耳鼻咽喉科學(xué)課件：21 氣管食管異物

1、 氣管 食管科學(xué)第一節(jié) 氣管食管的應(yīng)用解剖 氣管：始于喉的環(huán)狀軟骨下緣，在第五胸椎水平分為左、右支 氣管。由軟骨環(huán)、平滑肌、粘膜及結(jié)締組織構(gòu)成。男性 長約12cm，女性約10cm，由1620 個馬蹄形軟骨環(huán)構(gòu)成 支架，軟骨環(huán)位于前壁和 側(cè)壁，缺口向后。膜性后 壁與食管相隔。下端左右 支氣管分界處有氣管隆脊.氣管、支氣管的應(yīng)用解剖氣管隆脊頸段氣管 胸骨上窩以上78環(huán)24環(huán)前為甲狀腺峽部胸段氣管 胸骨上窩以下氣管支氣管樹枝狀分布，分為主支氣管肺葉支氣管肺段支氣管。 右側(cè)主支氣管較短粗， 與氣管縱軸的延長線 成25夾角，分為 上、中、下肺葉支氣管。左側(cè)主支氣管細而長與氣管縱軸的延長線成45夾角，分為

2、上、下兩個肺葉支氣管。因此支氣管異物易進入右側(cè)支氣管。氣管、支氣管的應(yīng)用解剖喉氣管路徑氣管的血供： 甲狀腺下動脈 甲狀腺下靜脈-氣管切開層次： 皮膚-皮下脂肪-筋膜-胸骨舌骨肌- -胸骨甲狀肌-（甲狀腺）-氣管前筋膜-氣管食管的應(yīng)用解剖食管： 為一個肌性管道，起自 第6頸椎水平環(huán)狀軟骨下 緣，止于賁門。 有四個生理性狹窄。環(huán)咽肌16cm 最狹窄主動脈弓23cm左支氣管27cm橫隔裂孔40cm第一狹窄食道入口呈額位縫隙環(huán)咽肌上薄弱區(qū)環(huán)咽肌上三角區(qū)-（Killian三角）環(huán)咽肌下三角區(qū)-（Laimer三角）食管的血液供應(yīng)：上1/3甲狀腺下動脈-甲狀腺下靜脈中段胸主動脈的直接分支-半奇、奇靜脈下1/

3、3胃左動脈的分支-胃左靜脈與奇靜脈有吻合支- -門靜脈-肝硬化時食管下段靜脈曲張氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查Jackson支氣管鏡氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查Negus支氣管鏡氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查Hopkins支氣管鏡氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查纖維及電子支氣管鏡氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查纖維及電子上消化道內(nèi)鏡氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查支氣管鏡檢查方法 麻醉的選擇氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查支氣管鏡檢查方法氣管、支氣管及食管的內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查方法第二節(jié) 氣管、支氣管異物 異物分為內(nèi)源性和外源性異物，內(nèi)源性-呼吸道偽膜、干痂、血凝塊、干酪樣物等引起，外源性為外界物質(zhì)誤入氣管、支氣管

4、內(nèi)所致。通常指的氣管支氣管異物是外源性異物。多發(fā)生于5歲以下兒童，3歲以下最多見，偶見于成人。病因 1. 嬰幼兒牙齒發(fā)育不全，喉的保護性反射功能不健全。 2. 兒童口含玩物玩耍，成人口含物品（針、釘）作業(yè)，用 力吸食滑潤的食物（果凍、海螺）落入氣道。 3. 全麻或昏迷病人吞咽功能不全，易導(dǎo)致誤吸。 4. 鼻腔異物鉗取不當(dāng)，咽喉滴藥時針頭脫落。異物的種類和停留部位 呼吸道異物以花生、瓜子等植物性異物最常見，約占異物總數(shù)的80；其次為動物性異物，如魚刺、骨片等；此外尚有金屬性異物如鐵釘?shù)?，以及化學(xué)制品類異物如塑料筆套、假牙等。 異物停留的部位與異物性質(zhì)、形狀、解剖特點等因素有關(guān)，尖銳或不規(guī)則的異物

5、易嵌頓于聲門下區(qū)；輕而光滑的異物如西瓜子，常隨呼吸氣流在氣管內(nèi)上下活動； 右側(cè)支氣管與氣管縱軸間形成角度小，且管腔較粗短，故右側(cè)支氣管異物的發(fā)病率高于左側(cè)。異物的種類和停留部位 花生米 塑料頭【病理】 異物進入氣管、支氣管后，所引起的病理變化與異物性質(zhì)停留時間和有無感染等因素有關(guān)。 花生、豆類等植物性異物因含游離脂酸，可刺激呼吸道粘膜引起炎癥反應(yīng)，使粘膜充血、腫脹，分泌物增多，并可有發(fā)熱等全身癥狀，臨床上有植物性支氣管炎之稱； 金屬類或動物類異物，對粘膜刺激較小。異物的大小、形狀及停留時間不完全性阻塞：異物較小，氣道部分受阻-肺氣腫異物的大小、形狀及停留時間完全性阻塞：異物較大、停留時間長，氣

6、道完全阻 塞 -肺不張。進而支氣管肺炎、肺膿腫?！九R床表現(xiàn)】1.異物進入期：劇烈咳嗽，嵌頓于聲門窒息、呼吸困難2. 安靜期： 無癥狀或輕微癥狀。3. 刺激或炎癥期：咳嗽、肺氣腫、肺不張 3.并發(fā)癥：缺氧肺循環(huán)阻力增加心力衰竭 肺氣腫-劇烈咳嗽-細支氣管或肺泡破裂-氣胸【臨床表現(xiàn)】 1. 氣管異物：異物經(jīng)喉進入氣管，刺激粘膜立即引起劇烈嗆咳、反射性喉痙攣-憋氣、面色青紫。若異物較輕或光滑- 隨呼吸氣流在氣管內(nèi)上下活動，引起陣發(fā)性咳嗽。 聲門拍擊音、異物撞擊聲、哮鳴音。 2. 支氣管異物：早期癥狀與氣管異物相似。異物進入支氣管后，停留在支氣管內(nèi)，刺激減少，咳嗽減輕。 若為植物性異物-咳嗽、痰多、喘

7、鳴、發(fā)熱 一側(cè)異物一般無呼吸困難，雙側(cè)異物或異物轉(zhuǎn)位可出現(xiàn)呼吸困難。肺部聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。診斷 1.病史：異物吸入史，劇烈嗆咳， 2.體格檢查：呼吸困難、心力衰竭、肺部聽診、觸診。 3.X線檢查：金屬等不透光的異物可顯影。 間接征象：縱隔擺動、肺氣腫、肺部感染等。 CT檢查：確定有無異物及其部位。 4.支氣管鏡檢查：確定診斷的最可靠方法，同時可取出異物X線檢查： 左側(cè)肺氣腫CT二維重建左肺氣腫左支氣管內(nèi)異物CT二維重建肺氣腫（左肺）左下肺炎癥反應(yīng)CT二維重建左支氣管內(nèi)異物頸胸部CT： 氣管內(nèi)異常密度影CT三維重建可見氣管內(nèi)異物影治療1.經(jīng)直接喉鏡異物取出術(shù)： 適用于氣管內(nèi)活動的異物。守

8、株待兔法：盲探法： 2.經(jīng)支氣管鏡異物取出術(shù)： 絕大多數(shù)支氣管異物及部分氣管內(nèi)異物，最好在全麻下進行。 3.纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡異物取出術(shù)： 位于支氣管深部的小金屬異物。 4.開胸異物取出術(shù)：支氣管鏡下確實難以取出的較大并嵌頓的 支氣管異物，必要時行開胸術(shù)。直接喉鏡下取異物老年女性肺葉切除術(shù)后氣管切開痰痂堵塞經(jīng)口取出電子氣管鏡下取異物老年女性83歲異物為餡餅來院時昏迷硬管氣管鏡下取出異物取出的氣管異物 （打瓜籽）一整支中性筆！預(yù)防 1. 嬰幼兒不進食花生、瓜子、豆類等帶殼食物。 2. 小兒進食時要保持安靜，不在進食時嬉戲、喊叫。 3. 教育小兒改正口內(nèi)含物的不良習(xí)慣。 4. 對昏迷、全麻

9、及重癥病人，應(yīng)取下義齒及拔除松動牙 齒，隨時吸出口腔內(nèi)分泌物，加強看護。第三節(jié) 食管異物【病因】 進食匆忙或注意力不集中，食物未經(jīng)仔細咀嚼而咽下，容易發(fā)生食管異物； 老年人牙齒脫落或使用假牙，咀嚼功能較差，口內(nèi)感覺欠靈敏等，也易誤吞異物； 小兒磨牙發(fā)育不全，食物未經(jīng)充分咀嚼或有口含小玩物的不良習(xí)慣，是小兒發(fā)生食管異物的常見原因。 食管本身的疾病，如食管狹窄或食管癌時引起管腔變細，也 是發(fā)生食管異物的原因之一。 食管異物最常見于食管入口處，其次為食管中段，發(fā)生于下段者較為少見。 異物以魚刺、肉骨、雞鴨骨等動物類異物為最常見?！九R床表現(xiàn)】1吞咽困難 多由異物嵌頓所致，其程度與異物停留的部位、形狀和

10、有無繼發(fā)感染等因素有關(guān)。病情較輕時仍可進食半流質(zhì)。如異物較大或合并感染時，吞咽困難較明顯。嚴重時可能飲水也感困難。小兒患者常有流涎癥狀。2吞咽疼痛 異物較小或較圓鈍時，常僅有梗阻感。尖銳性異物或有繼發(fā)感染時，吞咽疼痛常較明顯。異物位于食管上段時，疼痛部位常在頸根部或胸骨上窩處，位于食管中段的異物常伴有胸骨后疼痛。 3呼吸道癥狀 異物較大、向前壓迫氣管后壁時，或異物位置較高，未完全進入食管內(nèi)，外露部分壓迫喉部時，均可出現(xiàn)呼吸困難。應(yīng)于妥善處理，以保持呼吸道通暢。 【診斷】 1異物史 大多數(shù)病人有明確的異物誤吞史，應(yīng)進一步了解異物的性質(zhì)、形狀及存留時間，以供進一步檢查和治療時參考。 2異物位于食管

11、上段時，患側(cè)頸部常有輕微壓痛。間接喉鏡檢查，有時可見梨狀窩積液。 3X線檢查對于魚刺、肉骨等在X線下不顯影的異物，應(yīng)行食管鋇劑X線檢查，以確定異物是否存在及所在部位。對于在X線下能顯影的異物，可直接作X線拍片定位。 4. 食管鏡檢查 對于少數(shù)異物病史明確，但X線檢查不能確診，藥物治療后癥狀改善不明顯者，可酌情行食管鏡檢查，以明確診斷。X線鋇餐檢查食道入口下異物食管異物食管異物 金屬鑰匙環(huán)手表硬管食道鏡： （一枚硬幣）全麻取異物（梨狀窩魚刺）食道異物 （義齒牙套）【并發(fā)癥】 尖銳、粗糙不規(guī)則的異物，不及時取除，可繼發(fā)感染，或并發(fā)食管穿孔，食管穿孔后可發(fā)生以下病變： 1頸部皮下氣腫或縱隔氣腫： 食

12、管穿孔后，咽下之空氣經(jīng)穿孔外溢，潛入頸部皮下組織或縱隔內(nèi)，如處理及時并無明顯感染時，可逐漸自行吸收。 2食管周圍炎 食管穿孔后，炎癥向外擴散，可并發(fā)食管周圍炎。感染較重、形成積膿時稱為食管周圍膿腫。穿孔位于頸段食管時，若化膿性炎癥經(jīng)食管后隙侵及咽后隙，可同時并發(fā)咽后膿腫。頸側(cè)位X線拍片可協(xié)助診斷?！静l(fā)癥】 3縱隔炎 食管穿孔后，感染累及縱隔者可引起縱隔炎。病人多有高熱等全身中毒癥狀，X線檢查顯示縱隔增寬。 4潰破大血管 食管中段異物嵌頓，未及時取除而致管壁穿破者，易導(dǎo)致食管周圍化膿性感染；病變可累及主動脈弓或鎖骨下動脈等大血管，引起致命性大出血。表現(xiàn)為大量嘔血或便血，治療較困難，應(yīng)重視預(yù)防。

13、 5氣管食管瘺 由于異物嵌頓，壓迫食管致管壁壞死，并累及氣管、支氣管時可形成氣管食管瘺，導(dǎo)致肺部反復(fù)感染。【治療】l食管鏡檢查并取除異物 食管異物確診后，應(yīng)及時經(jīng)食管鏡取除異物。檢查時應(yīng)注意以下各點： （1）根據(jù)異物部位及其形狀、大小，選用合適的手術(shù)器械。 （2）合并感染或全身情況較差者，可先用抗生素治療并給予補液，待病情稍有改善后再行檢查。 （3）食管鏡檢查一般在局麻下進行。兒童、異物較大如假牙等，或因其它原因估計局麻有困難者，可選用全麻，使食管松弛，有利于異物的取除。 （4）在食管鏡下窺見異物時，須查清異物與食管壁的關(guān)系。如異物尖端刺入食管壁時，應(yīng)先使其退出管壁，再將異物轉(zhuǎn)位，盡力將其長軸與食管縱軸平行后取出。不可強行外拉，以免加重管壁損傷?！局委煛?2根據(jù)病情給予補液等全身支持療法。局部有感染者，應(yīng)使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，應(yīng)行鼻飼飲食。 3異物合并頸段食管周圍膿腫或咽后膿腫且積膿較多時，應(yīng)考慮施行頸側(cè)切開術(shù)，充分引流膿液。 4異物已穿破食管壁，合并有縱隔膿腫等胸科病變，或異物嵌頓甚緊，食管鏡下難以取出時，宜請胸外科