【精品課程】醫(yī)科大學(xué)專業(yè)課程《藥理學(xué)》優(yōu)質(zhì)教案-第二十章抗心衰藥

1、鄭州諭青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教案（首頁(yè)）專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科藥理學(xué)教學(xué)層次大專班級(jí)授課日期本次課時(shí)/總課時(shí)2/66課題名稱/課程類型抗充血性心力衰竭藥 /理論課教材（名稱、主編、版次、出版社、出版年）藥理學(xué)王開(kāi)貞于肯明主編第六版 人民衛(wèi)生出版社，2010教學(xué)方法及手段講授法、CAI課件教具多媒體、激光教鞭目的要求.掌握：強(qiáng)心甘類藥物及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥的抗充血性心力衰竭藥理作用、臨床應(yīng)用（適應(yīng)證、禁忌證）及主要不良反響。.熟悉：強(qiáng)心昔中毒防治方法；利尿藥、擴(kuò)血管藥、B受體阻斷藥等常用藥 物的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用。.了解：強(qiáng)心昔類藥的相互作用及給藥方法。本課重點(diǎn).強(qiáng)心甘類藥物及腎素-血管緊張素系統(tǒng)

2、抑制藥的抗充血性心力衰竭藥理作 用、臨床應(yīng)用（適應(yīng)證、禁忌證）及主要不良反響。.強(qiáng)心昔中毒防治方法。本課難點(diǎn).強(qiáng)心甘類藥物的抗充血性心力衰竭作用機(jī)制及中毒機(jī)制.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥的抗充血性心力衰竭作用機(jī)制.主用于擴(kuò)張型心肌病及缺血性chf（n-ni級(jí)）患者。.顯效慢，從小劑量開(kāi)始，與其他抗CHF藥合并應(yīng)用。.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，左室功能減退，傳導(dǎo)阻滯，低血壓，哮喘者禁用/慎用。鄭州諭青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教案（尾頁(yè)）作業(yè).強(qiáng)心昔有哪些藥理作用、臨床應(yīng)用、毒性反響?.卡托普利抗心衰作用機(jī)制與特點(diǎn)。.通讀教材參考資料目錄.楊寶峰主編.藥理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.楊世杰主編.藥理學(xué)

3、.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.林原主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)藥理學(xué)（英文版）.第1版.吉林科技出版社，2004. Eugene C. Toy主編.藥理學(xué)（案例分析版）.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.王懷良主編.臨床藥理學(xué).第1版.北京：高等教育出版社，2004課后小結(jié)（簽章）教學(xué)進(jìn)程導(dǎo)入新課直接導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容的時(shí)間分配.正性肌力藥：強(qiáng)心昔（45分鐘）.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 （15分鐘）.擴(kuò)血管藥（15分鐘）.利尿藥（10分鐘）. B受體阻斷藥（5分鐘）本課總結(jié)藥物藥理作用作用機(jī)制臨床應(yīng)用主要不良反響強(qiáng)心昔類一一地高辛正性肌力、負(fù)性頻 率、對(duì)心肌電生理特 性影響抑制心肌細(xì)胞 膜 N

4、a, K-ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi) Ca增加慢性心功能不 全、房顫、房 撲、陣發(fā)性室 上速胃腸道反響、中樞神經(jīng) 系統(tǒng)反響、心臟毒性； 色視改變（黃視和綠視） 嚴(yán)重中毒信號(hào)。ACEI卡托普 利對(duì)抗Ang II收縮血 管、醛固酮分泌，防 止和逆轉(zhuǎn)心血管的 重構(gòu)。抑制血管緊張 素轉(zhuǎn)化酶消除或緩解心 力衰竭病癥， 降低病死率頑固性干咳，首次應(yīng)用 引起低血壓ATi受體阻斷 藥一氯沙坦阻斷Ang H收縮血 管、醛固酮分泌及心 血管重構(gòu)作用阻斷血管緊張 素n與其受體 的結(jié)合抗心力衰竭， 逆轉(zhuǎn)心血管的 重構(gòu)少，可有頭痛、頭暈， 不引起干咳。B受體阻斷 藥-普蔡洛爾阻斷交感神經(jīng)張力 升高及兒茶酚胺對(duì) 心肌的毒性作用

5、。阻斷B受體心功能比擬穩(wěn) 定的心力衰竭 患者劑量過(guò)大引起心動(dòng)過(guò) 緩、房室傳導(dǎo)阻滯、停 藥反跳等利尿藥-曝嗪類、吠塞米排鈉利尿，減少血容 量排鈉利尿，減少 血管內(nèi)C/含 量，外周阻力降 低輕、中及重度 心力衰竭患者低血鉀磷酸二酯酶抑制劑-米力農(nóng)使心收縮力加強(qiáng)和 擴(kuò)張血管作用抑制磷酸二酯 酶in活性，升高 胞內(nèi)cAMP水平。短期靜脈給藥 治療急性心衰B受體激動(dòng) 藥-多巴酚丁 胺增強(qiáng)心肌收縮力，增 加心排出量，改善 心、腎功能提高腺昔酸環(huán) 化酶活性，增加 胞內(nèi)cAMP水平短期內(nèi)應(yīng)用可 改善心衰癥 狀。劑量過(guò)大引起高血壓、 心動(dòng)過(guò)速、心絞痛等。授課教師邵南齊職稱 講師（簽章）教研室主任審查意見(jiàn)鄭州諭青

6、醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教案（續(xù)頁(yè)）教案內(nèi)容概述治療充血性心力衰竭藥充血性心力衰竭（CHF/慢性心功能不全）:指由于心肌收縮力降低,在有充分靜脈回流的前提下，心臟排出血量絕對(duì) 或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。影響心功能的因素：心收縮力；心率；前負(fù)荷;后負(fù)荷CHF的病理生理學(xué).交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高。.心肌細(xì)胞凋亡。.心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化。.心肌肥厚與重構(gòu)（又滿意臟構(gòu)形重建）。治療CHF藥物的分類.強(qiáng)心昔類地高辛.腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制藥卡托普利，氯沙坦.利尿藥：噫嗪類.0-受體阻斷藥：美托洛爾等5.其他抗CHF藥物擴(kuò)血管藥：硝普鈉。非昔類正性肌力藥：米力農(nóng)第一節(jié)正性肌力

7、藥一、強(qiáng)心昔類強(qiáng)心甘類主要藥物：洋地黃毒甘、地高辛、毛花甘丙、毒毛花昔K。體內(nèi)過(guò)程洋地黃毒甘：脂溶性高，口服吸收率高，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)97%,大 局部經(jīng)肝代謝，肝腸循環(huán)率較高，消除緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。地高辛：口服吸收率為60%85%,與血漿蛋白結(jié)合率約25%,其大局部 以原形經(jīng)腎臟排泄。毒毛花昔K:的脂溶性最小，口服吸收率低，只能靜脈給藥，基本以原 形經(jīng)腎臟排泄。藥理作用.正性肌力作用：加強(qiáng)心肌收縮力，能增加衰竭心臟的每搏做功并增加 搏出量。(1)特點(diǎn)：A加快心肌收縮速度B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心臟的心輸出量(2)正性肌力作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K

8、+的交換，促進(jìn)Na+Ca2+ 效換，心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+t ,心肌收縮力增強(qiáng)。.減慢心率。心收縮力增強(qiáng)一輸出量增加f A壓力t f刺激頸A體、主A弓壓力感受 器一興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢。.對(duì)心肌電生理特性的影響(1)自律性降低竇房結(jié)的自律性通過(guò)興奮迷走神經(jīng)活性加速K+外流，增加最大舒 張電位，而降低竇房結(jié)自律性一心率減慢。增高蒲肯野纖維的自律性 抑制Na+-K+-ATP酶，細(xì)胞缺K+。(2)傳導(dǎo)性減慢傳導(dǎo)治療量迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，減慢房室傳導(dǎo)。中毒量 抑制Na+-K+ -ATP酶，細(xì)胞內(nèi)缺鉀減慢房室傳導(dǎo)。(3)有效不應(yīng)期心房肌、浦肯野纖維有效不應(yīng)期縮短。竇房結(jié)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)。.對(duì)腎臟的作用：(1

9、)心衰患者輸出量增多，腎血流量和濾過(guò)率增加，尿增加(2)抑制腎小管Na+K+ATP酶,減少腎小管對(duì)Na+再吸收,尿增加。5.對(duì)心電圖的影響(1)治療量時(shí)使T波壓低，甚至倒置，ST段呈魚(yú)鉤狀，P-R延長(zhǎng)。(2)中毒量：可引起各種心律失常。臨床應(yīng)用.治療CHF.心房顫抖：不能使房顫停止，主要是保護(hù)心室免受過(guò)多沖動(dòng)的影響。.心房撲動(dòng)：首先使房撲轉(zhuǎn)為房顫，繼而發(fā)揮治療房顫的作用。不良反響.消化道病癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。.神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭痛、眩暈、幻覺(jué)、視力下降，黃、綠視等。.心臟毒性反響：各種類型的心律失常。中毒解救.停藥，口服或iv滴注鉀，阻止強(qiáng)心昔與Na+-K+-ATP酶結(jié)合，阻止 毒性開(kāi)

10、展。.快速性心律失常：(1)苯妥英鈉或利多卡因(2)地高辛抗體Fab片段。.緩慢性心律失常：阿托品。給藥方法兩種：先全效量，后維持量：顯效快，易中毒兩個(gè)階段：.全效量階段給藥方法：速給法（24小時(shí)內(nèi)給完全效量）。緩給法（24天給完全效量）。.維持量階段每日維持量療法（45 tl/2到達(dá)穩(wěn)態(tài)）顯效慢，但不易中毒二、非強(qiáng)心昔類正性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)特點(diǎn)及應(yīng)用.作用機(jī)理抑制磷酸二酯酶HI活性一細(xì)胞內(nèi)cAMP f 一心肌收縮力增強(qiáng)和血管擴(kuò)張. iv給藥只用于頑固性心衰的短期治療。.長(zhǎng)期用藥，病死率高。第二節(jié)減輕心臟負(fù)荷藥一、利尿藥氫氯睡嗪、吠塞米作用及應(yīng)用.促進(jìn)Na+、水

11、排泄，減少血容量，降低心臟前后負(fù)荷，消除水腫。長(zhǎng) 期用藥，血管平滑肌細(xì)胞Na+減少，Na+-Ca2+交換減少，細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少 血管擴(kuò)張。.對(duì)輕度CHF單用效果良好，高血壓+心衰患者，首選。.僅用于水鈉潴留患者，不必長(zhǎng)期應(yīng)用，影響離子平衡，補(bǔ)K+。二、血管擴(kuò)張藥（一）鈣拮抗藥.短效鈣拮抗藥硝苯地平等：使CHF惡化，增加病死率。主要因抑制心臟收縮和反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，不適用。.長(zhǎng)效鈣拮抗藥氨氯地平在治療時(shí)不伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，且可減低 心肌肥厚，可用。（二）其他治療CHF的血管擴(kuò)張藥硝酸甘油作用機(jī)制主要擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷，略降心臟后負(fù)荷，選擇性擴(kuò)張心外膜冠 狀血管，增加冠脈流量，促進(jìn)

12、心臟收縮和舒張功能。臨床應(yīng)用主用于冠心病、肺內(nèi)壓高所致CHF患者。腳屈嗪擴(kuò)張小A降低心臟后負(fù)荷，增加心排出量，也能明顯增加腎血流量。主 用于腎功能不良或不耐ACE抑制藥的CHF,明顯降低死亡率。硝普鈉、哌唾嗪作用機(jī)制擴(kuò)張小A、V降低心臟前后負(fù)荷的作用快。臨床應(yīng)用可快速控制危急CHF, iv給藥。第三節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利作用機(jī)制.抑制Angl轉(zhuǎn)化酶活性,使AngH量降低。.抑制緩激肽(BK)的降解，使血中BK含量增高，血管擴(kuò)張。.抑制心肌及血管的肥厚、增生。臨床應(yīng)用治療CHF療效突出，應(yīng)無(wú)限期終生用藥。不僅可緩解病癥，改善血流動(dòng) 力學(xué)，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，而且逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低病死率。二、血管緊張素II受體拮抗藥氯沙坦、繳