急性重癥胰腺炎護(hù)理查房

1、護(hù)理查房- 急性重癥胰腺炎 2022/7/31 2 疾病相關(guān)知識(shí)介紹1 護(hù)理診斷、措施3 知識(shí)拓展 4主要內(nèi)容病例介紹2 疾病相關(guān)知識(shí)： 胰腺：腺體狹長，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。 3 疾病相關(guān)知識(shí)：胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分:胰液中主要的陽離子：Na+、K+;主要的陰離子：HCO3-、

2、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用4 定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。 近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，

3、一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制： 各種原因?qū)е乱认俜置诘囊让冈谝认賰?nèi)被激活，對胰腺組織“自身消化” 胰腺分泌旺盛；胰腺血液循環(huán)障礙；胰液排泄不暢；生理性胰蛋白酶原抑制物減少5 病因（cause)1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）該患者病因？6 分型 (classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重

4、癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高7 重癥急性胰腺炎概念及分期 概念：重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫，假性囊腫等局部并發(fā)癥。全身炎性反應(yīng)綜合征（）和多器官功能障礙綜合征（）是重癥胰腺炎患者最突出的問題根據(jù)重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔使液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為

5、主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染等8 2022/7/31基本情況 入院時(shí)間：2017年9月6日12:18 姓名：牟- 性別：女年齡：47歲 職業(yè)：工人 民族：漢族 婚姻狀況：已婚 出生地： 重慶市北碚區(qū)病歷匯報(bào)入院診斷：急性重癥胰腺炎、血容量不足性休克9 2022/7/31病歷匯報(bào)主訴：持續(xù)上腹疼痛不適19小時(shí)現(xiàn)病史：入院19小時(shí)前，患者因暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛不適，以中上腹為主，伴嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，改變體位疼痛無緩解，無肩背部放射痛，無畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣急，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等。5小時(shí)前，患者于6905廠醫(yī)院就

6、診，診斷為“急性重癥胰腺炎”，經(jīng)抗感染、解痙、抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥治療后，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，來我院就診，急診以“急性重癥胰腺炎”收入院治療。10 2022/7/31病歷匯報(bào)既往史：既往有重癥胰腺炎病史1年，一年前因“膽囊結(jié)石”曾行LC術(shù)，好轉(zhuǎn)后出院。自訴高血壓病史4年，平日未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓。精神分裂癥20余年，院外長期口服鹽酸苯海索片、氯氮平片。過敏史：無個(gè)人史：無煙酒嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。11 病歷匯報(bào)： 入院時(shí)體格檢查：T:36.2 R:22次/分 P:143次/分 BP:81/55mmHg神志清楚，急性痛

7、苦面容，體型肥胖，平車推入我科，自主體位，查體合作，全身皮膚濕冷明顯，大汗淋漓、口唇輕度紫紺。腹部豐滿，右側(cè)肋緣下鎖骨中線、右側(cè)肋緣下腋前線見四個(gè)腹腔鏡術(shù)后疤痕，全腹脹，中上腹為主，右中上腹痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)輕叩痛。12 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀發(fā)熱 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓、休克體征：(signs) 上腹部明顯壓痛 ；腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 ；腸鳴音減弱或消失 臍周皮膚青紫色（Cullen征）后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下 全身并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)紊亂急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘

8、迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；腹內(nèi)高壓高血糖多為暫時(shí)性13 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查2017.09.06 13:33 血淀粉酶2738U/L，鈣1.57mmol/L，血?dú)夥治黾八}代謝（動(dòng)脈血）：離子鈣測定0.95mmol/L、葡萄糖：14.10mmol/L，酸堿度：7.26，二氧化碳分壓：4.61KPa。血常規(guī)：白細(xì)胞19.96109/L、中性粒細(xì)胞比率89.5%。2017.09.07 07:46 血淀粉酶1532U/L，鈣1.51mmol/L，血?dú)夥治觯衡c測定134.1mmol/L，離子鈣測定0.94mmol/L，葡萄糖8.3mmol/L，酸堿度7.3

9、 ，氧分壓10.34KPa。血常規(guī)：白細(xì)胞10.24109/L，中性粒細(xì)胞比率83.3%.2017.09.07 15:44尿淀粉酶4145U/L。2017.09.08血淀粉酶742U/L。14 床旁B超：消化系統(tǒng)：肝大，脂肪肝，胰腺增大，胰腺回聲改變，門靜脈高值。腹腔+胸腔積液：雙側(cè)胸腔少量積液，腹腔積液。心電圖：竇性心動(dòng)過速，122次/分。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查15 入科后：1、積極液體復(fù)蘇 行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)測CVP低,全身皮膚濕冷明顯，尿量少。2、醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理、禁食禁水、胃腸減壓、頭孢替安抗炎、蘭索拉唑抑酸護(hù)胃、醋酸奧曲肽抑制胰酶分泌、葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣、舒肝寧保肝、10%氯化鉀補(bǔ)鉀、復(fù)方

10、氨基酸20AA營養(yǎng)支持等治療。3、2017.09.08 19:57 患者呼吸急促、喘累明顯、肺部聽診聞及雙肺哮鳴音及濕羅音，鼻導(dǎo)管供氧氣，氧飽和度88%，換用面罩吸氧后，氧飽和度92%，予以西地蘭0.2mg靜脈注射后心率無明顯下降，心電圖提示心動(dòng)過速，請心內(nèi)科及呼吸內(nèi)科急會(huì)診，會(huì)診意見為胰腺炎本身基礎(chǔ)疾病所致全身應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)，無需積極處理，繼續(xù)針對原發(fā)病積極治療。請ICU會(huì)診，建議保持半臥位，加強(qiáng)氣道廓清，加強(qiáng)液體管理，減輕心臟負(fù)荷，糾正低蛋白學(xué)員證，維持水電解質(zhì)平衡。病情及治療簡要回顧16 入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：醋酸奧曲肽鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：曲馬多、杜

11、冷丁抗感染：抗生素應(yīng)用營養(yǎng)支持：氨基酸、脂肪乳循環(huán)通氣支持：血管活性藥物應(yīng)用中藥治療：生大黃泡水胃管注入及保留灌腸其他：營養(yǎng)心肌、抗凝治療、防深靜脈血栓等17 主要護(hù)理診斷 體液不足 與炎性滲出、出血等有關(guān)氣體交換受損 與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效 與營養(yǎng)差咳嗽無力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 與SAP導(dǎo)致的SIRS、多臟器功能障礙有關(guān)疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥: 感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過多 與SI

12、RS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與絕對臥床、活動(dòng)少、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 與血液高凝狀態(tài)，長時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟擔(dān)心愈后有關(guān)18 活動(dòng)無耐力 與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂 與長時(shí)間輸液有關(guān)舒適度改變 與疾病所致不適、各種管道留置、長時(shí)間治療有關(guān)引流效能降低有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn) 口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí) 次要護(hù)理診斷19 護(hù)理措施： （一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 三短六潔 定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位 絕對臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓20 護(hù)理措施：

13、（二）病情觀察 1、觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量。 2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓引流的性質(zhì)和量。 3、觀察皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。 4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化。 5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。21 護(hù)理措施： （三）癥狀護(hù)理 1、疼痛 絕對臥床 提供舒適的病房環(huán)境 心理護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物 b止痛藥 2、體溫過高物理降溫藥物降溫 3、腹脹禁食、胃腸減壓大黃泡水灌腸、胃管注入加強(qiáng)營養(yǎng)支持22 護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理 a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 b掌握藥物的作用、不良反應(yīng) c觀察藥物療效（五）心理護(hù)理（六）管道護(hù)理 a中心靜脈置管 b尿管 c胃管23 護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)： 1、嚴(yán)格交接班，妥善固定 2、敷料更換 3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則 4、三通延長管的更換 5、輸液管道24h更換 6、每日評估24 知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（Continuous Renal Replacement Therapy） 即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應(yīng)用最多的一種 模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性