用。3 延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4 增加護(hù)理難度。5 嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后的外用治療更為重要名稱的演變1950年“褥瘡”（bedsores）“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressure ulcer9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死* 2007NPUAP壓瘡的新定義National Pressure ul

4、cer Advisory Panel是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受 壓，血液循環(huán)障礙，持 續(xù)缺血、缺氧、或養(yǎng)不 良而致軟組織潰爛和壞 死。2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。* 壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007

5、壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分NPUAP1998壓瘡分期壓瘡的期期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。壓瘡的期期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。 期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ） 淤血紅潤(rùn)期期（Stage ）炎性浸潤(rùn)期期（Stage ）淺度潰瘍期期（Stage ）深

6、度潰瘍期不明確分期 Unstageable可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露?？梢傻纳畈拷M織損傷患者照片階段(Stage )在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。

7、深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。期壓瘡剖面圖和模型階段(Stage) 真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷期壓瘡組織剖面圖和患者照片階段(Stage) 全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮

8、下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露期壓瘡的組織剖面圖和患者照片階段(Stage)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能

9、造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱期壓瘡的組織剖面圖和患者照片不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不明確分期的患者照片根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過(guò)程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因

10、素評(píng)估量表壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6. 感染？7.疼痛？ 記 錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄 Bergstrom et al 1994; JBI 1997* 壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等 壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的危險(xiǎn)因素1.壓力Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)

11、度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。壓瘡的危險(xiǎn)因素2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,

12、而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。 壓瘡的危險(xiǎn)因素3.摩擦力可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量為10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均可產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡的危險(xiǎn)因素4.潮濕據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡

13、認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。Hibbs：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS） RAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。 * 好發(fā)部位仰臥位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝部髖部 肋部肩峰耳部俯臥位足趾膝部 生殖器（男性） 乳房（女性）肩峰面頰和耳 廓壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用Braden Scale評(píng)分表Norton Scale評(píng)分表Waterlow Scale評(píng)分表什么是Braden Scale？Braden Scale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分

14、3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。應(yīng)用raden計(jì)分表預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2003年第19卷第11期總第231期蔣琪霞raden計(jì)分結(jié)果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,有所側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低發(fā)生率。對(duì)低危者和無(wú)危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教

15、育,教會(huì)病人及其家屬自理/自護(hù)技巧,特別是在臥床期間要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理,同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)。美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)傳統(tǒng)的傷口處理方式缺 點(diǎn)？濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保

16、留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能* 濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。現(xiàn)代敷料的種類(了解)透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡

17、沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛(ài)康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料各種敷料的功能（了解）透明膜敷料 透氣防水，能防止傷口變干，有自粘性，可直接觀察傷口。水凝膠 內(nèi)含高濃度的水分，提供傷口濕潤(rùn)的環(huán)境，有助于軟化腐肉組織和焦痂，具有保濕和自溶性清創(chuàng)的功能。水膠體類 吸收少量來(lái)自傷口的滲液，有助于肉芽組織形成，不會(huì)粘附著新生組織，移除時(shí)無(wú)痛。藻酸鹽敷料 填充傷口，凝膠形成有助于自溶性清創(chuàng)，吸收傷口滲出液，將細(xì)菌與毒物包裹在凝膠結(jié)構(gòu)中，具有止血作用。泡沫敷料 具有高度吸水性，減少傷口浸漬，氣體和水蒸氣可自由通過(guò)，保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)

18、，泡沫墊能夠緩沖外界壓力。高滲鹽敷料 吸收滲液、細(xì)菌和壞死組織，降低水腫，順應(yīng)傷口輪廓整塊取出。含銀敷料 利用銀離子廣譜抗菌且不損傷肉芽組織進(jìn)行傷口抗菌治療。可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意.明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸 收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）自行吸收，也可用注射器抽出水泡內(nèi)液體覆蓋水膠體

19、敷料（透明貼）2.大水皰（直接大于5mm）用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)后，充分引流，覆蓋水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍 -期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)。何時(shí)更換治療方案？（了解）創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方