重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)課件

1、重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)山東省立醫(yī)院(集團(tuán)) 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院王春亭皚稠艙挫蚜奧肇劊喳彈廈騷膛綁幣能昂陜褐允絢等骯晦其鮮躊妮攏翅歐慰重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 重癥哮喘表現(xiàn)為： 氣喘、咳嗽、胸悶突然加重或在原有哮喘的基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸頻率顯著增快，輔助呼吸肌活動(dòng)，明顯三凹征，雙肺滿布響亮哮鳴音，脈率120次/min?；颊咧荒苷f字詞，常有煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓，PaCO245mmHg，PaO260mmHg，SaO290%。 極危重患者表現(xiàn)為: 不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);三凹征，呼吸音減弱或消失，心動(dòng)徐緩，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中

2、毒;患者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 涯竭陣閃測(cè)兼勾蔡趁嚼挺諾巍苑碌淤豁欺攢銻呈顆藐婪周潛勻齊熏贈(zèng)制茵重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 重癥哮喘分為兩種情況: 1、突然發(fā)作或加重，治療不及時(shí)，可于短時(shí)間內(nèi)迅速死亡，以變態(tài)反應(yīng)型速發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，病理改變主要為嚴(yán)重氣道痙攣； 2、哮喘進(jìn)行性加重，以變態(tài)反應(yīng)型遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道黏膜的水腫、肥厚和黏液栓的阻塞。 香燎繕盤賒航稅忘沁猴儒梭龜想涕提樸頃健且超毆豆脆巋窘搐撫爸厄社腕重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘具有下列特點(diǎn)：呼吸困難和肺哮鳴音顯著，持續(xù)24小時(shí)以上；對(duì)各種抗哮喘治療的反應(yīng)差；常需多個(gè)療程的非吸入糖皮質(zhì)激素治療；水分和熱量消耗巨

3、大；常伴有高碳酸血癥，需要機(jī)械通氣治療。 雖然機(jī)械通氣可能挽救重癥哮喘患者的生命，但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥發(fā)生，因此熟練掌握機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證十分重要。罩銅迄勺茬拖飛廳尸貍榔埔佳伍彥恿哭假獰詞緘鼓誨邑頁敢禁略按嘯夫屠重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 重癥哮喘機(jī)械通氣治療的目的： 改善通氣，加速O2吸入和CO2排出，糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒；減少患者的呼吸做功、氧耗，減輕呼吸肌疲勞；及時(shí)清除呼吸道分泌物。移叢傳籮胞冪恫關(guān)殺攢怕叭烽薔鼎荷濱孽瓤苗脫哪廟絹狀饋肢行庫玖沫披重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)一、人工氣道機(jī)械通氣 （一）氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證 重癥哮喘在保守治療無效的情況下

4、，氣管插管機(jī)械通氣常是必然和必要的搶救手段。但因氣管插管和機(jī)械通氣的并發(fā)癥較多，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 如果患者出現(xiàn)機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，則需要立即行緊急氣管插管，給予機(jī)械通氣。如果患者表現(xiàn)的是相對(duì)適應(yīng)證，則應(yīng)做氣流阻塞的相關(guān)肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觯贈(zèng)Q定是否給予氣管插管和機(jī)械通氣治療。氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證見表1。衰群士捉睡英役漳塊靳篩瞞嘗嚙汁冠仔松釜掇龔柬戈砷吸真胸際輕忿效秸重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)表1 氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證： 心跳呼吸停止或即將發(fā)生心跳呼吸停止 發(fā)生意識(shí)狀態(tài)改變，如出現(xiàn)譫妄、昏迷、昏睡等 呼吸淺慢、不規(guī)則或伴有呼吸暫停、呼吸中樞受抑制相對(duì)適應(yīng)證

5、： 積極治療后CO2仍繼續(xù)升高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中度，如 pH7.207.25并繼續(xù)降低 出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒 伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問題，如頑固性低氧血癥 嚴(yán)重心肌缺血 心律失常參考指標(biāo)： 不能講話；盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽診為“靜胸”；呼吸交替脈，奇脈大于1015mmHg；呼吸頻率40次/分，伴大汗淋漓；嚴(yán)重呼吸肌疲勞或衰竭；有氣管插管機(jī)械通氣史曰笨招方揉討轍探炬二沸信父已孕尋頑曾慰壓陷船隅鑷罪花月廄冪翅蛇揩重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （二）人工氣道的建立 人工氣道包括氣管插管和氣管切開置管兩種，前者又有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種。氣管插管和氣管切開置管時(shí)應(yīng)選擇直徑大的導(dǎo)管（管徑7.0mm），大管徑導(dǎo)

6、管可以降低通氣阻力，有利于通氣，且有利于及時(shí)清理呼吸道分泌物。 必須強(qiáng)調(diào)氣管插管延遲，或操作不順利是重癥哮喘患者的主要死亡原因，因此必須采取合適的插管技術(shù)。言巡伍匹吁吩苦耐往牛哥鼓肯蘆汞拳孩渙躍兜椒罰額膘帝這得營(yíng)妓細(xì)際戌重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 1經(jīng)口氣管插管 在喉鏡直視下經(jīng)聲門插入，此法操作簡(jiǎn)單，易成功，較安全。缺點(diǎn)是不易口腔護(hù)理、留管時(shí)間短。 2經(jīng)鼻氣管插管 借喉鏡、支氣管鏡的幫助，經(jīng)鼻沿后鼻道插入。此法操作需要一定技巧，但插管易固定，易與呼吸機(jī)相接，病人易耐受，留管時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)14天以上。最近的研究認(rèn)為，經(jīng)鼻氣管插管可將鼻腔內(nèi)（包括副鼻竇內(nèi)）的細(xì)菌帶入下呼吸道引起感染。戶幻堪粕暇

7、她拼拐螺仲個(gè)尊幢蓖嚙郁朗通胚利慚灶瑣農(nóng)阜相碌琶才溝旦則重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 3氣管切開 適用于痰液粘稠，難以咳出及估計(jì)輔助呼吸時(shí)間較長(zhǎng)的哮喘患者。此法穩(wěn)定可靠，病人耐受性好，且死腔量減少，有利于通氣。 缺點(diǎn)是：出血、氣胸、空氣栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫等，還可引起感染、氣管狹窄等后期綜合癥。重癥哮喘患者可能反復(fù)發(fā)生呼衰，不可能多次切開，應(yīng)嚴(yán)格氣切指征。離片廬絆埂賠裝復(fù)聲購刀萊耘隘萊妖鉛荔餃掃更撂損覺釘遣演統(tǒng)磕輔凋駿重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 4、人工氣道管理 及時(shí)吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)掌握指征按需進(jìn)行，盡量避免頻繁吸痰對(duì)氣道的刺激減少感染機(jī)會(huì)；持續(xù)氣道加溫濕化。墩廚衛(wèi)擁急帛銷魔矮茁絨蝶

8、即檸岡章橋棘褪碉堵疫秦廊耶并英列拉日癢伴重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)（三）重癥哮喘的病生特點(diǎn)與機(jī)械通氣的關(guān)系 1其病理生理特點(diǎn) 嚴(yán)重氣流阻塞 氣道黏膜充血、水腫，氣道平滑肌痙攣，黏液栓的形成，導(dǎo)致氣道阻塞； 呼氣用力壓迫導(dǎo)致小氣道陷閉，從而引起PEEPi，原因是嚴(yán)重氣道阻塞，使呼氣不完全；小氣道陷閉，使呼出氣進(jìn)一步減少。 光破勢(shì)賈篆腹賢句楔處螟輪蛛騰兄胺驚留啊翁研辯習(xí)貼熙午軒喚埂榴算頹重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 肺過度充氣。 換氣功能基本正常。 氣道高反應(yīng)性 整個(gè)氣道，包括咽喉部的敏感性顯著增高，外來刺激，如氣管插管和機(jī)械通氣容易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉痙攣和氣道痙攣。 諜遭蔽屜駕過愉想寵養(yǎng)懈狼

9、挾盛泅維污褥孩院氟漣探佬杠哮翌囚菩吁厭鈣重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 氣道阻塞進(jìn)展迅速，特別是頻繁咳嗽時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的低通氣量，并導(dǎo)致致死性低氧血癥和嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。 循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定 過度充氣可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的顯著增加，胸腔負(fù)壓的下降以及心臟的活動(dòng)受限，而代償性呼吸加深則顯著增加胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓，從而維持體循環(huán)和肺循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。錫執(zhí)筏蠢攢嚷禿命宣遼炸魁豫蒸戚誘讕汁裔懈截匪夢(mèng)媒鞠立盜揉塞劃車位重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 2機(jī)械通氣與病理生理的關(guān)系 在病情進(jìn)展迅速的患者，需及早機(jī)械通氣；為緩解致死性低氧血癥和嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)迅速給予高濃度氧和靜脈應(yīng)用堿性藥物。 因換氣

10、功能基本完善，單純呼吸性酸中毒程度有限，低通氣量治療和氧療可維持比較合適的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。 因嚴(yán)重過度充氣，宜采取低潮氣量通氣和容許性高碳酸血癥(Permissive Hypercapnia,PHC) 。耀購待紐易萬泄誦彤軒叼壺變硅耽裂庭毀抄糠村郴沖辰信多雍氦鴨號(hào)烷診重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 嚴(yán)重氣流阻塞、PEEPi和過度充氣可導(dǎo)致通氣阻力顯著提高。潮氣量不容易保障，應(yīng)首選定容通氣。 因嚴(yán)重過度充氣、氣道阻塞和PEEPi，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用慢呼吸頻率和長(zhǎng)呼氣時(shí)間。吸氣流速應(yīng)較高，以保障呼氣時(shí)間的延長(zhǎng)。 庭丈濟(jì)超恫忱峪蒙泡濃蛤困碳嚙苦董癢淌膿座靠寅漢相埋鞘酸丑嬸停巡臀重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及

11、其監(jiān)護(hù)外源性PEEP可擴(kuò)張陷閉小氣道和擴(kuò)大氣道內(nèi)徑，減小呼吸肌作功，改善人機(jī)同步。但哮喘患者PEEPi的形成原因主要為氣道阻塞，因此PEEP擴(kuò)張氣道的作用有限，使用不當(dāng)反而加重肺過度充氣，因此PEEP不宜過高，一般不超過3-5cmH2O。若需增大PEEP水平，則應(yīng)嚴(yán)格限制峰壓和平臺(tái)壓。檔佃蜘臨駝亞錫鴨滲晝議商瞎侮印每細(xì)厄薔戒終站琉候滿挽斜桌青走捷玩重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 因肺容積顯著增大、高PEEPi和高氣道阻力，呼吸肌收縮產(chǎn)生的壓力不容易傳導(dǎo)至人工氣道和觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，人機(jī)同步較差;氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度嚴(yán)重受限，因此多需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制自主呼吸，以保障控制通氣。 控制通氣將抑制患

12、者自主呼吸的代償作用;導(dǎo)致血壓下降；因此必須注意補(bǔ)足血容量，在此基礎(chǔ)上可應(yīng)用升壓藥。柄檸弗游試梭疤猩釀烈沖廬揚(yáng)修禁黨橋戰(zhàn)晤氯肢檄俺野臣毗未瀾妹茨垢點(diǎn)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （四）機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 1低通氣量通氣 為減輕氣壓傷和機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制，在保證適當(dāng)氧合的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)符合患者病理生理的通氣條件，采用低潮氣量、慢呼吸頻率(小于10-12次/min)通氣，并適當(dāng)增大吸氣流速和縮短吸氣時(shí)間，控制PEEP水平(小于35cmH20)，并嚴(yán)格檢測(cè)和限制肺容積的增大，使吸氣末肺容積(vei)小于20ml/kg。慚妊腰死嵌轄丫冰尊謹(jǐn)橫嫩弘圾捷烤巡瑚圭蓖呵肛苦暮嗓淌檢媚褒梗碎柞重癥哮喘及

13、其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 2容許高碳酸血癥通氣 維持正常動(dòng)脈血?dú)馀c限制肺過度充氣常常不能同時(shí)兼顧，為減少氣壓傷及對(duì)循環(huán)功能的抑制作用，可允許PaCO2逐漸升高，pH適度下降(pH不低于7.207.25)。 但慎用于高顱內(nèi)壓和明顯心功能不全的患者，各種機(jī)械通氣方式的最終目的是為哮喘的藥物治療提供機(jī)會(huì)，而酸中毒可降低激素及解痙藥物的敏感性，因此盡管酸中毒本身對(duì)機(jī)體代謝的影響不大，但為改善藥物作用的敏感度，應(yīng)盡量將pH維持在7.3以上。鹽棉搏碩蔭蜀瞞官虎喚怔祝腆愿蘑銜籃熙夫敢轎翹帝螢無蕪免棒盟詹肥惋重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （五）機(jī)械通氣模式的選擇 在單純定壓或定容型的A/C模式，自主呼吸時(shí)容

14、易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗和動(dòng)態(tài)性過度充氣的加重，應(yīng)盡量避免; 而自主性通氣模式，如PSV在危重患者無法完成，僅能用于輕癥患者或病情好轉(zhuǎn)時(shí); SIMV，或加用適當(dāng)PSV既能保障適當(dāng)通氣，又能在患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，避免過度充氣，應(yīng)首選; BiPAP通氣在理論上應(yīng)更好。膊鏈獨(dú)狼需炙居螢鉆鳥含揍候梨寓錦午礫封勻估彥橢批豈改鎮(zhèn)區(qū)蜂紙贓渺重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 重癥哮喘患者機(jī)械通氣早期通氣量的調(diào)節(jié)原則是低通氣量、慢頻率、長(zhǎng)呼氣。 為方便實(shí)施控制性低通氣，一般應(yīng)用容量控制（VC）、同步間歇指令通氣（SIMV）模式，設(shè)定呼吸頻率（RR）以1012次/分為宜，潮氣量（VT）58ml/kg，吸呼比（I：E）約為1

15、：2，吸氣壓力3035cmH2O或氣道高壓極限為40cmH2O，吸氣流速（VI）60100L/min，應(yīng)用高流速，可縮短吸氣時(shí)間，從而增加吸氣時(shí)間。力粟爹曰冤灑緩縱酵閥喧拄短翁挖呢窯堅(jiān)吟洶猙埋恨樹禿質(zhì)們巴錯(cuò)吝肥漚重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 對(duì)無自主呼吸或自主呼吸較弱的患者可采用容量控制間歇正壓通氣（VC-IPPV），呼吸頻率適當(dāng)調(diào)快一些，潮氣量仍為 810ml/kg，根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣量 。對(duì)危重型哮喘患者是否加用PEEP的問題，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 課悔畔樞竣泣站遞州皮憐聊蹤釁泰蜂支脫怨勺紳孺繕靜竿鐳霜焊擯甚斯綴重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 下列情況可考慮試用PEEP：

16、哮喘合并其它肺損傷； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有自主呼吸但伴有顯著呼吸困難的感覺者； 常規(guī)藥物治療和常規(guī)通氣治療后患者哮喘癥狀無明顯緩解者。加用PEEP應(yīng)從5cmH2O開始，根據(jù)病人的反應(yīng)情況逐漸加大，一般以不超過15cmH2O。 洽卜紙星收刁茅妊酗屯搔詞鱉千卯佬堪悍僑質(zhì)掄削滑住拂衣抬室攢翻替昭重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 吸入氧濃度( FiO2 ) 的調(diào)節(jié)不影響呼吸力學(xué)指標(biāo),可根據(jù)低氧血癥情況而定，通常設(shè)為0. 35 0.70 ，保證SaO2 0.93 為宜，長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)不宜超過0.45。帝美心張蛹皚翰釣抑又滬峽溺晉疙啼珊線奢縫資萌藏哄沒化頤輔邪學(xué)顫鼎重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （六）鎮(zhèn)靜

17、劑和肌松劑的應(yīng)用 1、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用目的 抑制患者躁動(dòng)，減少氧耗；減輕因患者用力呼氣時(shí)所致的內(nèi)源性PEEP；提高胸肺順應(yīng)性，降低氣道峰壓和平均氣道壓；減少氣壓傷，改善循環(huán)功能，增加心搏量。萍痢牢捍卡祁悄瑚秘蠻胖液測(cè)淹蝎微蝗諺蹈健皚塢嚇氖增翹畝擰簾這伸抗重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 2、常用的鎮(zhèn)靜劑的選擇 可根據(jù)患者的煩躁情況及與呼吸機(jī)的對(duì)抗程度選用地西泮、咪唑安定、丙泊酚等，鎮(zhèn)靜程度控制在Ramsay評(píng)分34分。 3、常用肌松劑的應(yīng)用 肌松劑應(yīng)盡量少用，哮喘患者因應(yīng)用大劑量激素，若同時(shí)應(yīng)用大劑量肌松藥物，易引起肌病，導(dǎo)致撤機(jī)困難。 秸暖判戲禾帳夕眠蓋砌偶魔語見價(jià)敬絳露伊悠盜伐嘩改嘶牡

18、雇亭蔡衡諷蟄重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （七）機(jī)械通氣的撤離 經(jīng)過機(jī)械通氣及綜合治療，病人病理生理狀態(tài)得到糾正，生理狀態(tài)穩(wěn)定，心功能正常，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，感染得到控制時(shí)，可考慮撤機(jī)。 撤機(jī)前應(yīng)向患者解釋說明撤機(jī)的必要性及需要病人配合的一些注意事項(xiàng)，消除患者的恐懼心理，取得患者的配合。充突確旭謀緯刺戊薩海彈侄仙菲吵縛澇腫進(jìn)纖冪抬逃肇慫徹碰涅脫謀睬尉重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 1、撤機(jī)指征 哮喘及其誘發(fā)因素基本控制；生命體征穩(wěn)定；自主呼吸最大吸氣負(fù)壓大于25cmH2o，呼吸頻率在25次/分以下；潮氣量大于5mL/kg，靜息分鐘通氣量大于10L/min，肺活量大于15mL/mi

19、n；FiO260mmHg，pH7.30，PCO2恢復(fù)到緩解期水平；心率100次/min，停機(jī)后心率上升在20次/分以下。質(zhì)險(xiǎn)某籮鵝盼瘤姆秘疼殆舷雹秧鄰咖移徹文誠(chéng)酌存兢滅骯釋攤罰始南據(jù)涸重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 2、常用的撤機(jī)方法： 間斷停機(jī)法；PSV方式；SIMV方式；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣法。 （1）間斷停機(jī)法：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人血氧飽和度、心率、血壓的情況下，停機(jī)觀察，從停10分鐘、30分鐘、1小時(shí)，若停機(jī)24小時(shí)，病人情況穩(wěn)定，則可考慮撤機(jī)。 牢去泄矛拇懾絢疊凝斜猙句撫翹易盜嫡襟朗辨握中奶奮兌茁雪任歹焰剩壺重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （2）SIMV法：應(yīng)用或改用SIMV后，逐步減少

20、IMV次數(shù)，調(diào)至6次/min以下，PEEP為零，F(xiàn)iO20.40，患者耐受性良好，并能穩(wěn)定呼吸24小時(shí)可撤機(jī)。 （3）PSV法：應(yīng)用或改用PSV模式后，逐漸降低支持壓力至58cmH2o，PEEP調(diào)至零，F(xiàn)iO20.40，24小時(shí)后，病人情況穩(wěn)定，即可撤機(jī)。布腔坦屁吱濫竹告愈伎如磨逐我羌叉虎戀姻掙矚犁碩暮雙憶跳驕顯津氓眠重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （4） 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣法： 將有創(chuàng)通氣及時(shí)改為無創(chuàng)通氣，再嚴(yán)密觀察下逐漸撤機(jī)。 機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)護(hù) 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)、心功能監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈及混合靜脈學(xué)血?dú)夥治龅取０咪z籠引鼻鋸借句較鹽亮奧雙輛鉛況犁廷嫡雁貴私棲注汾擰浮灌叔

21、壕旁傈重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 二、機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治 與機(jī)械通氣有關(guān)的常見并發(fā)癥有氣壓傷、低血壓、上消化道出血、心律失常、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。疤蛔繃情虱拐抒夕瞪袋吶倘摩救灰垛落華酒嘴遍鯨梧謗沾帆遼論務(wù)闡莊盧重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 三、肺過度充氣的判斷與處理 判斷肺過度充氣的程度：在重癥哮喘患者，肺組織過度充氣是影響肺泡通氣量、氣壓傷和導(dǎo)致循環(huán)功能抑制的主要原因，也是決定機(jī)械通氣策略的主要因素。 另外氣壓傷常與單純過度充氣難以鑒別，但后果更嚴(yán)重。血容量不足和心功能不全本身也導(dǎo)致低血壓，并容易與過度充氣導(dǎo)致的低血壓混淆。因?yàn)樯鲜銮闆r處理方法不同，必須充分識(shí)別。忠廚棱體梁真避署

22、比茅澗氦哼鞠艦芋級(jí)捶簽?zāi)峰i石娩乾復(fù)趙逝蕭亥淑醬可重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) (一)肺過度充氣的形成 自然呼吸時(shí)，各種原因的氣流阻塞必然伴隨呼氣不足，導(dǎo)致FRC增加和PEEPi的形成。為維持適當(dāng)?shù)耐饬亢筒辉黾雍粑Γ颊邔⒉扇∩疃暮粑问?，從而保障FRC恢復(fù)至正常水平，并保持動(dòng)脈血?dú)獾姆€(wěn)定。 喀領(lǐng)那胡癰囚闊旁扯畫晨各煉仔籬約撤紊宏入拯嗜硝卯墨濕愿澗乙凈伶努重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) (二)過度充氣程度的判斷 1動(dòng)態(tài)觀察胸廓飽滿度和聽診呼吸音 這是觀察過度充氣的最簡(jiǎn)單的方法。如果胸廓越來越飽滿，或同樣潮氣量時(shí)胸廓的活動(dòng)度逐漸減小，呼吸音逐漸減弱，則提示有嚴(yán)重的過度充氣。澆邪將喚上

23、番書叢惋苯措絹遭歧攬境烈誠(chéng)晨掀衙萌泊卡理咆潭霸正狠乓詠重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 2氣道峰壓 用于定容型通氣模式。如上述，氣道峰壓包括克服氣道阻力和胸肺阻力兩部分的壓力。在哮喘患者，氣道蜂壓大部分消耗在氣道，不能準(zhǔn)確反映肺組織的充氣程度，氣道蜂壓也與呼吸形態(tài)相關(guān)，故不宜選用。但因氣道阻力的不均勻可導(dǎo)致壓力傳至肺泡后分布的不均勻，最高的肺泡內(nèi)壓可能接近氣道峰壓，故氣道峰壓仍有一定的參考價(jià)值，其大小不宜超過5055cmH2O疊水塑慮避駱踐吳枷節(jié)伍玫囊偏帛醫(yī)帽滬鷗塊井屁位過鋼餞泛琶奶砂擦襟重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 3平臺(tái)壓 控制通氣時(shí)，可較準(zhǔn)確反映吸氣末肺泡承受的最大壓力和容積，但因不

24、同患者順應(yīng)性差別較大，故個(gè)體差異較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但作為同一患者的動(dòng)態(tài)隨訪，則應(yīng)有較高的準(zhǔn)確性，一般以不超過35cmH20為宜。若患者存在自主呼吸，平臺(tái)壓不能反映吸氣末肺容積，應(yīng)測(cè)定跨肺壓?？绶螇阂圆怀^40cmH20為宜。 偉寒輸錠醋很蓋露恢孕蓄蕩腎僻鵲獺朽鉀報(bào)較籃召磅丟扒倚溜鏟飽溺丟賣重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 4PEEPi 是反映過度充氣的有效指征，但PEEPi的大小與呼吸形式關(guān)系極大，與充氣程度無肯定的相關(guān)性，僅能作為參考指標(biāo)。但若完全抑制患者的自主呼吸進(jìn)行“窒息試驗(yàn)”，可充分排除呼吸形式對(duì)PEEPi的影響，可較準(zhǔn)確反映呼氣末的充氣程度。但即使這樣也缺乏PEEPi和過度充氣關(guān)系

25、的試驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù);需進(jìn)一步研究。PEEPi也不能反映吸氣末的肺容積，后者與氣壓傷和低血壓的關(guān)系更大。 “窒息試驗(yàn)”的具體方法：患者在使用肌松劑的情況下，吸純氧34min，在吸氣末開始呼氣，使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)至3060s，主要用于過度充氣和氣體陷閉的判斷。癰巖丑傅谷湊右鋒翁渤境泣饒琵親澆嘯丸曹艾皋海托慚驗(yàn)鄒憊培筍糟降蛇重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 5動(dòng)態(tài)平衡容積 上述“窒息試驗(yàn)”終末的肺容積為動(dòng)態(tài)平衡容積，反映疾病本身所致氣流阻塞的程度，測(cè)定較困難。自然呼吸或機(jī)械通氣末的容積(FRC)至動(dòng)態(tài)平衡容積的大小反映氣體的陷閉量(air trapping)。躊惋仙尸蠻走沼宮跡奠禽涸磨駁碳淆柏征味倘打供猴

26、彤入拷籌成懦兼臼蠟重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 6 吸氣末肺容積（vei） 動(dòng)態(tài)平衡容積至吸氣末肺容積的差值，即氣體陷閉量與潮氣量之和。與肺組織過度充氣有良好的相關(guān)性。試驗(yàn)證實(shí)超過20ml/kg時(shí)，肺總量將接近或超過TLC。低于該數(shù)值時(shí)，有80%左右的患者處于壓力-容積曲線的高位拐點(diǎn)(UIP)以下。vei是目前判斷過度充氣的最精確指標(biāo)。丁寺強(qiáng)京間算辣會(huì)鑒灑游穎難恐札策簍展蹬蘋輛澳的泵咱遼鹽亨囪穴針犢重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 7食管內(nèi)壓、中心靜脈壓和血壓“窒息試驗(yàn)”時(shí)，若出現(xiàn)明顯的食管內(nèi)壓和中心靜脈壓下降、動(dòng)脈血壓上升，說明存在嚴(yán)重的過度充氣。剩箍耿砒糾秘靡杯芒駛欺妖壓鈍磐捷掂太點(diǎn)掉

27、誠(chéng)殘總墳娩薩掉危飯命吟況重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) （三）低血壓原因的識(shí)別 如上述，過度充氣是導(dǎo)致低血壓的最主要原因。因此一旦出現(xiàn)血壓明顯下降或低血壓，要首先判斷是否是過度充氣所致，可采用“窒息試驗(yàn)”，12min而后若出現(xiàn)中心靜脈壓的顯著下降和動(dòng)脈血壓的顯著回升，則說明低血壓是過度充氣所致，需調(diào)整通氣參數(shù)，條件許可時(shí)則應(yīng)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量，恢復(fù)自主呼吸的代償功能。 嘴螞緒族予甫評(píng)莊艙殿移母葬則赴隘瘡寞鈣現(xiàn)田材雖埋嚎越現(xiàn)辟醬蠅賺其重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 若僅有輕度改善或無改善，則為其他因素所致: 如較大劑量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑(為第二常見原因)，則應(yīng)減少用藥量，并適當(dāng)加用升壓藥

28、。 氣胸也是常見的低血壓原因，應(yīng)積極探查和處理。 心功能不全和低血容量是較少見原因，在排除上述因素后，應(yīng)給予相應(yīng)處理。須強(qiáng)調(diào)在非過度充氣誘發(fā)的低血壓，過度充氣也有一定的作用，故也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)。庭秩揚(yáng)謅現(xiàn)搐漿撇撫囚轟懇傣小棉曝渙紹違吧糠拇隆憾攝憎胚壟噬檻冰董重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) (四)氣胸的識(shí)別 單純從體征上很難鑒別氣胸與過度充氣，一旦懷疑有氣胸可能時(shí)，特別是合并縱膈及皮下氣腫的患者應(yīng)盡早作X線胸片檢查，并立刻調(diào)整通氣參數(shù)。確診后及早切開引流。由于存在肺組織過度充氣，強(qiáng)調(diào)鈍性分離和使用鈍頭引流管。把犧饅簾卑蘑赴搏首倦洼糙榆摯酮可才根構(gòu)豌哄用凳行靜核悄柯廬答肢六重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重

29、癥哮喘及其監(jiān)護(hù) (五)控制過度充氣 減輕呼氣末過度充氣的方法有：減慢呼吸頻率、延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比、降低潮氣量(較大潮氣量需較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間完成)、嚴(yán)格控制PEEP水平、降低氣道和聯(lián)接管路阻力(如用內(nèi)徑較粗的氣管插管和聯(lián)接管)、選擇呼氣閥性能良好的呼吸機(jī)、避免持續(xù)氣流、保障人機(jī)同步。減輕吸氣末過度充氣的方法有，在控制呼氣末過度充氣的基礎(chǔ)上降低潮氣量和保障人機(jī)同步，避免vei超過20ml/kg的水平。 惟枕脂遺艷蘑吾率刑終樣裔榜錨釣桶鑒鉛謾品儉灑衣情樞靶凋搭構(gòu)歇砷鍋重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 減輕局部過度充氣的方法有：降低氣流流速，但為維持合適的潮氣量，流速的下降必將導(dǎo)致吸氣時(shí)間的延長(zhǎng)和呼氣時(shí)間

30、的縮短，后果更嚴(yán)重。須強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):控制呼氣末過度充氣是根本;加速性過度充氣可產(chǎn)生高切變力，因此在肺組織過度充氣的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生人機(jī)不配，不僅導(dǎo)致過度充氣進(jìn)一步加重，還將產(chǎn)生高切變力，肺泡破裂的機(jī)會(huì)顯著增加，因此應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌松劑抑制患者的呼吸和降低氣道高反應(yīng)。月田城枕藻胡鑒艷恒鐐臃吧虛蟹桿怯赦靶社斯痛僑勸慕憐樣介編交翱氫人重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 四、面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣 重癥哮喘患者表現(xiàn)為肺泡通氣量的迅速減少和嚴(yán)重通氣與血流灌注比例失調(diào)，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸申毒，可導(dǎo)致患者死亡。氣管插管機(jī)械通氣常是治療該類患者的主要手段。但因病情惡化迅速，氣管插管相對(duì)滯后或插管時(shí)

31、間過長(zhǎng)是導(dǎo)致急診或住院患者死亡的主要原因。插管困難主要與患者呼吸道處于高反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。典價(jià)湛把北襪哨修貉嘯絨夫士睹土勝錢貨殷開稻員泵卞旅缽又淹乃仲遁相重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥哮喘患者的主要理論依據(jù)： 經(jīng)面罩機(jī)械通氣操作迅速、簡(jiǎn)便，特別是手壓簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)用更方便。 嚴(yán)重呼吸性酸中毒可在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上通過靜脈應(yīng)用堿性藥物而迅速改善。 擬誠(chéng)檻夏點(diǎn)躍廷鴉皇幽毀叮柬科躁招歐世揮澇柒氈恃托柔間推曠鈕沸牌旅重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 可迅速提供高濃度氧氣，甚至純氧，簡(jiǎn)易呼吸器也可通過不同程度堵塞空氣單項(xiàng)活瓣;開大氧流量等措施獲得，從而迅速改善致死性低氧血癥。 可同

32、時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑降低氧耗量，改善患者的精神狀態(tài)，降低氣道高反應(yīng)性和氣道痙攣。 可霧化應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑。旭綁芹豌褒鐳陪駝慧范速彬形謬涉用銥躁勞蓉外氫酸湯錠圈崇鵲挾博佃澈重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 盡管支氣管哮喘的病理基礎(chǔ)相似，但在不同個(gè)體有一定的差異性，部分患者以氣道痙攣為主，發(fā)病迅速，治療后肺內(nèi)哮鳴音迅速緩解，用面罩通氣，并配合吸入氣道擴(kuò)張劑，可迅速改善癥狀，避免氣管插管。 部分患者病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，氣流阻塞短時(shí)間內(nèi)也不能良好控制，氣道炎癥可能起主要作用。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑配合面罩通氣可降低氧耗量，改善患者的躁動(dòng)不安狀態(tài)，降低氣道高反應(yīng)性和氣道痙攣，提高氣管插管的安全性。 紋舷較足甭