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1、 第四章 肝膽病證 浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張麗萍12021/7/20 星期二肝胃失和22021/7/20 星期二肝與春的關(guān)系脈案: 患者,卓堅(jiān),女,81歲,杭州師范學(xué)院 適值入春,肝風(fēng)易動(dòng),性情急躁,脘常隱痛,噯氣泛酸,得 則舒 更衣不實(shí),舌質(zhì)偏紅,苔薄,脈弦細(xì),證屬中虛木侮,胃氣失和。 軟柴胡12 枳殼12 炒冬術(shù)12 吳萸2 川黃連6 佛手9 藿蘇梗各9 砂仁6后下 炒白芍12 炒米仁15 合歡皮15 蒲公英15 炒扁豆15 七劑 2013.4.16 32021/7/20 星期二冬季42021/7/20 星期二腎與冬的關(guān)系脈案: 患者,卓堅(jiān),女,81歲 適值入冬,下肢沉重,夜尿頻多,更衣不
2、暢,數(shù)日一度,納食脘部作脹,舌質(zhì)偏紅,苔薄,脈沉細(xì),擬前方出入。 生熟地各15 砂仁6后下 淮山藥15 烏藥9 益智仁12 芋肉12 淮牛膝15 茯苓15 菟絲子12 淡蓯蓉15 瓜蔞仁15 蘆薈0.5 火麻仁30 桃仁6 十四劑 2012.11.1352021/7/20 星期二肝膽的主要生理功能肝主疏泄 調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)精神情志、促進(jìn)消化吸收(協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降、分泌排泄膽汁)、維持氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)水液代謝。肝藏血貯藏血液、調(diào)節(jié)血量 膽貯藏和排泄膽汁、主決斷、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)62021/7/20 星期二 肝體 肝用積聚黃疸鼓脹脅痛頭痛眩暈中風(fēng)癭病肝疏泄失常肝郁氣滯肝氣氣郁化火肝火氣盛陽(yáng)亢肝陽(yáng)陽(yáng)亢化風(fēng)
3、熱極生風(fēng)肝風(fēng)肝膽的病理變化72021/7/20 星期二 第一節(jié) 脅 痛82021/7/20 星期二一、概念:1、定義:脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見的一種自覺證狀。92021/7/20 星期二部位脅 指?jìng)?cè)胸部-腋以下至第十二肋 骨部的總稱。經(jīng)絡(luò) 肝、膽、腎三經(jīng)循行于此 病變與肝膽有關(guān)。(見圖)自覺癥狀疼痛102021/7/20 星期二屬肝絡(luò)膽上貫膈,布于脅肋足厥陰肝經(jīng)112021/7/20 星期二足少陽(yáng)膽經(jīng)從缺盆向下至腋窩,沿胸側(cè)部,經(jīng)過季肋下行122021/7/20 星期二足少陰腎經(jīng)從腎貫肝膈入肺 經(jīng)過肝臟132021/7/20 星期二2、歷代醫(yī)家的論述 (
4、1)內(nèi)經(jīng)最早提出病位和病名,明確指出脅痛屬肝膽病變。(2)張仲景在傷寒論“胸滿脅痛者與小柴胡湯” (3)明代景岳全書有脅痛專篇,并按病因分為外感內(nèi)傷兩大類,提出以內(nèi)因?yàn)橹?。?)證治匯補(bǔ)提出治療原則。 伐肝瀉火、不可驟用補(bǔ)藥;因于氣虛,宜補(bǔ)瀉兼施;疏散升發(fā)以達(dá)之,不可過用降氣。142021/7/20 星期二3、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系: 脅痛是臨床的常見病 可見于西醫(yī)的多種疾病之中 如: 急慢性肝炎 急慢性膽囊炎 膽系結(jié)石 膽道蛔蟲 肋間神經(jīng)痛一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛152021/7/20 星期二二、病因病機(jī)162021/7/20 星期二總的病理機(jī)制: 情志失調(diào)跌仆損傷飲食不節(jié)外感濕熱體虛久病肝氣郁結(jié)瘀血阻
5、絡(luò)濕熱蘊(yùn)結(jié)肝陰不足不通則痛不榮則痛脅 痛肝絡(luò)失和病因病機(jī)172021/7/20 星期二1、情志失調(diào)2、跌仆損傷3、飲食不節(jié)4、外感濕熱5、體虛久病病因:暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)過食肥甘 久病耗傷、勞欲過度 182021/7/20 星期二1、情志失調(diào): 情志所傷 暴怒傷肝 抑郁憂思肝失條達(dá)、氣機(jī)不暢2、跌仆損傷:跌仆外傷 氣阻絡(luò)痹,肝脈不暢脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡(luò)、氣機(jī)不暢 強(qiáng)力負(fù)重3、飲食不節(jié):飲食不節(jié) 過食肥甘損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄4、外感濕熱:濕熱郁結(jié)少陽(yáng),樞機(jī)不利,5、體虛久?。壕貌『膫麆谟^度疏泄失常實(shí)不通則痛虛不榮則痛精血虧虛,肝腎陰液不足,血不
6、養(yǎng)肝,脈絡(luò)失養(yǎng),拘急而痛 病 機(jī)192021/7/20 星期二基本病機(jī):肝絡(luò)失和 不榮則痛不通則痛病理變化實(shí)證:氣滯、血瘀、濕熱。虛證:肝絡(luò)失養(yǎng)。 病變臟腑:主要在于肝膽,又與脾胃及腎有關(guān)。 演變及轉(zhuǎn)化:病初在氣 氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀氣滯日久化火 飲食所傷,濕熱內(nèi)傷耗傷陰津,陰血不足,肝絡(luò)失養(yǎng)。小結(jié)202021/7/20 星期二三、病證辨析:1、辨病:(1)依據(jù):典型的臨床表現(xiàn): 主證以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。脅痛的性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同。 伴見證可伴見胸悶,腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。病史:一般具有反復(fù)發(fā)作的病史?;虺S酗嬍巢还?jié)、情志內(nèi)傷、
7、感受外濕、跌仆閃挫或體虛久病等病史。結(jié)合現(xiàn)代檢查(附相關(guān)檢查) 212021/7/20 星期二相關(guān)檢查 臨床上,脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者,其病多與肝膽疾患相關(guān)。 1、 檢測(cè)肝功能指標(biāo)以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標(biāo),有助于病毒性肝炎的診斷。 2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結(jié)石、急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。 3、檢測(cè)血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標(biāo)。 4、檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo),亦作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。222021/7/20 星期二(2)病證鑒別 與懸飲的鑒別:共同點(diǎn):均有脅肋疼痛懸飲的特點(diǎn)為飲留脅下,胸
8、脅脹痛,持續(xù)不已。 伴見咳嗽,咯痰,咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重, 常喜向病側(cè)睡臥,患側(cè)肋間飽滿,叩呈濁音, 或兼見發(fā)熱,一般不難鑒別。232021/7/20 星期二2、辨證要領(lǐng)(1)辨在氣、血(辨脅痛的性質(zhì)) 脹痛,且疼痛游走不定,時(shí)輕時(shí)重,癥狀輕重與情緒變化有關(guān) 病在氣分,屬氣郁所致 刺痛,且痛處固定不移,疼痛持續(xù)不已,局部拒按,入夜尤 甚。病在血分血瘀(肝細(xì)胞輕度腫脹、變性壞死) (重濁疼痛,痛有定處,觸痛明顯,多表現(xiàn)為持續(xù)性痛濕熱 疼痛隱隱時(shí)發(fā),疼痛輕微,綿綿不絕,喜揉喜按,勞累后加重 肝陰不足)242021/7/20 星期二(2) 辨虛實(shí)體質(zhì):壯實(shí)為實(shí);體弱為虛病程:新病多實(shí);久病多虛疼痛性
9、質(zhì):痛勢(shì)較劇多為實(shí);隱隱作痛多為虛舌脈:滑實(shí)有力為實(shí),細(xì)弱者為虛臨床中最常見: 實(shí)證氣滯、血瘀、濕熱 虛證肝陰不足252021/7/20 星期二四、治療1、 治療原則 疏肝和絡(luò)止痛基本原則實(shí)證:疏肝理氣、活血祛瘀、清利濕熱 “通則不痛”虛證:滋陰、養(yǎng)血、柔肝 補(bǔ)中寓通,“榮則不痛”262021/7/20 星期二2、 治療注意點(diǎn):(1)辨證與辨病結(jié)合,針對(duì)性用藥病毒性肝炎疏肝運(yùn)脾、化濕行瘀、清熱解毒,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和藥理研究選用抗病毒、改善肝功能、調(diào)節(jié)免疫及抗纖維化藥物。如茵陳、赤芍、大黃等,有利于肝功能的恢復(fù)膽囊炎、膽石癥結(jié)合清濕利膽、消石排石加金錢草、威靈仙、海金砂等。金錢草:茵陳=4:1膽絞
10、痛惡心、嘔吐、口苦、納呆。治宜清肝利膽通降排石,大柴胡湯加減,通腑瀉下藥:大黃、芒硝;化石排石藥:雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、郁金、茵陳、枳殼、莪術(shù)、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。肝癌可加抗腫瘤藥物,如夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮。肋間神經(jīng)痛由病毒感染,如帶狀皰疹加抗病毒藥,如大青葉、板藍(lán)根。機(jī)械性損傷加活血散瘀之品。272021/7/20 星期二(2)疏肝之品不可久用 疏肝之品多辛溫香燥,多用、久用傷陰,故用量不宜過多,療程不宜過長(zhǎng),久治不愈者 注意疏肝柔肝并用,以防辛燥劫陰之弊 : 一 要盡量選用輕靈平和之品,如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅等。 二 要注意配伍柔肝養(yǎng)陰之品,以護(hù)肝陰,以利肝體,如仲景
11、之四逆散重柴胡與白芍并用;薛己滋水清肝飲中柴胡與生地均為疏肝和柔肝并用范例。 另外,臨床上白芍、丹參、雞血藤等養(yǎng)肝之品常用,則肝用自疏。282021/7/20 星期二 3、分型論治: 1、 肝氣郁結(jié)證:多見神經(jīng)官能癥臨床特征:以脹為主,痛無定處,每因情志變化而增減,同時(shí)兼見肝氣郁結(jié)之證(善太息、噯氣則舒等)。舌苔薄白,脈弦或弦細(xì)。證機(jī)概要:肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)郁滯,絡(luò)脈失和治 法: 疏肝理氣和絡(luò)代表方: 柴胡疏肝散加減 柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛 白芍、甘草養(yǎng)血柔肝,緩急止痛; 川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。292021/7/20 星期二 1.柴胡為肝氣郁結(jié)的主藥,其性味苦平,通達(dá)三焦,醋
12、炒入藥,效力尤勝,但也要得當(dāng)使用。 2.肝為剛臟,非柔不克,疏氣之品耗氣耗血,對(duì)肝陰不利。 3. 葉天士、王孟英謂“柴胡劫肝陰”雖未免言之過甚,但亦不可忽視。 4.臨床有人濫用柴胡治脅痛(陰虛火旺或肝郁化火者),不僅脅痛不減,反而引起目赤,咽喉腫痛,可引為前車之鑒。如何正確使用柴胡?302021/7/20 星期二加減:(1)脅痛甚,加青皮、元胡理氣止痛;(2)氣郁化火:證見脅肋掣痛,口干口苦,煩躁易怒,溲黃便秘,舌紅苔黃者,減辛溫之川芎,加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。(3)證見腸鳴,腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù);(4)肝郁化火,耗傷陰津,癥見脅肋隱痛不休,眩暈少寐。舌紅少津。脈細(xì)者,減川芎加枸杞
13、、菊花、首烏、丹皮、梔子;(5)見胃失和降,惡心嘔吐,加半夏、陳皮、生姜、旋覆花;(6)氣滯兼血瘀,加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索,郁金。312021/7/20 星期二2、瘀血阻絡(luò)證臨床特征:以脅肋刺痛為主,痛有定處而拒按,入夜痛甚。 兼有瘀血癥狀(面色晦暗)舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)、 瘀斑、脈沉澀。證機(jī)概要:瘀血停滯,肝絡(luò)痹阻治 法:祛瘀通絡(luò)代表方:旋復(fù)花湯(5版) (血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減)(七版)常用藥物:新絳(茜草代替)活血通絡(luò) 旋復(fù)花理氣止痛322021/7/20 星期二加減:(1)瘀血重者,可用復(fù)元活血湯活血祛瘀,通絡(luò)止痛;(2)若脅下有徴塊,而正氣未衰者,可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉
14、蟲以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力?;蚺浜戏明M甲煎丸。332021/7/20 星期二3、肝膽濕熱證:多見于急性肝炎、膽囊炎臨床特征:脅痛以劇痛為主,持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇, 兼見濕熱證(口苦口粘,胸悶納呆,惡心嘔吐 或兼有黃疸)。舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要:濕熱蘊(yùn)結(jié),肝膽失疏,絡(luò)脈失和。治 法:清熱利濕,理氣和絡(luò)代表方:茵陳蒿湯+大柴胡湯(龍膽瀉肝湯加減)常用藥物:茵陳、山梔、黃芩清利肝膽濕熱; 柴胡、白芍、枳殼、木香疏肝理氣止痛;此型屬肝膽實(shí)邪壅滯。治療宜疏宜通。通導(dǎo)腑氣、清熱化濕,疏通氣血。辨證論治342021/7/20 星期二加減:(1)濕重于熱:脘悶脹滿,苔白膩,茵陳胃苓散苦溫燥濕,淡滲利
15、濕。(2)熱重于濕:連翹、蒲公英清熱利膽;(3)脅肋劇痛,嘔吐蛔蟲者,先以烏梅丸安蛔,再予驅(qū)蛔。(4)濕熱煎熬,結(jié)成砂石,阻滯膽道,癥見脅肋劇痛,連及肩背者,可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子,或酌配硝石礬石散;352021/7/20 星期二4、 肝陰不足證:多見于慢性肝炎、膽囊炎臨床特征:隱痛為主,悠悠不休,遇勞或饑餓時(shí)加重,疼痛喜按。兼見陰虛內(nèi)熱之證(口干咽燥,心中煩熱,兩目干澀)。舌紅少苔,脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要:肝腎陰虧,精血耗傷,肝絡(luò)失養(yǎng)治法:滋陰養(yǎng)血,柔肝和絡(luò)代表方:一貫煎加減常用藥物: 生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰柔肝; 當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血,柔肝緩急; 川楝子、
16、延胡索疏肝理氣止痛。 使肝陰得養(yǎng),肝氣條達(dá)。不要受“肝無補(bǔ)法”影響362021/7/20 星期二加減:(1)陰虛夾氣滯:綠萼梅、佛手、白蒺藜理氣不傷陰(2)陰虧虛火上炎:石斛、黃芩、山梔養(yǎng)陰清火(3)心煩失眠:酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神(4)兼氣虛:黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾372021/7/20 星期二 脅痛辨證論治簡(jiǎn)表證型主證兼證舌脈治法方藥肝氣郁結(jié)脅肋脹痛,走竄不定,疼痛每因情志變化而增減;胸悶腹脹,噯氣頻作,得噯氣而脹痛稍舒,納少口苦;舌苔薄白,脈弦。疏肝理氣 柴胡疏肝散加減瘀血阻絡(luò)脅肋刺痛,痛有定處,痛處拒按,入夜痛甚。 脅肋下或見有癥塊。舌質(zhì)紫暗,脈象沉澀祛瘀通絡(luò)旋復(fù)花湯或復(fù)元活血
17、湯加減肝膽濕熱脅肋脹痛或灼熱疼痛??诳嗫谡?,胸悶納呆,惡心嘔吐,小便黃赤,大便不爽,舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù)。清熱利濕茵陳蒿湯+大柴胡湯肝絡(luò)失養(yǎng)脅肋隱痛,悠悠不休,遇勞加重??诟裳试铮闹袩幔^暈?zāi)垦I嗉t少苔,脈細(xì)弦而數(shù)。養(yǎng)陰柔肝一貫煎加減382021/7/20 星期二五、預(yù)防調(diào)護(hù) 1、情緒穩(wěn)定、心情舒暢。 2、飲食清淡、以防濕熱。 392021/7/20 星期二小結(jié)概念:一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因:情志、飲食、外感、體虛及跌仆外傷病機(jī):肝絡(luò)失和病性:實(shí)證:肝氣郁結(jié),瘀血停滯,肝膽濕熱, 不通則痛 虛證 肝陰不足,肝脈失養(yǎng),不榮則痛。病位: 肝膽,與脾胃腎有關(guān)。辨證重點(diǎn):氣血虛實(shí)。治療:疏肝和絡(luò)止痛為基本治則 實(shí)證:疏肝理氣,活血通絡(luò),清利濕熱 虛證:滋陰養(yǎng)血柔肝。402021/7/20 星期二典型病案:張某,男,45歲。訴病已一載,兩脅隱痛,右側(cè)為甚,易疲倦,遇勞而加重,漸至口干咽燥,眩暈
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