骨腫瘤治療與護理進展課件

1、骨肉瘤治療與護理進展 1骨肉瘤(osteosarcoma)是源于間葉組織的惡性腫瘤，以能產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細胞為特征。好發(fā)年齡10一30歲，平均17歲，10歲以下兒童發(fā)病在增加好發(fā)部位主要在四肢骨，最常發(fā)生于股骨遠端、脛骨近端和股骨近端，約50一60的病人發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍男女發(fā)病比為152：12概念持續(xù)性局部鈍痛，很快發(fā)展為持續(xù)性劇痛、夜間痛。疼痛難以忍受，一般止痛藥無效；數(shù)周后局部可捫及腫塊，生長快，且有輕度壓痛；腫瘤表面皮溫增高，靜脈曲張，體表紅腫；3臨床表現(xiàn)部分病人出現(xiàn)病理性骨折；極少數(shù)病例中，腫瘤侵及或穿透骨膜；4臨床表現(xiàn)一部分病例結(jié)合發(fā)病年齡、部位，通過x線平片可以作出論斷血清堿

2、性磷酸酶(ALP)與骨肉瘤發(fā)展程度密切相關(guān)5診斷依據(jù)6骨肉瘤的治療發(fā)展史1970年以前，主要的治療方法是單純手術(shù)，最常用的手術(shù)是截肢和關(guān)節(jié)離斷術(shù)這期間，外科治療到出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移平均時間為8個月五年生存率小于257治療發(fā)展史1進入20世紀70年代，Rosen和Jafae的化療為骨肉瘤的治療翻開了新的一頁，主要治療方法是手術(shù)加術(shù)后化療，使五年無病生存率(diseasefree surviVaI，DFS)高達50。8治療發(fā)展史21978年以后開始術(shù)前化療。術(shù)前化療可導(dǎo)致腫瘤壞死，使腫瘤縮小，減少血運、炎癥和腫瘤的活性，使腫瘤骨化；可殺死已有的影像學(xué)無法捕捉的肺部微小轉(zhuǎn)移綜合治療指多個學(xué)科互相學(xué)習(xí)、補充，

3、共同配合爭取使患者達到更加好的治療效果9治療發(fā)展史3惡性骨腫瘤的化療已由單純的術(shù)后化療改為新輔助化療結(jié)合手術(shù)治療是惡性骨腫瘤治療方面的重大突破，極大地提高了惡性骨腫瘤患者的生存率目前5年DSF最高的接近80，平均56一60(DavZs等，1994)10治療發(fā)展史4新輔助化療概念11 是聯(lián)合用藥的方法，以最小的時間間隔應(yīng)用最大劑量藥物，目的是達到藥物協(xié)同作用、減少腫瘤耐藥的效果新輔助化療目的12化療提高療效盡早消滅肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶術(shù)前化療原發(fā)瘤縮小，便于腫瘤切除干凈判斷腫瘤化療壞死率，確定化療方案術(shù)后化療方案，防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 新輔助化療目的13 正常 化療前 化療后主要的化療藥物14表阿霉素、

4、順鉑和大劑量的甲氨喋呤臨床治療結(jié)果表明，異環(huán)磷酰胺對骨肉瘤的化療效果顯著，聯(lián)合表阿霉素的強化反應(yīng)率更高許多骨腫瘤治療中心已將異環(huán)磷酰胺作為輔助化療的重要藥物之一15病人經(jīng)初步檢查后行穿刺活檢確診對病變進行Enneking分期 -惡性程度、間室內(nèi)或間室外，有無肺轉(zhuǎn)移等要求對病人行胸部CT檢查和全身骨掃描化療前行血常規(guī)、肝腎功檢查、心電圖化療前簽字 治療前常規(guī)16 異環(huán)磷酰鞍（IFO） 2g/m25d 甲氨喋呤（MTX） 8g/m21d 表阿霉素（EP-ADM） 60mg/m21d 順 鉑（DDP） 120mg/m21d所有化療藥物在6天內(nèi)給藥進行3個術(shù)前循環(huán)和6個術(shù)后循環(huán)化療后注射重組人粒細胞集

5、落刺激因子（Rh-GSF）34周重復(fù)一次骨肉瘤化療方案（301）MMIA17化療注意的事項化療引起的毒性反應(yīng)非常普遍，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡，文獻報道并不少見 在實施本化療方案時，應(yīng)嚴格按照要求做好化療前檢查和準備，化療前1天和化療中堿化和水化，保持每日液體量在3000ml左右預(yù)防感染、支持治療、藥物刺激骨髓造血 ，防治嚴重的并發(fā)癥惡性腫瘤的治療原則18保命保肢體保功能，重視綜合治療，以新輔助化療為基礎(chǔ)，提高患者的生存率化療方案必須合理，藥物達到足夠的劑量強度術(shù)前必須行MRI檢查，確定精確的病變邊界，以便腫瘤切除徹底不能保證切除徹底的病變，應(yīng)該補充放療化療常用藥物 與觀察護理2021體重（kg）

6、2 3.3 5 8 10體表面積（m2） 0.15 0.2 0.25 0.35 0.45 體重 15 20 30 40 50 60 70體表面積 0.6 0.8 1.05 1.3 1.5 1.65 1.75 小兒體表面積計算公式：1.體表面積（ m2）=體重（kg）X0.035+0.12.體表面積（ m2）=0.061X身高（厘米）+0.0128X體重（kg）-0.1529體表面積計算22主要用于骨肉瘤與軟組織肉瘤，副作用為心肌損害，一旦發(fā)生則無解救方法。累計劑量應(yīng)小于550mg/m2單次劑量一個療程: 40-60mg/m2，1次/3w； 或20-30mg/m2/d，連續(xù)3d，1次/3w 或2

7、0-30mg/m2，1次/w，連續(xù)3w觀察護理：心肌損害常發(fā)生在停藥后1-6個月,故需定期檢查心電圖和心肌酶阿霉素（ADM）23表阿霉素（EPI）單藥用量60-90mg/m2 ，產(chǎn)生心臟毒性的劑量是阿霉素的2倍，骨髓抑制較輕，白細胞和血小板下降較少觀察護理：查看檢驗結(jié)果，心肌酶的指數(shù)、白細胞和血小板下降數(shù)量，血小板低于0.510E9，有出血危險24是阻斷DNA合成，主要經(jīng)腎臟代謝， 典型毒性為肝臟纖維化，化療前需要水化、堿化國際公認的大劑量 成人： 200-300 mg/m2，或8 g/m2；兒童：12 g/m2MTX的致死量為2-4 mg/kg，故需四氫葉酸鈣（CF）解救，一般用量為MTX的

8、1-1.5%（9-15 mg/次），1次/6h，共12次。MTX一般在4小時內(nèi)靜脈輸入，間隔6小時應(yīng)用CF解救觀察護理：定時、準點、連續(xù)肌注CF，監(jiān)測尿pH值，準確記錄出入量甲氨蝶呤（MTX）25是鉑的絡(luò)合物，主要用于骨肉瘤和惡性黑色素瘤。一般單次給藥120 mg/m2。副作用：腎臟及聽力損害，胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制（一般先出現(xiàn)白細胞減少，然后血小板減少，最后出現(xiàn)貧血）觀察護理：記錄尿量液，觀察尿液顏色；監(jiān)測聽力；嘔吐次數(shù)；定時監(jiān)測血相順鉑（DDP）26環(huán)磷酰胺（CTX）主要用于骨肉瘤、軟組織肉瘤和尤文氏肉瘤。單次最大劑量1600 mg，或600 mg/m2，連續(xù)2天。副作用：中性粒細胞減少和不

9、嚴重的血小板減少觀察護理：粒細胞低于500時，引起粒細胞減少性發(fā)熱癥，患者出現(xiàn)發(fā)燒，給于隔離，應(yīng)用抗生素；嚴重的血小板減少，可以輸新鮮血，預(yù)防性應(yīng)用止血藥物27異環(huán)磷酰胺（IFO）對實體腫瘤相當(dāng)有效，常用劑量1.8-2.5 g/m2/d，連續(xù)用藥5d。副作用：產(chǎn)物之一氯化醛有神經(jīng)毒性，經(jīng)肝臟代謝，有膀胱毒性。大劑量有心臟毒性觀察護理：膀胱毒性表現(xiàn)為出血性膀胱炎。應(yīng)該堿化尿液，補充液體及利尿，確保足夠的尿量，一般要在3000ml/d，或100ml/h以上，使用尿道保護劑；預(yù)防性應(yīng)用心肌營養(yǎng)藥物，監(jiān)測心電圖28日常護理工作29化療流程 保肝 止吐藥物平衡液or生理鹽水（沖管12分鐘） 斗入第一次膀

10、胱保護劑 （平衡液沖管12分鐘后） 斗入保胃劑 （平衡液沖管12分鐘后）輸入第一組化療藥物 （平衡液沖管12分鐘后）輸入第二組化療藥物 （平衡液沖管12分鐘后）輸入第1組營養(yǎng)藥物 輸入第2組營養(yǎng)藥物（平衡液沖管12分鐘后）封管(20ML生理鹽水)平衡液（斗入第三次膀胱保護劑） 5碳酸氫鈉溶液 輸入第3組營養(yǎng)藥物 止吐藥物 保肝斗入第二次膀胱保護劑（到加藥時間時用平衡液沖管12分鐘后 化療藥物若為MTX，暫時不加第二次美安，MTX輸完后再加藥，加藥時間依次推遲30化療第一天醫(yī)囑31用藥時間表32手術(shù)時間一般在第3個循環(huán)化療結(jié)束后2 3周期間進行根據(jù)化療反應(yīng)、MRI檢查和ECT檢查確定手術(shù)范圍選擇

11、保肢手術(shù)方法以MRI檢查和ECT檢查確定手術(shù)范圍一般擴大5 6CM截除瘤段特制假體置換術(shù)后護理手術(shù)治療33 腫瘤疫苗臨床 應(yīng)用與護理34 自從美國Srivastava于1986年發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白具有抗腫瘤的免疫作用以來，大量的研究工作表明HSP-70，Gp-96是一種分子伴侶, 具有結(jié)合腫瘤抗原和遞呈抗原的作用。隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,免疫療法在國外已逐步進入常規(guī)治療。 美國已批準425項腫瘤免疫治療方案進入臨床試用，65項進入3期臨床試用。全世界有4項腫瘤疫苗進入市場。我科于04年開始在臨床應(yīng)用 背 景35 熱休克蛋白/肽(HSP-70,Gp-96)攜帶有多種腫瘤抗原，能夠激發(fā)、恢復(fù)或增強

12、機體抗腫瘤的細胞免疫和體液免疫反應(yīng)，清除殘余和轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞，阻止或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。一、概 念36 腫瘤疫苗（混合熱休克蛋白/肽）治療腫瘤是主動和被動免疫。該方法通過從機體自身腫瘤中提取和腫瘤相關(guān)的成分來刺激機體，從而使機體產(chǎn)生特異性免疫力。由于刺激的成分來自于自身的腫瘤組織，能區(qū)分正常細胞和癌變細胞，不殺死無辜的“好細胞”，所以這種治療方式副作用小，成為腫瘤治療中一個極其重要的手段。二、基 本 原 理 37 來源于自體腫瘤組織的混合熱休克蛋白肽 免疫治療腫瘤 個體化免疫治療38 腫瘤疫苗是“治療性疫苗”，即腫瘤已經(jīng)發(fā)生，我們從腫瘤組織中提取相應(yīng)的抗原成分，然后刺激機體產(chǎn)生針對該腫瘤細胞

13、的免疫，從而殺死和清除腫瘤組織。多價高效性：遞呈腫瘤抗原肽庫中的多種肽,效果優(yōu)于單價疫苗,同時活化了特異免疫及非特異免疫長效性:記憶性T細胞產(chǎn)生安全性：取自個體、無外來添加物、無外來基因、無倫理問題 制備快速、 簡便、經(jīng)濟三、混合HSP/肽疫苗的特點39 不是所有的腫瘤患者都可以接受混合熱休克蛋白/肽疫苗治療，我們首先要對病人的腫瘤組織進行病理切片和免疫組化觀察，確認腫瘤標(biāo)本含有兩種以上熱休克蛋白成分時，才能夠接受腫瘤疫苗的治療。 四、混合HSP/肽疫苗的適應(yīng)癥40 療程： 一年 前16次：1次/周 第728次： 1次/2周五、使 用 方 法41 注射劑量：30ug/次配置方法：分2步 1、每次取一瓶，用1ml空針加入滅菌注射用水0.5ml給予充分溶解； 2、 重新取1ml空針加入注射用水0.3ml充分溶解；六、注 射 方 法與部位42 注射途徑：皮內(nèi)