心內(nèi)科臨床路徑（2010年版,含表）

1、 67/67 心內(nèi)科臨床路徑房性心動過速臨床路徑(2010年版)一、房性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.局灶性房性心動過速。局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴布，并于此后心動周期內(nèi)較長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。

2、此類心動過速多為自律性增高機制，心房率通常在100250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP。PR間期的變化一般與房速的頻率

3、有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導阻滯，則可以排除AVRT。（3）根據(jù)局灶性房速時體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在和AVL導聯(lián)呈負相，或V1導聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導聯(lián)P波呈負相，提示激動由下向上傳導；下壁導聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。2.折返性房速。其機制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動過速，其頻率多在180300次/分，房

4、室傳導以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導，嚴重時可導致血流動力學不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標測以及拖帶標測有助于明確折返性房速的機制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟病（尤其各種原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進行起搏器植入術(shù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.查找引起房速的病因，確

5、定治療方案。2.治療誘因（包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。4.經(jīng)導管消融。適應證：（1）反復發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標準住院日為57天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑

6、。（六）首診處理（急診室）。1.明確房速的診斷。2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：（1）血流動力學不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復律，終止房速；（2）血流動力學不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后同步直流電復律；（3）血流動力學穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率。3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補充電解質(zhì)等治療后進入“藥物治療流程”；（2）符合導管消融適應證的房速患者進入“電生理檢查經(jīng)導管消融手術(shù)流程”；（3）對

7、于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。（七）術(shù)前準備（電生理檢查經(jīng)導管消融術(shù)）12天。必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動檢查、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應當排除左房血栓的存在。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.必要時術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號

8、）。 （九）手術(shù)日為入院第23天。明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查經(jīng)導管消融術(shù)。部分患者對藥物反應差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導麻醉藥（需行直流電復律者）。（十）術(shù)后恢復34天。1.需復查心電圖。2.必要時復查Holter和超聲心動檢查。（十一）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、房性心動過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房房性心動過速（ICD-10:I47.1

9、01）行經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPSRFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）患者某： 性別： 年齡： 病歷號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：57天 發(fā)病時間： 年月日時分 到達急診時間：年月日時分日期到達急診（030分鐘）到達急診（060分鐘）到達急診（024小時）主要診療工作描記12導聯(lián)心電圖評價心電圖詢問病史檢查生命體征，體格檢查完成血流動力學評估根據(jù)患者病情，向家屬交 代可能的風險、所需搶救 措施（包括同步直流電轉(zhuǎn)復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字 請上級醫(yī)師會診 如患者因血流動力學不穩(wěn) 定，若沒有禁忌，即刻予以同步

10、直流電復律 如血流動力學尚穩(wěn)定，可予抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率向家屬交代病情，簽署相關(guān) 知情同意書 評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項化驗結(jié)果再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書 準備收入相關(guān)病房 洋地黃過量，代謝或電解質(zhì)紊亂，慢性肺部疾病等誘因（病因）或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程” 符合導管消融適應癥的房速采用“EPS+RFCA流程表” 密切觀察患者血流動力學和 心室率情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：吸氧心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記12導聯(lián)心電圖血清心肌標記物測定血常規(guī)+電解質(zhì)動脈血氣分析凝血功能長期醫(yī)囑： 一級/特級護理 每小時測量記錄生命體征 臥床、

11、禁食水 心電、血壓和血氧監(jiān)測復律后維持竇律治療（按需）臨時醫(yī)囑：麻醉機吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復）靜脈予麻醉藥物（如需同步直流電復律） 同步直流電復律（按需）描記12導聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復后）靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復后按需）長期醫(yī)囑： 一級/特級護理 臥床 心電、血壓和血氧監(jiān)測 吸氧 復律后維持竇律治療（按需）臨時醫(yī)囑： 口服/靜脈抗心律失常藥物 針對異?；炛笜诉M行復查主要護理工作 協(xié)助患者或家屬完成掛 號、交費等手續(xù) 取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥 一級/特級護理 準確記錄治療過程（時間、病情變化） 一級/特級護理 準確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄無 有，原因：1

12、.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導管消融、非危重搶救的房速患者。 日期住院第12天住院第23天（手術(shù)日）住院第34天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估 確定下一步治療方案 完成病歷書寫向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字 確定患者是否需要進行電生理檢查+經(jīng)導管消融術(shù) 完成術(shù)前準備 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥 術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時處理術(shù)后穿刺部位觀察術(shù)后給予抗菌藥物EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永久起

13、搏器指征，轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護理心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑描記12導聯(lián)心電圖Holter（按需）心臟CT或MRI（按需）抗心律失常藥（按需） 經(jīng)食道超聲檢查（按需）長期醫(yī)囑 二級護理臨時醫(yī)囑明日局麻下行EPS+RFCA術(shù) 備皮 手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑 今日行EPS+RFCA手術(shù)EPS+RFCA術(shù)后護理臥床心電、血壓監(jiān)測吸氧 血小板活化劑或抗凝治療 術(shù)前預防性應用抗菌藥物臨時醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）描記12導聯(lián)心電圖 超聲心動圖（必要時）主要護理工作 入院宣教病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹 心理及生活護理 心理及生活護理 指導患

14、者相關(guān)治療和檢查活動EPS+RFCA術(shù)中如穿刺靜脈者，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2小時，平臥46小時后可下地活動 如穿刺動脈，術(shù)后加壓包扎，可延長至8小時，平臥12小時后解除包扎病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天住院第56天（出院日）主要診療工作安排術(shù)后相關(guān)檢查 術(shù)后向患者交代注意事項術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療 術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 將“出院總結(jié)”交給患者 向患者交代出院后注意事項 告知隨訪相關(guān)內(nèi)容及

15、聯(lián)系方式 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心電、血壓監(jiān)測 血小板活化劑或抗凝治療臨時醫(yī)囑換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后6小時解除包扎，局部聽診有無雜音） 預防性抗菌藥物繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）出院醫(yī)囑： 出院醫(yī)囑 出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需） 定期復查主要護理工作 術(shù)后心理及生活護理配合醫(yī)師傷口換藥 指導并監(jiān)督患者術(shù)后的治療與活動 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑標準住院流程（一）適

16、用對象。第一診斷為肥厚性梗阻型心肌?。海↖CD-10:I42.101）。行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù)PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2003年ACC/ESC相關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死。2.超聲心動圖特點：室間隔非對稱性肥厚，左心室流出道壓力階差，伴SAM現(xiàn)象。3.心電圖特點：T波倒置、ST段改變、異常Q波，可有多種心律失常。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2003年A

17、CC/ESC相關(guān)指南。1.基礎(chǔ)藥物治療：受體阻滯劑、維拉帕米。2.經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)：藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時50mmHg或LVOTPG靜息時800ml病情變異記錄無 有 原因12無有 原因12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-8天（術(shù)后第1天）住院第7-9天（術(shù)后第2天）主要診療活動 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥，酌情拔出臨時起搏器 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄PTSMA術(shù)后常規(guī)治療 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PT

18、SMA術(shù)后護理常規(guī) 一/二級護理 持續(xù)心電監(jiān)測 藥物治療同前PTSMA術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑：PTSMA術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 藥物治療同前主要護理工作 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 觀察穿刺部位情況 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 觀察穿刺部位情況 肥厚心肌病知識教育病情變異記錄無 有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第810天（術(shù)后第3天）住院第1114天（出院日）主要診療活動上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預后評估，注意復查超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖。完成上級醫(yī)師查房記錄嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥觀察

19、穿刺部位情況康復及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：PTSMA術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 藥物治療同前長期醫(yī)囑：PTSMA術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 藥物治療同前主要護理工作 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 出院準備指導 肥厚心肌病知識教育 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導 出院后肥厚型心肌病宣教病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性肺動脈高壓臨床路徑（2010年版）

20、一、原發(fā)性肺動脈高壓臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺動脈高壓（ICD10：I27.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2009年美國心臟病學學會基金會/美國心臟協(xié)會肺動脈高壓專家共識及2009年歐洲肺動脈高壓診斷和治療指南。1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、胸痛、暈厥、水腫。2.輔助檢查：心電圖示電軸右偏、右心室肥厚；胸片呈肺動脈段突出、右下肺動脈增寬；超聲心動圖提示右心房室擴大、肺動脈壓力增高；右心導管檢查證實平均肺動脈壓力25mmHg。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2009年美國心臟病學學會基金會/美國心臟協(xié)會肺動脈高壓專家共識及2009年歐洲肺動脈高壓診斷和治療指南。1.右心衰竭的處理

21、：（1）一般處理：吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓和指端氧飽和度。（2）利尿劑和洋地黃制劑的應用。（3）血管活性藥物應用：適于血液動力學不穩(wěn)定時。2.抗凝治療：適于部分動脈型肺動脈高壓和慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓。3.肺動脈高壓靶向藥物治療：適于動脈型肺動脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動脈高壓。（1）鈣拮抗劑；（2）前列環(huán)素及其類似物；（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑；（4）磷酸二酯酶抑制劑。（四）標準住院日為714天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：I27.0肺動脈高壓疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑

22、流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)；（3）凝血功能、D二聚體；（4）血氣分析；（5）心電圖、胸片及超聲心動圖；（6）6分鐘步行距離（病情許可時）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）血沉；（2）甲狀腺功能；（3）乙肝、丙肝、艾滋病檢查；（4）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-Pro BNP）；（5）風濕免疫學指標；（6）呼吸功能；（7）睡眠呼吸監(jiān)測；（8）肺血管CT；（9）肺灌注/通氣顯像；（10）心臟核磁共振；（11）右心導管檢查、急性肺血管擴X試驗、肺動脈造影；（12）下肢靜脈超聲檢查；（13）腹部超聲檢查；（

23、14）左心導管、冠狀動脈造影。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.基礎(chǔ)治療（吸氧地高辛利尿劑）。3.抗凝治療。4.肺動脈高壓靶向藥物治療：適用于動脈型肺動脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動脈高壓。（1）鈣拮抗劑。（2）前列環(huán)素及其類似物。（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑。（4）5型磷酸二酯酶抑制劑。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。3.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.等待外科手術(shù)和介入治療。3.合并嚴重感染不易控制者。二、原發(fā)性肺動脈高壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性肺

24、動脈高壓（ICD10：I27.0）患者某：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日714天發(fā)病時間：年月日時分 到達急診時間：年月日時分日期到達急診科（適于血液動力學不穩(wěn)定患者）住院第1天主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導聯(lián)心電圖并對其作出評價生命體征監(jiān)測，完善檢查請肺血管病?？漆t(yī)師會診制定治療方案向患者家屬交待病情上級醫(yī)師查房制訂進一步診療方案完成病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄進一步完善檢查密切觀察生命體征重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心臟病護理常規(guī)特級護理持續(xù)心電監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測吸氧記24小時出入量臥床臨時醫(yī)囑：描記18導聯(lián)心電圖血氣、血常規(guī)、

25、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚體床旁胸片床旁超聲心動圖靜脈應用利尿劑血管活性藥物長期醫(yī)囑：心臟病常規(guī)護理一/二級護理持續(xù)心電監(jiān)測吸氧記錄24小時出入量洋地黃制劑和利尿劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體血氣分析心電圖、胸片及超聲心動圖必要時檢查：血沉、甲狀腺功能、乙肝、丙肝、艾滋病檢查、BNP或NT-Pro BNP、風濕免疫學指標、呼吸功能血管活性藥物（必要時）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費入院宣教靜脈取血建立靜脈通路入院宣教患者心理和生活護理安排各項檢查時間靜脈取血病情變異記錄無 有， 原因:無 有， 原因:1. 2.護士簽名醫(yī)

26、師簽名日期住院第27天住院第813天住院第14天（出院日）主要診療工作日常查房，完成病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄進一步完善檢查依據(jù)病情調(diào)整治療方案密切觀察生命體征上級醫(yī)師查房制訂進一步診療方案完成病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄進一步完善檢查密切觀察生命體征通知住院處向患者交待出院后注意事項，預約復診日期完成病歷書寫如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心臟病護理常規(guī)一/二級護理持續(xù)心電監(jiān)測吸氧記24小時出入量洋地黃制劑和利尿劑臨時醫(yī)囑：肺血管CT、肺灌注/通氣顯像、睡眠呼吸監(jiān)測、6分鐘步行距離、下肢靜脈超聲、腹部超聲（必要時）右心導管檢查和急性肺血管擴X試驗、肺

27、動脈造影（必要時）升壓藥（必要時）長期醫(yī)囑：心臟病常規(guī)護理二級護理持續(xù)心電監(jiān)測吸氧記錄24小時出入量洋地黃制劑和利尿劑肺動脈高壓靶向藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應基礎(chǔ)疾病的藥物治療臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)復查心電圖 左心導管、冠狀動脈造影、心臟核磁共振（必要時）注意事項出院帶藥門診隨診定期復查主要護理工作入院宣教患者心理和生活護理安排各項檢查時間入院宣教患者心理和生活護理安排各項檢查時間靜脈取血出院宣教協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有， 原因:12無 有， 原因:1. 2.無有，原因:1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名風濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑 （2010年版）一、風濕性二

28、尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為風濕性二尖瓣狹窄用對象（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學（第七版，人民衛(wèi)生，2008年）。1.臨床表現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日?；顒右饸舛碳岸俗粑?，勞累或情緒激動等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶

29、：為左心房擴大和左肺動脈擴X壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進展時可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動正?；虿幻黠@，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒X中晚期雜音，可觸及舒X期震顫。（2）肺動脈高壓和右心擴大的心臟體征：肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音亢進。由于肺動脈擴X，在胸骨左上緣可聞及短

30、的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒X早期雜音。右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。3.輔助檢查。（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線：依病情嚴重程度不同出現(xiàn)相應的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴大，右心室擴大，肺動脈段突出等。（3）超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測量瓣口面積。典型者為舒X期前葉呈圓拱狀，后

31、葉活動度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學（第七版，人民衛(wèi)生，2008年）。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適當應用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應當注意：避免使用以擴X小動脈為主，減輕心臟后負荷的血管擴X藥，應當選用擴X靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射某蘭，以減慢

32、心室率。（3）心房顫動和血栓栓塞的防治：合并心房顫動者，主要是控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律。對于合并心房顫動、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應當長期使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當二尖瓣瓣口面積20mmHg或平均壓差10mmHg。 2.高血壓：持續(xù)增高，多數(shù)達或級，20mmHg或平均壓差10mmHg為準。如能獲得進一步證據(jù)表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關(guān)系，則適應證更明確。臨床上一般對大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導致的狹窄標準從寬（直徑狹窄50%）, 而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從嚴（直徑狹窄70%）。介入標準：臨床標準和血管解剖標準均符合。2.腎動脈介

33、入治療禁忌證。（1）由于伴隨的嚴重疾病，預期壽命有限的患者。（2）造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物。（3）嚴重的慢性缺血性腎病,接近需要長期透析的病人,需要腎內(nèi)科專家會診,(如必要時有即刻透析條件者)方可考慮行介入手術(shù)。（4）病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，彌漫鈣化性病變等。（5）臨床病情不穩(wěn)定,不能耐受介入手術(shù)。（6）如病因系大動脈炎所致，炎癥活動期一般不宜手術(shù)，要用免疫抑制劑治療使血沉/C反應蛋白降至正常X圍2個月以上后方可考慮。（7）患腎嚴重萎縮,長度7cm,GFR10ml/min。（四）標準住院日5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10:I70.1

34、伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動脈成形或支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。2.除外腎動脈介入治療禁忌證。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心電圖、胸片、超聲心動圖，選擇核磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟/腎動脈解剖

35、。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）臥、立位腎素-血管緊X素-醛固酮水平；（2）24小時動態(tài)血壓；（3）腎同位素檢查了解分腎功能,必要時做開搏通激發(fā)試驗；（4）眼底檢查。（七）選擇用藥。1.抗高血壓藥物：血管緊X素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊X素受體拮抗劑一方面可特異性作用于腎素血管緊X素系統(tǒng)，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由于阻斷了出球小動脈的收縮，可能導致患腎腎小球濾過壓下降，腎功能損害，對于雙側(cè)或單功能腎腎動脈狹窄患者，可能誘發(fā)急性腎功能不全。對于禁用血管緊X素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊X素受體拮抗劑的患者，鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物, 其他藥物如受體阻滯劑、非特異性血管

36、擴X劑及中樞性降壓藥也可考慮適當合用。2.抗血小板藥物：（1）無禁忌證的患者均應當長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷術(shù)前至少2天；術(shù)后維持13個月。3.調(diào)脂藥物：高脂血癥者長期應用他汀類和/或貝特類藥物。4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）經(jīng)皮介入手術(shù)。1.手術(shù)時間：完成常規(guī)檢查和手術(shù)風險評估后。2.麻醉方式：局部麻醉。3.手術(shù)方式：腎動脈成形或支架置入術(shù)。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（普通肝素）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.術(shù)前、中補液：在心功能允許的情況下，經(jīng)靜脈補液，保證充足的血容量。（九）術(shù)后處理

37、。1.即刻檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位情況。2.病情不穩(wěn)定或有嚴重并發(fā)癥時住重癥監(jiān)護病房。3.停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化, 根據(jù)血壓對介入治療的反應調(diào)整抗高血壓藥物。4.多飲水或經(jīng)靜脈予以充分補液,保證46小時內(nèi)尿量達1000ml以上, 必要時給予速尿, 使造影劑盡早盡快排泄。5.術(shù)后住院觀察13天。（1）每天需檢查項目：心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、血糖、凝血功能、腹部B超、血氣分析。（2）每天需觀察項目：血壓、尿量、是否有腹部不適、是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標準。1.腎功能正常，或與

38、術(shù)前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無變化。2.血壓與術(shù)前比較好轉(zhuǎn)，或用降壓藥能1000ml病情變異記錄 無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 介入術(shù)后護理常規(guī) 一/二級護理 低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測 停用或減

39、用降壓藥物, 密切觀測血壓變化,根據(jù)血壓對介入治療的反應調(diào)整抗高血壓藥物 其他藥物治療同前 介入術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑： 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 定期復查主要護理工作 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 觀察穿刺部位情況 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導 出院后腎動脈狹窄二級預防宣教病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名心房顫動介入治療臨床路徑（2010年版）一、心房顫動介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心房顫動（

40、ICD10：I48）。行經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年）、心房顫動：目前的認識和治療建議（中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識。1.臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。2.心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的快速顫動波。3.臨床類型：

41、分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年）、心房顫動：目前的認識和治療建議（中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識。1.查找引起房顫的病因，確定治療方案。2.治療誘因及基礎(chǔ)疾病（包括過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等）。 3.經(jīng)導管消融。4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。5.獲得患者及家屬有關(guān)

42、病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標準住院日為57天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：I48心房顫動疾病編碼。經(jīng)導管行心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。2.除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進等原因引起的房顫。3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確心房顫動的診斷。2.根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)、癥狀的嚴重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復竇性心律而決定治療策略。（1）血液動力學不

43、穩(wěn)定者，盡快給予同步電復律；對于永久性房顫或復律不成功者盡早控制心室率。（2）房顫持續(xù)時間48小時或持續(xù)時間不明且血流動力學穩(wěn)定者，予肝素抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復律，以后按常規(guī)接續(xù)華法林抗凝至少4周。（3）對于24小時房顫持續(xù)時間48小時且血流動力學穩(wěn)定患者，予控制心室率并藥物復律。（4）房顫持續(xù)時間24小時且血液動力學穩(wěn)定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動復律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復。3.初步篩查引起房顫的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案。（1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質(zhì)紊亂等，在糾正病因后予以復律并進入“

44、藥物治療流程”。（2）急性心肌梗死導致房顫的患者，房顫終止后進入相關(guān)流程。（3）符合房顫導管消融適應證的患者進入“經(jīng)導管電生理檢查及消融手術(shù)流程”。（七）術(shù)前準備（經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及消融術(shù)）。1.原則上所有患者術(shù)前均應當應用華法林進行抗凝13月且INR維持在2.03.0。對有下列危險因素（高血壓、糖尿病、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分數(shù)低下（160/100mmHg），出現(xiàn)藥物抵抗或者合并陣發(fā)性肌無力、肌麻痹、多尿、多飲等癥狀。2.輔助檢查（1）血鉀：一般在23mmol/L，常呈持續(xù)性，但約有半數(shù)的患者血鉀在正常X圍。（2）尿鉀：尿鉀排泄量增高

45、（20mmol/24h），尤在低血鉀時，尿鉀仍在25mmol/24h以上。（3）血、尿醛固酮：血、尿醛固酮水平增高是本病的特征性表現(xiàn)。患者普食，在沒有服用或停用醛固酮受體阻滯劑大于1周的情況下，早晨空腹臥位取血，然后起床立位2h后再取血。血漿醛固酮（臥位）10ng/dl和/或（立位）15ng/dl。尿醛固酮排泄12g/24h。（4）血醛固酮/腎素比值（ARR）：血漿醛固酮(ng/dl)/腎素活性(ng/ml/h)比值50可能性大。目前認為,ARR測定只是一種篩查試驗，低ARR（25）排除原發(fā)性醛固酮增多癥比較可靠，對于ARR增高（25）的患者來說，特異性差，需要進一步進行證實試驗。（5）證實試

46、驗：原發(fā)性醛固酮增多癥證實試驗的基本原理是在腎素-血管緊X素系統(tǒng)被充分抑制的前提下,除原發(fā)性醛固酮增多癥仍然存在醛固酮自主分泌外，其他生理或病理狀況下產(chǎn)生的醛固酮均被明顯抑制。目前在臨床上常用的證實試驗有口服高鹽負荷試驗、靜脈鹽水負荷試驗、氟氫可的松抑制試驗和卡托普利激發(fā)試驗。需根據(jù)病情選擇其中之一進一步證實醛固酮自主分泌未被抑制。證實試驗不能在病因?qū)W上確定原發(fā)性醛固酮增多癥的分型。（6）定位診斷：影像學檢查（B超、CT、MRI、同位素顯像）主要用于原發(fā)性醛固酮增多癥腺瘤的定位，但在確定腎上腺微腺瘤或單側(cè)增生上缺乏足夠的特異性和敏感性。因此，在這類病例中進行分側(cè)腎上腺靜脈取血很有必要。腎上腺C

47、T或MRI：推薦所有原發(fā)性醛固酮增多癥患者均行腎上腺CT檢查。如發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺直徑1cm的腫塊時對診斷APA有較大意義，直徑3cm的腫塊應警惕腎上腺癌。MRI在分辨率方面差于CT，一般不作為首選。碘化膽固醇顯像：主要用于異位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌的識別；也可用于確認單側(cè)醛固酮腺瘤或單側(cè)特發(fā)性醛固酮分泌過多，但準確性差，目前多不再應用。腎上腺靜脈插管取血：若CT無法確認和識別單側(cè)醛固酮腺瘤或單側(cè)特發(fā)性醛固酮分泌過多，可考慮采用此法，對于考慮外科手術(shù)治療而患者又同意接受手術(shù)治療者推薦。（7）地塞米松抑制試驗：用于識別糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GSH），以區(qū)分IHA或APA。推薦原發(fā)性醛固酮增

48、多癥發(fā)病年齡早于20歲、有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史、早發(fā)的高血壓腦卒中家族史（早于40歲）的患者同時行GSH基因?qū)W檢查。3.病因分型：是臨床上處理原發(fā)性醛固酮增多癥的依據(jù)，主要分四型:（1）醛固酮分泌瘤（APA）；（2）特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）；（3）分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌或異位腺瘤和腺癌；（4）糖皮質(zhì)激素可抑制性原發(fā)性醛固酮增多癥（GSH/DSH/FHI）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2005年）、原發(fā)性醛固酮增多癥病人的病例檢測、診斷和治療：內(nèi)分泌學會臨床實踐指南（歐洲內(nèi)分泌學會、歐洲高血壓學會、國際內(nèi)分泌學會、國際高

49、血壓學會和日本高血壓學會，2008年）。1.原則：治療方案的確定取決于原發(fā)性醛固酮增多癥的病因和患者對藥物的反應。單側(cè)醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生，應行單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）或經(jīng)皮選擇性腎上腺動脈化學（無水乙醇）消融，如無法手術(shù)或者患者不接受手術(shù)，則推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。如為雙側(cè)腎上腺增生或IHA，則推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，建議用螺內(nèi)酯（安體舒通）作為一線用藥。對GSH患者，推薦用能保證其血壓、血鉀水平正常的最小劑量糖皮質(zhì)激素。2.手術(shù)治療：若定位明確，應當行單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)（腹腔鏡）或經(jīng)皮選擇性腎上腺動脈化學（無水乙醇）消融?；颊咝g(shù)前應當常規(guī)口服螺內(nèi)酯，降低血

50、壓，使血鉀正常，恢復對側(cè)被抑制的腎上腺球狀帶的反應性，一般術(shù)前給予螺內(nèi)酯46周。3.醛固酮拮抗劑：首選螺內(nèi)酯。 4.其他降壓藥：如合并原發(fā)性高血壓，可選用鈣通道拮抗劑、ACEI或ARB類藥物。5.鉀制劑與低鈉飲食（80mmol/d）以恢復電解質(zhì)平衡。（四）標準住院日為710天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E26.0原發(fā)性醛固酮增多癥疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析、心電圖；（3）24h尿鉀、醛

51、固酮；（4）血漿醛固酮、腎素活性、血管緊X素II；（5）證實試驗：口服高鹽負荷試驗、靜脈鹽水負荷試驗和氟氫可的松抑制試驗、卡托普利激發(fā)試驗。需根據(jù)病情選擇其中之一；（6）首選腎上腺CT，如有禁忌，可選MRI或B超。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）腎上腺靜脈插管取血；（2）地塞米松抑制試驗；（3）碘化膽固醇顯像；（4）GSH基因?qū)W檢查。（七）選擇用藥。1.醛固酮拮抗劑：首選螺內(nèi)酯；依普利酮的不良反應較螺內(nèi)酯少，是有潛力的藥物，但價格較貴。2.其它降壓藥：如合并原發(fā)性高血壓，可選用鈣通道拮抗劑、ACEI或ARB類藥物。 3.鉀制劑與低鈉飲食（PR。（2）房室折返性心動過速：包括預激綜合癥和隱匿性旁路參與的陣發(fā)性室上性心動過速。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年）、臨床技術(shù)操作規(guī)X心血管病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。導管射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動過速的方法具有安全迅速和有效的特點，根治率達到95%以上，其主要風險是房室傳導阻滯和心包