醫(yī)院管理醫(yī)院KPI指標(biāo)設(shè)計基準(zhǔn)02合理的醫(yī)院經(jīng)營管理(17頁)

1、新制醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)暨評分說明第二章 合理的醫(yī)院經(jīng)營管理評鑑基準(zhǔn)評分說明參考法規(guī)2.1財務(wù)管理及會計制度健全的會計制度，財務(wù)結(jié)構(gòu)合理重點為確實掌握醫(yī)院的經(jīng)營及財務(wù)狀況，改進經(jīng)營成效，醫(yī)院之會計業(yè)務(wù)需有妥善之管理機制，並依照醫(yī)院規(guī)模配置專人或?qū)Ｘ?zé)單位，根據(jù)明確的會計管理作業(yè)原則加以管理。1會計組織及制度健全C：依醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置會計業(yè)務(wù)單位或?qū)Ｈ呜?fù)責(zé)人。會計人員應(yīng)熟悉會計原則，據(jù)以執(zhí)行會計業(yè)務(wù)。B或A：符合C項，且1.會計制度完善，應(yīng)有會計報告格式、會計科目、簿籍、憑證、會計事務(wù)處理程序、內(nèi)控機制、外部查核機制等。2.定期編製各種相關(guān)財務(wù)報表（如損益表、資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表.等）。2可確實執(zhí)行會計審

2、查制度，有效內(nèi)控及外部查核C：執(zhí)行內(nèi)控機制，並依內(nèi)控結(jié)果修正相關(guān)機制與作業(yè)。B：符合C項，且會計審查制度由第三者實行外部會計師簽證（公立醫(yī)院經(jīng)審計單位審查），至少一年一次並有紀(jì)錄可查。A：符合B項，且醫(yī)院依照簽證紀(jì)錄（或?qū)彶榻Y(jié)果）修正會計作業(yè)或內(nèi)容。註急性病床99床（含）以下之醫(yī)院，本項為可選項目。3可適當(dāng)?shù)某杀緯嬛贫菴：應(yīng)有成本會計制度，確實掌握部門別（科別、單位別）收入及費用，並有相關(guān)報表。B：符合C項，且進行成本分析，編製營運收支表及財務(wù)指標(biāo)分析。A：符合B項，且具有成本會計制度之相關(guān)統(tǒng)計、分析、檢討或修正之機制並有紀(jì)錄可查。註急性病床99床（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。2.2確保

3、醫(yī)院之經(jīng)營效率重點為能持續(xù)提供適切的醫(yī)療，醫(yī)院經(jīng)營必須穩(wěn)定，應(yīng)將經(jīng)營狀況以科學(xué)方法持續(xù)掌控、分析且正確認(rèn)清現(xiàn)況，並與其他醫(yī)院作比較，以在中長程展望之中致力改善，訂定各項管理指標(biāo)。妥善運用醫(yī)院管理指標(biāo)42.2.1.1應(yīng)訂定醫(yī)療業(yè)務(wù)管理指標(biāo)，定期分析、檢討、改進醫(yī)院經(jīng)營管理狀況C：對病人指標(biāo)的分析檢討，如：門診人次、初診人次變化、急診人次、佔床率、出院人日、他院轉(zhuǎn)入病人數(shù)、門診手術(shù)人次、住院手術(shù)人次、疾病與手術(shù)排名變化、死亡率等。B：符合C項，且指定專責(zé)人員或?qū)Ｘ?zé)單位檢視各項指標(biāo)之收集情形，並作變化分析，定期進行檢討並追蹤改善，備有紀(jì)錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結(jié)果應(yīng)用於制度修正，並有具體成

4、效者。52.2.1.2應(yīng)訂定醫(yī)院內(nèi)部作業(yè)流程指標(biāo)，定期分析、檢討、改進醫(yī)院經(jīng)營管理狀況C：對流程指標(biāo)的分析檢討，如：平均住院日、手術(shù)取消率、檢查取消率（未完成率）、等候住院時間、等候檢查時間、感染率、意外事件發(fā)生率等。B：符合C項，且指定專責(zé)人員或?qū)Ｘ?zé)單位檢視各項指標(biāo)之收集情形，並作變化分析，定期進行檢討並追蹤改善，備有紀(jì)錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結(jié)果應(yīng)用於制度修正，並有具體成效者。2.2.2妥善規(guī)劃且執(zhí)行醫(yī)療事務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)重點受理掛號及住出院等醫(yī)療事務(wù)業(yè)務(wù)之人力配置適當(dāng)，明確指定各項工作人員及負(fù)責(zé)人，並訂有作業(yè)規(guī)範(fàn)且確實執(zhí)行，以提供病人可近又方便之醫(yī)療服務(wù)。62.2.2.1訂有合宜之掛

5、號批價及收費作業(yè)流程並定期檢討C：1.具備方便病人就醫(yī)之設(shè)施及作業(yè)流程，如：掛號、就診、批價、住出院手續(xù)等，並定期檢討。2.醫(yī)院掛號及繳費在離峰、尖峰時段設(shè)置彈性櫃檯因應(yīng)。3.病歷之調(diào)出及遞送的流程合理。B或A：符合C項，且檢討過程確實認(rèn)真，提出具體改善計畫，並落實執(zhí)行，成效良好。72.2.2.2具有專人或單位依相關(guān)制度辦理病人入出院作業(yè)C：1.設(shè)有辦理住院及出院之專責(zé)部門或人員，且有病人清楚易懂之入出院手續(xù)規(guī)定。2.定期檢討病人入出院程序，確保病人入出院之方便性，且有紀(jì)錄。3.向病人收取之費用，如：掛號費、病房差額負(fù)擔(dān)、膳食費等自費服務(wù)項目，有適當(dāng)說明或公告周知。B或A：符合C項，且檢討過程

6、確實認(rèn)真，提出具體改善計畫，並落實執(zhí)行，成效良好。2.2.3具備適當(dāng)之病床管理機制重點病床的有效利用，不僅是善用社會資源，且自醫(yī)院經(jīng)營穩(wěn)定的觀點而言，亦為重要的指標(biāo)，無論是急性或長期療養(yǎng)，應(yīng)依各醫(yī)院特性有效的運用病床。82.2.3.1確實掌握並有效管理各科別候床病人資訊C： 1.有效掌握全院各科別的等候住院病人。2.訂定明確之科別間病床支援制度，並確實執(zhí)行。B或A：符合C項，且醫(yī)院訂有病床利用規(guī)則以降低病人候床時間，並定期檢討，且落實執(zhí)行。92.2.3.2有效率地運用病床，並保持適當(dāng)之佔床率C： 1.醫(yī)院整體的佔床率應(yīng)保持在適當(dāng)?shù)谋嚷省?.定期檢討各科別床數(shù)利用率，並據(jù)以作為病床調(diào)整之參考。B

7、或A：符合C項，且應(yīng)定期檢討佔床率之適當(dāng)性，訂有改善措施，並確實執(zhí)行且成效良好。2.3病歷管理2.3.1設(shè)有完備之病歷管理部門重點病歷之妥善管理，對醫(yī)院提供的醫(yī)療品質(zhì)有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體制是否完善適當(dāng)。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一102.3.1.1設(shè)立病歷管理部門或有專人負(fù)責(zé)，人力配置適當(dāng)C：1.設(shè)有病歷管理部門或有專人負(fù)責(zé)。2.人力配置符合醫(yī)院規(guī)模及業(yè)務(wù)量，並考量床數(shù)及業(yè)務(wù)量做調(diào)整。3.設(shè)有病歷管理委員會，並由資深醫(yī)師擔(dān)任主委且委員會會議紀(jì)錄詳實。B或A：符合C項，且人力充足，專業(yè)能力與作業(yè)功能良好。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一112.3.1.2病歷管理與疾病分類等人員均經(jīng)專業(yè)訓(xùn)

8、練或資格甄審考試及格，並接受繼續(xù)教育C：病歷管理人員應(yīng)有病歷管理、疾病分類等專業(yè)訓(xùn)練。 B或A：符合C項，且1.所有人員均能經(jīng)常性接受繼續(xù)教育。2.通過相關(guān)資格甄審考試。2.3.2病歷應(yīng)妥善管理重點對病歷的妥善管理應(yīng)以下列觀點評估：1.病人的病歷應(yīng)統(tǒng)一合併管理，以利其他專業(yè)診療參考，且有不致於發(fā)生重複診療的缺失。2.病歷行蹤應(yīng)明確掌握，訂有防止遺失的管理機制。3.使用統(tǒng)一之病歷號避免同名、同姓病人發(fā)生弄錯的缺失。4.門診病歷送到診間等之及時性評估。醫(yī)療法醫(yī)療機構(gòu)實施電子病歷作業(yè)要點122.3.2.1病歷管理制度健全C：1.病歷格式設(shè)計完善，且按內(nèi)容類別編排整齊裝訂牢靠易於查閱。2.病歷檔案排列

9、整齊。3.病歷調(diào)出與歸檔有作出入庫管理與遞送時效的管控。B：符合C項，且1.建立完善的病歷管理資訊系統(tǒng)，協(xié)助作業(yè)品質(zhì)的提升。2.病歷管理各項作業(yè)訂定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)。A：符合B項，且病歷管理與疾病分類相關(guān)作業(yè)訂有品管監(jiān)控指標(biāo)，確實執(zhí)行。. 132.3.2.2每位病人只有一份病歷，並維護資料的完整性C： 1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應(yīng)有該病人藥物過敏之紀(jì)錄。2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。3.所有醫(yī)事人員之紀(jì)錄均有簽章及簽註日期。4.門診病歷應(yīng)含主訴、檢查異常發(fā)現(xiàn)、臆斷及處方等要項。5.特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀(jì)錄應(yīng)獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中。6

10、.病人資料的釋出依一定的申請程序辦理。7.依法定年限妥善保存病人相關(guān)資料及資訊。B或A：符合C項，且1.訂定病歷書寫規(guī)範(fàn)。2.嚴(yán)防遺失、損毀、竄改及不當(dāng)取得或使用，並有追蹤、檢討、改善機制?！静v紀(jì)錄相關(guān)】醫(yī)療法醫(yī)師法全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)特約及管理辦法營養(yǎng)師法安寧緩和醫(yī)療條例及其施行條例142.3.2.3病歷應(yīng)有系統(tǒng)歸檔，且妥善管理C： 1.依病歷號有系統(tǒng)的歸檔。2.病歷調(diào)離檔案後，檔案夾內(nèi)置放調(diào)閱通知單，以利病歷追蹤。3.病歷檔案空間適當(dāng)。B或A：符合C項，且1.依照彩色尾位數(shù)或其他方式排列歸檔，易於調(diào)閱。2.病歷檔案櫃設(shè)施完善，且環(huán)境整潔。3.具教學(xué)研究價值之病歷相關(guān)資料有特別妥善保存

11、。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一2.3.3建立病歷紀(jì)錄審查制度【病歷紀(jì)錄相關(guān)】醫(yī)療法健康保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)管理辦法152.3.3.1對病歷紀(jì)錄有作量與質(zhì)的審查C：1.訂定病歷量的審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結(jié)果作妥善處理且有改善，並備有紀(jì)錄。B：符合C項，且1.訂定病歷紀(jì)錄品質(zhì)審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結(jié)果作妥善處理，並備有紀(jì)錄。A：符合B項，且有實質(zhì)改善成效者。醫(yī)療法醫(yī)療機構(gòu)實施電子病歷作業(yè)要點162.3.3.2對出院病歷建立追蹤管理系統(tǒng)，且定期統(tǒng)計呈報改善C：出院病歷應(yīng)盡速完成並歸回病歷室，以利病人回診，並有管理機制與統(tǒng)計。B：出院病歷有90於7日（日曆日）內(nèi)完成並歸回病歷室者。A：出院病歷有

12、90於3日（日曆日）內(nèi)完成並歸回病歷室者。2.3.4病歷資訊管理適當(dāng)並靈活運用重點病歷之管理及活用應(yīng)以下列觀點做評估：1.病歷整理狀況（編號、登記）。2.檢索符合特定條件的病歷。3.病歷資料的提供。4.定期製作及檢討臨床評估指標(biāo)。5.定期製作及檢討效率評估指標(biāo)。6.由業(yè)務(wù)評估所需提供的統(tǒng)計資料。172.3.4.1建立疾病與手術(shù)檢索系統(tǒng)C：1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術(shù)、住出院日期、出院時的治療結(jié)果等作為資料庫登記內(nèi)容。2.診斷與手術(shù)名應(yīng)使用ICD-9-CM等標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)予以分類。並可自行訂定必要的索引項目予以檢索。B或A：符合C項，且資料正確詳實，查詢方便。醫(yī)療法及其施行

13、細(xì)則全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)特約及管理方法2.4資訊管理2.4.1有完善之資訊管理機能重點醫(yī)院應(yīng)明訂資訊管理及安全相關(guān)政策與作業(yè)規(guī)範(fàn)，旨在確保資訊具有機密性、可用性與完整性等安全必備條件，以防止病人資料遺失、誤用，並有明確病人資訊保密措施。18設(shè)立資訊管理部門或?qū)Ｘ?zé)人員C：依醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置資訊管理部門或?qū)Ｘ?zé)人員。B：符合C項，且使用部門及電腦系統(tǒng)管理部門專責(zé)人員聯(lián)繫適當(dāng)，如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調(diào)查等。A：符合B項，且設(shè)置跨部門之資訊管理委員會定期檢討及修正資訊作業(yè)或相關(guān)問題且有紀(jì)錄可查。19提供醫(yī)療活動或診療績效之基本資訊，並製作各項醫(yī)事作業(yè)或診療作業(yè)統(tǒng)計報告，有效掌握院內(nèi)

14、醫(yī)療活動情形C：具有定期編製診療科別病人人數(shù)、開刀件數(shù)等表示診療實績的基本醫(yī)事統(tǒng)計報告，並於醫(yī)院經(jīng)營管理相關(guān)會議中提報。B或A：符合C項，且資料詳實。20資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業(yè)系統(tǒng)，且院內(nèi)各系統(tǒng)連線作業(yè)及院外聯(lián)繫系統(tǒng)功能良好院內(nèi)各系統(tǒng)連線作業(yè)功能運作適當(dāng)。應(yīng)讓適當(dāng)?shù)呐R床及管理人員參與選擇、整合及使用資訊管理科技設(shè)施。醫(yī)院應(yīng)以及時的資訊支援病人照護（積極規(guī)劃與推動門診、急診、住院等網(wǎng)路資訊系統(tǒng)）、教育、研究及管理。應(yīng)有系統(tǒng)滿足醫(yī)院資訊方面的需求。應(yīng)依醫(yī)院規(guī)模及所提供服務(wù)之複雜度設(shè)計該系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)包括資料保密、安全、資訊完整以及資訊維護。該系統(tǒng)應(yīng)定義使用者權(quán)限。院外聯(lián)繫系統(tǒng)功能適

15、當(dāng)。C：符合1、2、3項者。B：符合C項，且符合4、5、6、7者。A：符合1-8項者。21訂定資訊管理相關(guān)作業(yè)規(guī)範(fàn)，具備資訊安全管理機制，以確保資訊安全及維護病人就醫(yī)之隱私C： 1.醫(yī)院有電腦使用權(quán)限設(shè)定、防止資料外洩之資訊管理相關(guān)作業(yè)規(guī)範(fàn)，並具備資訊安全管理機制，如：資訊需求申請程序書、資訊系統(tǒng)密碼管理辦法、程式撰寫文件管理辦法、資訊系統(tǒng)備份作業(yè)程序書、資訊安全稽核作業(yè)程序書、網(wǎng)路頻寬使用管理辦法、網(wǎng)際網(wǎng)路使用規(guī)範(fàn)、網(wǎng)路信箱管理辦法等。2.應(yīng)能禁止非相關(guān)人員進入系統(tǒng)存取資料，以確實保障病人個人隱私。B：符合C項，且依據(jù)作業(yè)規(guī)範(fàn)與安全管理機制落實執(zhí)行，執(zhí)行後有完整紀(jì)錄可查証。A：符合B項，且定

16、期檢討、分析執(zhí)行結(jié)果，提出可行之改善計畫，且有具體改善之成果。22當(dāng)院內(nèi)電腦系統(tǒng)發(fā)生故障時，應(yīng)有緊急應(yīng)變處理機制C：訂有緊急應(yīng)變標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)，公告周知，並舉例說明緊急應(yīng)變之處理情形，備有紀(jì)錄。B或A：符合C項，且醫(yī)院依據(jù)檢討結(jié)果，能進一步提出具體之改善計畫、持續(xù)改善，備有紀(jì)錄可查。2.5設(shè)施設(shè)備管理醫(yī)療法及其施行細(xì)則全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)特約及管理辦法2.5.1制定明確之各項設(shè)施設(shè)備管理制度重點醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備之管理不僅是醫(yī)院維持營運之重要一環(huán)，更嚴(yán)重影響病人與工作人員之生命及安全。邇來由於醫(yī)院人事員額之管制，部分業(yè)務(wù)有外包的趨勢，惟其管理仍須由院方負(fù)責(zé)，而非名義的負(fù)責(zé)人。醫(yī)院應(yīng)提出實質(zhì)的管理

17、制度據(jù)以評估。醫(yī)療法及其施行細(xì)則全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)特約及管理辦法232.5.1.1設(shè)有專責(zé)人員或部門負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理C：應(yīng)確認(rèn)醫(yī)院組織中，負(fù)責(zé)設(shè)施及設(shè)備管理之單位或負(fù)責(zé)人，可檢視其業(yè)務(wù)日誌以確認(rèn)負(fù)責(zé)人之管理情形。B或A：符合C項，且由相關(guān)醫(yī)工專業(yè)人員專人或?qū)Ｘ?zé)單位負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理者。醫(yī)療法242.5.1.2整合醫(yī)院業(yè)務(wù)，訂定醫(yī)院設(shè)施設(shè)備之定期保養(yǎng)計畫C：主要的設(shè)施、設(shè)備應(yīng)製成年度保養(yǎng)計畫日程表，以表格方式製成為宜。不能僅是電機、鍋爐、空調(diào)等個別計畫，而是考量全院性整合的日程表為要。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。252.5.1.3訂定各項設(shè)施維護

18、相關(guān)規(guī)章並確實執(zhí)行；且各項儀器設(shè)備應(yīng)有操作手冊及操作訓(xùn)練C：訂有電機、鍋爐、空調(diào)等各項設(shè)施設(shè)備之維護相關(guān)規(guī)章並確實執(zhí)行，其個別保養(yǎng)手冊亦應(yīng)妥善管理以便隨時參照。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。262.5.1.4設(shè)施設(shè)備應(yīng)適時汰舊換新C：依據(jù)設(shè)施、設(shè)備之使用效能、維修保養(yǎng)狀況，訂有適時汰換更新計畫並確實執(zhí)行，備有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。27必2.5.1.5定期檢查及維修機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設(shè)備，並有紀(jì)錄可查C：除依標(biāo)準(zhǔn)所列項目進行以維護醫(yī)院安全外，同時應(yīng)注意防止感染之潛在危險性，應(yīng)有相關(guān)

19、維護紀(jì)錄備查，如儲水槽之檢驗清淨(jìng)實施紀(jì)錄，及空調(diào)設(shè)備之維護、保養(yǎng)與檢修之紀(jì)錄等。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。註若實地評鑑時，需現(xiàn)場發(fā)動之設(shè)備臨時無法啟動或故障（如：發(fā)電機等），則現(xiàn)場給予10分鐘之修復(fù)時間282.5.1.6配合主管機關(guān)其他安全之各項檢查，並有紀(jì)錄可查C：配合主管機關(guān)執(zhí)行其他安全之各項檢查，並有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。292.5.1.7設(shè)有專人或部門負(fù)責(zé)醫(yī)療用氣體之安全管理，並有紀(jì)錄可查C：依法設(shè)置之安全衛(wèi)生管理相關(guān)委員會應(yīng)討論醫(yī)療用氣體之安全管理相關(guān)事項，並設(shè)有管理員及場地負(fù)責(zé)人。委員會會

20、議紀(jì)錄、醫(yī)療氣體檢查紀(jì)錄需妥善保管備查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。302.5.1.8當(dāng)水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設(shè)施設(shè)備發(fā)生故障時，醫(yī)院應(yīng)具備一套緊急應(yīng)變程序可保護院內(nèi)的人員並儘速修復(fù)C：訂有水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設(shè)施設(shè)備發(fā)生故障時之緊急應(yīng)變程序，以保護院內(nèi)人員並儘速修復(fù)。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。2.5.2制定明確之醫(yī)療儀器管理制度重點醫(yī)院各臨床部門等之儀器管理均有配置專責(zé)人員，並有完善之管理制度。特別是在病房使用的儀器多與維持生命相關(guān)，其管理機制尤應(yīng)明確完善。312.5.2.1設(shè)有專人或部門

21、統(tǒng)籌醫(yī)療儀器之採購及管理C：應(yīng)明確指定專業(yè)人員或部門負(fù)責(zé)各項醫(yī)療儀器之採購及管理，相關(guān)說明書及操作手冊妥善保存?zhèn)洳?。B：符合C項，且應(yīng)明確訂定因應(yīng)醫(yī)療儀器故障之排除步驟，並評估其夜間、休假日等之連絡(luò)維修方法。A：符合B項，且落實執(zhí)行，成效良好。醫(yī)療法醫(yī)療機構(gòu)購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法322.5.2.2確實執(zhí)行醫(yī)療儀器及相關(guān)材料定期檢查、校正作業(yè)，並有檢查紀(jì)錄可查C：應(yīng)訂定醫(yī)療儀器之檢查及校正日程表，並按照一定的程序確實執(zhí)行維護與校正病人使用的儀器設(shè)備，達到使用時安全無故障。各醫(yī)療儀器之檢查紀(jì)錄應(yīng)妥善保存，並能確認(rèn)檢查日期。對於檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之儀器、相關(guān)材料

22、（係指維持作業(yè)進行與病人安全相關(guān)之物材，例如試劑等）的使用狀況，經(jīng)常維護。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。332.5.2.3對輻射物質(zhì)之裝置、使用、棄置應(yīng)定期檢查合格C：對輻射物質(zhì)之裝置、使用、棄置應(yīng)經(jīng)有關(guān)機構(gòu)定期檢查合格。B或A：符合C項，且醫(yī)院自行定期檢查確保安全無虞，並有紀(jì)錄可查。原子能法、游離輻射防護法醫(yī)療機構(gòu)購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法2.5.3營養(yǎng)與膳食管理作業(yè)重點1.供應(yīng)膳食部門應(yīng)有效執(zhí)行餐飲設(shè)備之衛(wèi)生管理。2.營養(yǎng)部門除提供安全之飲食外，並應(yīng)有適合診療為目的之治療飲食。註醫(yī)院供膳為外包方式者，以評鑑基準(zhǔn)適度評量承包商提供相關(guān)

23、之資料而給予評分。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一一般食品類衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)34可2.5.3.1人力配置適當(dāng)C： 1.依醫(yī)院類型及規(guī)模設(shè)置專人或部門負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2.依據(jù)病人用膳量（業(yè)務(wù)量）配置必要人力（含營養(yǎng)師、廚師、廚工等）B或A：符合C項，且工作人員持證照比率高於相關(guān)法令規(guī)定。註急性病床99（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。35可2.5.3.2營養(yǎng)相關(guān)設(shè)施、設(shè)備應(yīng)完備，安全衛(wèi)生管理良好C：廚房（調(diào)理室）內(nèi)食材搬入、貯存、調(diào)理、飯菜盛入等相關(guān)食材儲存與運送路線應(yīng)須妥為整理，並確保安全衛(wèi)生?；锸惩獍邞?yīng)確認(rèn)供應(yīng)商及醫(yī)院內(nèi)分送場所的設(shè)施和衛(wèi)生條件之適當(dāng)性。廚房環(huán)境整潔，通風(fēng)良好。廚房之餐具儲存、食品供應(yīng)、準(zhǔn)

24、備和清洗等區(qū)域分開設(shè)置合乎衛(wèi)生。B：符合C項，且訂定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)程序處理食物（包括準(zhǔn)備、處理、儲存及運送）。配送病人之食物能有保溫之措施，且盛裝後能在30分鐘內(nèi)送達病房。病人用膳完畢之餐具能迅速回收（如病人用餐後能在30分鐘內(nèi)將餐具回收）。調(diào)理過之食品或材料未過期者應(yīng)有冷凍或冷藏之保存。烹調(diào)之食物樣品並保存48小時備查驗。餐具洗淨(jìng)機之洗淨(jìng)溫度應(yīng)設(shè)定為80，並持續(xù)清洗2分鐘以上。洗淨(jìng)後的食器要烘乾，並確保保存環(huán)境的清潔。至於器具及容器之存放，應(yīng)防止地面上的污水濺濕，必須存放於距地面適當(dāng)高度。住院病人用膳比率超過50%。A：符合B項，且廚餘處理合乎經(jīng)濟衛(wèi)生及環(huán)保原則。通過HACCP食品安全管制系

25、統(tǒng)者。註急性病床99（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一一般食品類衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)36瞭解住院病人之進食情況，儘量符合其基本需求C：定期調(diào)查病人之意見，並在營養(yǎng)委員會檢討調(diào)查結(jié)果。B或A：符合C項，且護理與營養(yǎng)單位有順暢的資訊傳遞體制，並定期檢討。註可從病人膳食滿意度調(diào)查瞭解住院病人之進食情況，另可查閱病歷瞭解對住院病人是否進行營養(yǎng)指導(dǎo)。2.5.4具備適當(dāng)?shù)尼t(yī)院安全維護體系重點1.因醫(yī)院出入人員複雜，可能發(fā)生放置於門診、病房等之物品遭竊及新生兒被抱走等事件，應(yīng)確立醫(yī)院安全維護體系並加強守衛(wèi)以防止此等事件之發(fā)生。2.當(dāng)警衛(wèi)業(yè)務(wù)外包時，應(yīng)確認(rèn)人員換班時能確實交接相關(guān)業(yè)務(wù)及資訊。夜間醫(yī)院

26、總務(wù)管理負(fù)責(zé)人的工作應(yīng)與安全維護體系密切聯(lián)繫。372.5.4.1訂定明確適當(dāng)?shù)陌踩芾順I(yè)務(wù)內(nèi)容及範(fàn)圍1.應(yīng)有明確之安全部門及指揮系統(tǒng)，尤其是當(dāng)警衛(wèi)業(yè)務(wù)外包時，應(yīng)特別注意，工作人員之教育及訓(xùn)練，以確實其具備因應(yīng)緊急事件之能力，由其業(yè)務(wù)日誌確認(rèn)其安全管理狀況。2.應(yīng)明文規(guī)定安全部門職責(zé)內(nèi)容，尤其是當(dāng)警衛(wèi)業(yè)務(wù)外包時，應(yīng)明訂於合約內(nèi)容中。3.建立警民連線類似機制，確保醫(yī)院安全。實地評鑑時應(yīng)瞭解警民連線類似機制之建置及運用情形，加以評估。C：符合上述任一項且確實執(zhí)行。B：符合上述任二項且確實執(zhí)行。A：完全符合上述三項之要求且執(zhí)行良好。382.5.4.2制定醫(yī)院門禁管制之相關(guān)規(guī)定C： 1.醫(yī)院應(yīng)訂定探病、

27、陪病規(guī)範(fàn)。2.應(yīng)有明確之夜間出入口、門禁時間及出入相關(guān)規(guī)定。3.上述二項應(yīng)公告周知。B或A：符合C項，且執(zhí)行確實，適時檢討改善。2.5.5廢水、廢棄物處理重點醫(yī)院廢水、廢棄物的處理係醫(yī)院經(jīng)營管理上的重大問題，而感染管制策略及感染性廢棄物之處理，亦是重要的課題。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一392.5.5.1主管機關(guān)的檢查紀(jì)錄、醫(yī)院改善措施及結(jié)果，應(yīng)有紀(jì)錄可查C：備有主管機關(guān)的檢查紀(jì)錄、及醫(yī)院改善措施之相關(guān)資料紀(jì)錄。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。402.5.5.2置有專人負(fù)責(zé)廢水、廢棄物處理，並訂有相關(guān)處理程序C：設(shè)有專人負(fù)責(zé)廢水、一般性及感染性廢棄物之處理且處理得宜

28、，通過主管機關(guān)之檢查（驗），備有紀(jì)錄。訂有適當(dāng)?shù)膹U水、一般性及感染性廢棄物處理相關(guān)程序。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。412.5.5.3實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢棄物C：符合下列1-2項者。醫(yī)院內(nèi)廢棄物之分類，應(yīng)明確劃分為一般性廢棄物（可燃性、不可燃性）、感染性廢棄物等，放入特定的容器、包裝，並安全運送至最終放置場所。感染性廢棄物的儲存設(shè)備或容器應(yīng)有明確清楚之標(biāo)示。應(yīng)訂定廢棄物處理規(guī)定，由相關(guān)負(fù)責(zé)人追蹤廢棄物從最終放置處移交合格業(yè)者作最後處理之過程、執(zhí)行狀況及貨物清單（manifest）的內(nèi)容。辦理醫(yī)院感染性廢棄物每床人日產(chǎn)量比及每月增減比之差異等

29、相關(guān)統(tǒng)計，並作為改善參考且確實執(zhí)行。B或A：符合C項，且依其達成程度評量為B或A。2.6醫(yī)療物料管理2.6.1訂定物料採購及供應(yīng)流程重點醫(yī)院所用的物料種類繁多，為促進醫(yī)院經(jīng)營管理之效率，應(yīng)妥善施行物品管理。有效的物料管理可提供更優(yōu)質(zhì)的病人服務(wù)，因此，必須設(shè)法謀求醫(yī)院的器材、物料運用之合理性、經(jīng)濟性，並應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化物料採購與供應(yīng)之作業(yè)流程。422.6.1.1設(shè)有專人負(fù)責(zé)物料採購及管理C：應(yīng)有專人負(fù)責(zé)物料採購及管理，並訂有領(lǐng)料辦法。B或A：符合C項，且人力充足素質(zhì)良好，管理辦法詳實，並有定期檢討且確實執(zhí)行。432.6.1.2訂定明確之物料採購、使用、庫存、供應(yīng)等相關(guān)作業(yè)流程C：落實規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)化制度，以利

30、統(tǒng)一採購物料並提高管理效率及醫(yī)療品質(zhì)，如：明訂申購採購計畫訂購採購驗收入庫保管出庫供應(yīng)使用耗費申購之相關(guān)作業(yè)流程。B或A：符合C項，且管理權(quán)責(zé)分工明確，並定期檢討，研訂改進措施並確實執(zhí)行者。442.6.1.3依據(jù)各部門實際業(yè)務(wù)需求，編製物料採購計畫及預(yù)算C：必須依據(jù)各部門業(yè)務(wù)需求，編製物料採購預(yù)算，再依據(jù)預(yù)算訂定物料採購計畫。B或A：符合C項，且計畫與預(yù)算明確詳實，並定期檢討，研訂改進措施並確實執(zhí)行者。2.6.2落實院內(nèi)物料庫存管理重點6:述三項之要求且執(zhí)行良好。6確保日常診療所需物料之合理庫存量是必要的，但病房卻容易發(fā)生超量庫存的情況，使年度物料盤點時易有超量庫存或過期庫存的情況，而不利於醫(yī)

31、院財務(wù)。因此，應(yīng)針對妥善庫存、適量庫存訂定適當(dāng)方法並確實實施。庫存管理的基本原則係先調(diào)查適當(dāng)之庫存量，定期檢討，並於盤點時調(diào)整庫存量。定期盤點應(yīng)不限於一年一次。如將庫存管理全面委託院外業(yè)者執(zhí)行，應(yīng)評估醫(yī)院參與庫存管理之方式及補充物料之計價方法，零庫存不一定對醫(yī)院有利。452.6.2.1制定物料盤點制度，盤點各部門之物料品項，核對物料清單，以妥善估算管理物料需求C：一年應(yīng)實施數(shù)次之各部門物料盤點，並確實核對物料清單，以妥善估算管理物料需求。B或A：符合C項，且盤點執(zhí)行確實，並定期檢討，研訂改進措施者。462.6.2.2訂定合理之物料供應(yīng)辦法C：應(yīng)訂定合理之物料供應(yīng)辦法及程序與各項物料之適當(dāng)庫存量

32、。B或A：符合C項，且定期檢討、修訂，以適時補充物料及調(diào)整庫存量2.7外包業(yè)務(wù)管理2.7.1制定外包業(yè)務(wù)管理制度重點必須以適當(dāng)?shù)男枨蠹皹?biāo)準(zhǔn)選定外包業(yè)者（承包商），簽定合約並確實遵守合約內(nèi)容。選擇承包商時不宜僅以廉價為選擇標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)確保病人及醫(yī)院工作人員之安全及服務(wù)品質(zhì)。應(yīng)先針對廠商實施業(yè)務(wù)及設(shè)備等訪查評估並作成紀(jì)錄，作為日後違約處理之依據(jù)。472.7.1.1訂定外包業(yè)務(wù)管理辦法C： 應(yīng)明確訂定並確實遵守承包商遴選程序，並應(yīng)選擇合格的業(yè)者。外包合約書應(yīng)明訂外包業(yè)務(wù)發(fā)生意外事故時之賠償責(zé)任歸屬，保障病人權(quán)利。承包商應(yīng)落實其員工之教育訓(xùn)練，內(nèi)容除一般業(yè)務(wù)所需外，亦需包含感染管制、確保病人安全及保密義務(wù)

33、等相關(guān)內(nèi)容。B：符合C項，且制定外包業(yè)務(wù)監(jiān)督管理制度，確實執(zhí)行並備有報告。A：符合B項，且應(yīng)有定期檢討、修改外包契約之機制並確實執(zhí)行。檢討時需評估相關(guān)承包商實際執(zhí)行狀況。不宜僅以其費用高低作取捨，而不考慮其實際執(zhí)行狀況及時效性。2.7.2外包業(yè)務(wù)管理作業(yè)適當(dāng)重點醫(yī)院必須有機制可確保外包業(yè)務(wù)的妥善執(zhí)行，例如定期召開品質(zhì)檢討會議，並與承包商溝通協(xié)商。醫(yī)院應(yīng)負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)的管理，不可一切委任業(yè)者而不予管理。482.7.2.1外包人員應(yīng)具備工作相關(guān)專業(yè)證照或資格條件，人力素質(zhì)適當(dāng)C： 外包人員應(yīng)具備工作相關(guān)專業(yè)證照或資格條件。外包人員定期接受健康檢查，備有檢查紀(jì)錄。B或A：符合C項，且人力充足素質(zhì)良好。

34、492.7.2.2外包業(yè)務(wù)內(nèi)容及範(fàn)圍適當(dāng)，不影響醫(yī)療品質(zhì)並納入統(tǒng)一管理C：外包業(yè)務(wù)的內(nèi)容與範(fàn)圍適當(dāng)，不影響醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)且納入統(tǒng)一管理。B或A：符合C項，且定期檢討外包業(yè)務(wù)績效與工作品質(zhì)。2.8醫(yī)療糾紛處理2.8.1妥善因應(yīng)醫(yī)療糾紛處理重點1.應(yīng)以誠實的態(tài)度，妥善因應(yīng)醫(yī)療糾紛事件。2.醫(yī)療糾紛處理除時效、速度掌握外，事後改善檢討措施應(yīng)為重點。以維護病人安全，減少醫(yī)糾發(fā)生機率。3.應(yīng)由專責(zé)人員或單位對外界回應(yīng)為宜。502.8.1.1建立醫(yī)療糾紛處理機制C： 應(yīng)明訂醫(yī)療糾紛處理專責(zé)人員或團隊。訂定醫(yī)療糾紛處理機制。B或A：符合C項，且對於醫(yī)療糾紛事件之釐清、處理及預(yù)防，應(yīng)有檢討改善機制。512.8.

35、1.2有適當(dāng)之院內(nèi)補助互助辦法或投保醫(yī)院賠償責(zé)任保險C：醫(yī)院應(yīng)訂有適當(dāng)之院內(nèi)補助互助辦法，並有相關(guān)資料備查。B或A：醫(yī)院有投保醫(yī)院賠償責(zé)任保險，因應(yīng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時之賠償，保障病人權(quán)利，且互助辦法合理、運作良好。522.8.1.3對於醫(yī)療糾紛之避免及改進措施，應(yīng)定期對員工實施教育訓(xùn)練C：應(yīng)就醫(yī)療糾紛之預(yù)防及改進措施，對員工實施職前及定期在職訓(xùn)練。B或A：符合C項，且成效良好並定期檢討，備有紀(jì)錄可查。2.9危機管理及緊急災(zāi)難應(yīng)變2.9.1危機管理機制重點為降低危機事件對醫(yī)院造成的危害，醫(yī)院平時應(yīng)建立有效機制，辦理危機事件之偵測、預(yù)防、明確分工與演練，以預(yù)防事件的發(fā)生。當(dāng)事件發(fā)生時，能立即妥善處理事件，讓傷害降至最低。事故發(fā)生後醫(yī)院能快速恢復(fù)正常運作並徹底檢討根本原因，有效防止事件之再度發(fā)生。53必2.9.1.1建立醫(yī)院危機管理機制C： 1.醫(yī)院設(shè)有危機管理專責(zé)單位