青光眼手術講座課件

1、青光眼手術的進化19世紀自然科學的三大發(fā)現(xiàn)細胞學說能量守恒和轉(zhuǎn)化定律進化論青光眼手術的進化方向降壓效果好并發(fā)癥少符合正常的解剖引流途徑青光眼手術的歷史回顧虹膜手術階段1857年 Von Graefe認為虹膜是產(chǎn)生房水的組織虹膜切除術認為切除面積和降壓效果相關虹膜手術階段虹膜切除術對部分患者有效，特別是對急性青光眼患者對慢性青光眼患者無明顯效果鞏膜手術階段發(fā)現(xiàn)行虹膜切除術后鞏膜傷口未愈合的患者眼壓控制較好1869年 DeWecker 首先設計了前部鞏膜切除術（anterior sclerotomy)以后的半個世紀，出現(xiàn)了多種手術方式1876 Argyll-Robertson: Posterior

2、 trephination1906 Lagrange: sclerecto-iridectomy1909 Elliot: Limbal trephination1924 Preziosi: Thermal sclerostomy1958 Scheie: Posterior-lip thermal sclerostomyLagrange: sclerecto-iridectomyScheie: Posterior-lip thermal sclerostomy以上手術的特點全層鞏膜切除房水直接引流至結(jié)膜下全層鞏膜手術存在的問題濾過量大造成的問題淺前房脈絡膜脫離白內(nèi)障形成濾過泡漏眼內(nèi)炎青光眼手術發(fā)

3、展的里程碑1968年 Cairns 設計了小梁切除術關鍵技術板層鞏膜瓣虹膜周邊切除板層鞏膜瓣縫合手術的安全性較前得到提高相對于全層鞏膜手術，術后低眼壓的風險大大降低至目前已成為青光眼的常規(guī)手術青光眼濾過手術的成熟復合式小梁切除術 鞏膜瓣牢固縫合術中抗代謝藥物單次劑量應用外置鞏膜瓣可拆除縫線前房內(nèi)粘彈性物質(zhì)（透明質(zhì)酸鈉）應用術后外置鞏膜瓣縫線拆除和/或激光縫線松解術后濾過泡指壓按摩術后追加抗代謝藥物 手術的效果Wilensky and Chen隨訪40眼15年，5年成功率83%，10年成功率73%，15年成功率42%。（眼壓21mmHg）Khalili觀察700眼3-12年，成功率44%。 （眼

4、壓21mmHg）成功的必要條件濾過泡依賴性小梁切除術存在的問題早期：低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離、黃斑囊樣水腫晚期：手術失敗，濾過泡瘢痕化的問題濾過泡帶來的問題直接與濾過泡相關的并發(fā)癥對眼表結(jié)構(gòu)和功能的影響眼瞼瞬目功能、淚膜分布、干眼、角膜小凹、Bubble、感覺異常屈光狀態(tài)的改變循規(guī)性散光、術后早期近視、淺前房導致的節(jié)點前移、屈光調(diào)節(jié)減弱濾過過強性低眼壓及低眼壓性黃斑病變?yōu)V過泡漏/感染及引發(fā)的眼內(nèi)炎間接與濾過泡相關的并發(fā)癥濾過手術后血-房水屏障破壞前房免疫偏離受到影響 濾過手術后白內(nèi)障的發(fā)生率增高/發(fā)展加快濾過手術后非濾過區(qū)房角功能減退薄壁濾過泡引發(fā)的生活質(zhì)量問題不適癥狀 體育運動的限制避免佩

5、戴角膜接觸鏡心理障礙我們的研究薄壁濾過泡可能是眼局部藥物進入眼內(nèi)的一條途徑 局部滴眼液，可能對眼內(nèi)組織細胞（晶體上皮細胞）的生長造成一定的影響 Qiao LY, Wang NL, Liang YB, Zhu SQ, Wan XH, Lee PY.Eye. 2008 May;22(5):666-70房水引流物的出現(xiàn)1969年Molteno提出這類手術失敗主要原因是結(jié)膜下瘢痕的形成導致所造瘺管的堵塞，這在動物實驗中得到證實。Molteno根據(jù)以上理論設計了現(xiàn)代的房水引流植入物，包括植入前房的引流管和連接在一起的引流盤。Molteno ACB. Br J Ophthalmol1969;53:1618

6、.是否解決了濾過道瘢痕化的問題？通過引流管解決了濾過道的瘢痕化問題但是不能解決引流出的房水吸收問題，又產(chǎn)生了另外一個瘢痕化的問題引流盤的瘢痕化其他的問題引流管在前房內(nèi)對角膜內(nèi)皮的損害對晶體的作用引流管、引流盤暴露引流管位置改變非穿透青光眼手術早期的設計思想：翼狀胬肉手術的啟示針對房水流出阻力在schlemm氏管外壁打開schlemm氏管外壁，降低房水外流阻力，降低眼壓由于不進入到前房，可以避免小梁切除術早期出現(xiàn)的低眼壓、淺前房等并發(fā)癥經(jīng)歷了三個發(fā)展階段早期：竇切開術 Krasnov 1968NPTs的雛形缺乏鞏膜瓣覆蓋結(jié)膜瘢痕組織增生阻塞暴露的Schlemm氏管非穿透性深層鞏膜切除術 Fyod

7、orov 1984、1989表層鞏膜瓣保護了Schlemm氏管掀蓋后的窗口避免了術區(qū)直接與結(jié)膜相接觸未能解決術區(qū)纖維增生及維持鞏膜間腔存在的問題非穿透青光眼手術上世紀90年代末期再度受到關注手術的改良植入材料的發(fā)展手術方式的改進受到關注的原因：降低了小梁切除術術后早期的低眼壓、淺前房等并發(fā)癥進入到本世紀后又逐步退出原因：仍然是濾過泡依賴性，瘢痕化問題不能解決術后的處理較小梁切除術復雜，不能進行按摩等處理術后降眼壓效果沒有明顯優(yōu)于小梁切除術花費高青光眼外濾過手術的發(fā)展外引流植入器械的發(fā)展EX-press 引流釘Eyepass 引流管改善濾過泡的形成Ologen植入膠原 EX-press引流釘EX

8、-press 優(yōu)點優(yōu)點快速，簡單易學對眼球損害小術后炎癥小，并發(fā)癥少術后效果：多個研究表明其術后眼壓控制效果和小梁切除術相似缺點：濾過泡依賴，所有濾過泡可能產(chǎn)生的問題均可能發(fā)生其成功率不可能超過小梁切除術不斷與虹膜和角膜接觸的可能Eyepass引流管建立前房和schlemm氏管直接引流通道手術方法：前面步驟和非穿透小梁手術相似打開schlemm氏管后植入引流管研究表明降壓效果低于小梁切除術，目前缺乏臨床評價資料Dietlein TS.(2008) Combined cataract-glaucoma surgery using theintracanalicular Eyepass glauc

9、oma implant. First clinical results ofa prospective pilot study. J Cataract Refract Surg 34:247252,Ologen 膠原生物降解多孔狀膠原-多糖支架植入到外濾過手術的結(jié)膜下多孔-形成蓄水空間蛋白緩慢降解，誘導非瘢痕化生理性細胞外基質(zhì)重塑多個研究已經(jīng)證明有效的降低眼壓目前正啟動臨床多中心評價我們是否又回到了起點青光眼手術應當何去何從？最佳的策略發(fā)展非濾過泡依賴性的控制眼壓方式非濾過泡依賴手術的概念不改變房水的生理通道 不影響房水生成Schlemm氏管相關手術Trabectome使用特制的手柄把部分小梁

10、網(wǎng)和Schlemm氏管內(nèi)壁去除。范圍：鼻側(cè)90-120Trabectome手術效果Minckler 隨訪37例手術患者，術前平均眼壓28.24.4 mmHg，術后12個月平均眼壓16.32.0 mmHgMinckler, DS. Clinical results with the Trabectome for treatment of open-angle glaucoma.Ophthalmology. 2005; 112: 962-67.Canaloplasty由非穿透小梁切除術演變而來手術步驟：前面同非穿透小梁手術當去除schlemm氏管外壁后，將特制的套管進入schlemm氏管，引入10

11、-0聚丙烯線，環(huán)繞schlemm氏管一周后，打結(jié)擴張schlemm氏管?？p合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣完成手術Canaloplasty 手術效果：164只眼24個月隨訪結(jié)果顯示眼壓較基線眼壓下降35%并發(fā)癥：前房出血，眼壓升高，后彈力層撕裂，虹膜嵌頓Godfrey DG Curr Opin Ophthalmol. 2009 Mar;20(2):116-21. Outflow Pathway Top ViewCasting of Schlemms CanalCollapse of Schlemms CanalDecreased drainage of AqueousTrabeculectomyElevate

12、d BlebScleral FlapIridectomySclerostomyTrabeculectomyElevated BlebScleral FlapIridectomyMicrocatheterViscocanalostomyDilated by ViscoelasticCanaloplasty & Suture TensioningSuture in canal tensionedUsing ultrasoundIntrascleral Lake createdsurgicallyIncreased FlowIncreased FlowNo BlebTight Scleral Fla

13、pScleral LakeTensioned Suture in PlaceRestoration of Outflow PathwaysViscocanalostomy with Canaloplasty and Suture Tensioning適應證1. 原發(fā)性開角型青光眼2.色素性青光眼3.假性晶狀體囊膜剝脫性青光眼CanaloplastyCanaloplasty 手術所需特殊設備手術步驟：前面同非穿透小梁手術當去除schlemm氏管外壁后，先用粘彈劑擴張schlemm氏管，然后將特制的導管插入schlemm氏管，并引入10-0聚丙烯線，環(huán)繞schlemm氏管一周后，打結(jié)擴張schle

14、mm氏管。術中采用超高頻生物顯微鏡檢測線的松緊程度是否達到擴張效果。密閉縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣完成手術。UBM圖像顯示的是schlemm管擴張術前后對比圖片。A圖顯示schlemm管擴張術前管腔呈塌陷狀態(tài)。B圖顯示schlemm管擴張術后schlemm管的管腔增大，白色箭頭顯示的是擴張后的schlemm管。 Canaloplasty示意動畫Canaloplasty手術錄像Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal

15、using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a flexible microc

16、atheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults. Two-year interim clinical study results. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5):814-823. Shingleton B, Tetz M, Korber N. Circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal (canaloplasty) with temporal clear corneal phacoemulsificat

17、ion cataract surgery for open-angle glaucoma and visually significant cataract: one-year results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:433-440. Results from multicenter, prospective clinical studies show the efficacy of CanaloplastyLewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential visc

18、odilation and tensioning of Schlemms canal using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226. Results from multicenter, prospective clinical studies show the safety of Canaloplasty右眼小梁切除術后左眼Schlemm管擴張術術后男性，30歲，POAG,雙眼術后眼壓均在15mmHg左右。術前術后3天成年人的小梁外路切開術方法同先天性青光眼