腹股溝疝手術(shù)指南解讀課件

1、成人腹股溝疝診療指南1目的專業(yè)化規(guī)范化腹股溝疝診療思考 在于強(qiáng)調(diào)腹股溝疝外科治療的專業(yè)化和規(guī)范化，提高疝外科的治療水平。21、定義和解剖定義解剖 腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。34Layers of the Cake“蛋糕的分層”Skin皮膚5 Campers 筋膜6大腿闊筋膜Scarpa筋膜7外環(huán)口腹股溝韌帶腹外斜肌腱膜腹直肌精索白線8腹內(nèi)斜肌9腹橫??？聯(lián)合腱弓狀下緣10內(nèi)環(huán)口腹壁下動(dòng)靜脈直疝三角11腹膜外脂肪層及腹膜12131415腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸

2、血管髂外動(dòng)脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶162、腹股溝疝的病因和病理生理1)、病因病因圖解鞘狀突未閉腹腔內(nèi)壓力腹壁局部薄弱遺傳因素長期吸煙肥胖下腹部低位切口17 當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。內(nèi)容物若為腸管時(shí)，可造成腸管的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。 隨著受壓時(shí)間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。2)、病理生理18(1)斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝。(2)直疝：自直疝三角突起的疝。(3)股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝。(4)復(fù)合疝

3、：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。(5)股血管周圍疝：位于股血管前或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。3腹股溝疝的分類 3.1.1按疝發(fā)生的解剖部位分類1920前面觀21后面觀腹股溝斜疝、直疝22股疝23復(fù)合疝24(1)易復(fù)性疝：疝常在站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。(2)難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變?；瑒?dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，因其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如盲腸）所構(gòu)成。(3)嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。(4)絞窄性疝：嵌頓性疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，若不及

4、時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.2按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類25(1)Richter疝：嵌頓的疝內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。(2)Littre疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝易發(fā)生絞窄。(3) Maydll疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個(gè)或更多的腸襻進(jìn)入疝囊，其間的腸襻仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸襻血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸襻可能有壞死，需要全面的檢查。(4)Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)3.1.3特殊類型的疝26Maydll疝27 典型的

5、腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確立診斷。診斷不明確成有困難時(shí)可輔助B型超聲、MRI和（或）CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷。影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)常可使腹股溝疝獲得明確診斷。4腹股溝疝的診斷和鑒別診斷4.1診斷28疝的B超、CT檢查29(1)對腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾?。喊ù蟮牧馨徒Y(jié)、動(dòng)（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。(2)對局部有疼痛不適癥狀時(shí)需要鑒別的疾?。喊▋?nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。4.2鑒別診斷防止發(fā)生對非疝患者進(jìn)行疝的手術(shù)30 臨床上幾乎所有的腹股溝疝均通過外科手術(shù)而獲得痊愈，目前國

6、內(nèi)醫(yī)療市場上仍有某些非手術(shù)治療方法，如“疝的局部注射”等非手術(shù)治療，既不符合科學(xué)原理，又可給患者帶來一系列并發(fā)癥和不良反應(yīng)，應(yīng)予以摒棄。就手術(shù)方式和方法而言，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的情況及自身所掌握的技能加以選擇。5腹股溝疝的治療31(1)無癥狀的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療。若為股疝（因發(fā)生嵌頓和絞窄概率較大或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療）。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，也可選擇疝托進(jìn)行保守治療。(2)有癥狀的腹股溝疝，應(yīng)選擇擇期手術(shù)。5.1治療原則和手術(shù)指征32(3)嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。(4)復(fù)發(fā)性疝的手術(shù)治療：避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成

7、的解剖困難是需要考慮的問題（如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)應(yīng)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)）。另外，醫(yī)師的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)也是選擇復(fù)發(fā)性疝治療方式時(shí)需要考慮的一個(gè)因素。5.1治療原則和手術(shù)指征33(1)非急診的腹股溝疝屬無菌手術(shù)，因此，手術(shù)區(qū)域存在感染病灶應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。(2)相對禁忌證及注意事項(xiàng)：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前需要做相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。5.2手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng)34(3)對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大患者，推薦采用多學(xué)科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科會診，共同參與、制訂手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間室綜合征

8、的發(fā)生。(4)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)。5.2手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng)35(1)常規(guī)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)不是“簡單的小手術(shù)”，應(yīng)由取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)和相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)的外科醫(yī)師完成。(2)從事腔鏡疝修補(bǔ)的醫(yī)師還需要在上述基礎(chǔ)上，另外再完成和通過相應(yīng)的腔鏡技能培訓(xùn)，并通過考核。(3)疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn)：在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成（按中華醫(yī)學(xué)會或中國醫(yī)師協(xié)會的相關(guān)規(guī)定）。5.3手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和培訓(xùn)36使用修補(bǔ)材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法。有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，使用修補(bǔ)材料的手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時(shí)間、降低疝復(fù)發(fā)率。(1)疝修補(bǔ)材料分為可吸收材料、

9、部分可吸收材料和不可吸收材料等多種。(2)修補(bǔ)材料的植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓性疝的急診手術(shù)不推薦使用材料，對有污染可能的手術(shù)，不推薦使用不可吸收材料進(jìn)行修補(bǔ)。5.4腹股溝疝修補(bǔ)材料37Kugel、Lichtenstein、 Rutkow 38(1)常規(guī)手術(shù)可進(jìn)一步分為組織對組織的張力縫合修補(bǔ)（也稱為經(jīng)典手術(shù)），如Bassini、 Shouldice等術(shù)式和使用疝修補(bǔ)材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)有加強(qiáng)腹股溝后壁的術(shù)式：如單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein 、Trabucco等）術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)（如Rutkow 、Millikan等）術(shù)式，以及針對“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的

10、無張力疝修補(bǔ)術(shù)式：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補(bǔ)術(shù)式。5.5手術(shù)操作方法3940文藝復(fù)興近代：技術(shù)的飛躍Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑41Bassini手術(shù)42Kugel、Lichtenstein、 Rutkow 43(2)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)，依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為以下三類：經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)(TEP)，因不進(jìn)入腹腔，對腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)(TAPP)，因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對嵌頓性疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理。腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM），在

11、以上兩種方法實(shí)有困難時(shí)使用，暫不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法。以該方法修補(bǔ)時(shí)，修補(bǔ)材料需用具有防粘連作用的材料。5.5手術(shù)操作方法44TEP45TAPP4647腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動(dòng)脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶48(1)一般處理:術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對老年患者還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。對伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)該在手術(shù)前對其危險(xiǎn)性加以評估，尤其對患有呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，需治療和處理后再進(jìn)行手術(shù)。5.6圍手術(shù)期處理49(2)關(guān)于抗生素使用：腹股溝疝手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素目前尚有爭論。有證據(jù)表明，對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染概率。 高危因素：包括高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復(fù)發(fā)性疝、化療或放療后和其他免疫功能低下狀況等。 預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)：推薦在切開皮膚前30min至1h開始靜脈給藥。5.6圍手術(shù)期處理50(1)早期并發(fā)癥：包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。(2)晚期并發(fā)癥：慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮