腰椎管狹窄癥診治課件

1、腰椎管狹窄癥的診治眉山市中醫(yī)醫(yī)院方偉概述 腰椎管狹窄癥是一組慢性進(jìn)行性脊髓、馬尾及脊神經(jīng)疾病。是由椎管發(fā)生的骨性和（或）纖維性狹窄引起的脊髓、馬尾及脊神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。分類根據(jù)病因分類 原發(fā)性腰椎管狹窄(3%):由于先天椎管發(fā)育不全，以致椎管本身和神經(jīng)根管矢狀徑狹窄，使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激和壓迫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。 繼發(fā)性腰椎管狹窄(97%):由于后天因素（退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物，炎癥等）造成腰椎管內(nèi)徑小于正常值，產(chǎn)生一系列癥狀與體征。分類原發(fā)性腰椎管狹窄常見病因?yàn)椋?1.先天性小椎管 2.軟骨發(fā)育不良 3.先天性椎弓峽部裂及滑脫 4.先天性脊柱裂分類繼發(fā)性

2、腰椎管狹窄常見病因?yàn)椋?1.退行性變的脊椎骨性增生、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤病變等 2.創(chuàng)傷因素致脊柱骨折所遺留的畸形 3.椎弓峽部裂致椎體滑脫 4.脊柱側(cè)彎以及其他一些骨病分類根據(jù)臨床癥狀和狹窄部位分類 中央型腰椎管狹窄：又稱馬尾間歇性跛行 神經(jīng)根管型腰椎管狹窄：又稱坐骨神經(jīng)病變 混合型腰椎管狹窄：既有神經(jīng)根受壓，又有 馬尾神經(jīng)受壓解剖特點(diǎn)L1以下脊髓變?yōu)轳R尾神經(jīng)，向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔椎管狹窄、小關(guān)節(jié)退變、增生可使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀脊柱的結(jié)構(gòu)和生理彎曲腰椎及神經(jīng)走行解剖腰椎管： 前壁：椎體后面、椎間盤后緣及后縱韌帶 側(cè)壁：兩側(cè)

3、椎弓根 后壁：椎板、后關(guān)節(jié)和黃韌帶 椎管內(nèi)有硬膜囊、硬膜外脂肪組織、血管及神經(jīng)根，囊內(nèi)腰2以上為脊髓圓錐及神經(jīng)根，腰2以下為馬尾神經(jīng)。腰椎管解剖解剖側(cè)隱窩（Lateral recess）:椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要存在于三葉形椎管，即存在于下位兩個(gè)腰椎處。側(cè)隱窩分為上下兩部分，上部為骨關(guān)節(jié)部，下部為骨性部。側(cè)隱窩解剖神經(jīng)根及椎間孔峽部上關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩上部解剖側(cè)隱窩上部為骨關(guān)節(jié)部（盤-黃間隙） 其前為椎間盤纖維環(huán)、椎體上后緣。 后為上關(guān)節(jié)突冠狀部、關(guān)節(jié)囊、黃 韌帶及下關(guān)節(jié)突前緣外為椎間孔狹窄部。 內(nèi)向硬脊膜囊開放。解剖側(cè)隱窩下部為骨性部 其前為椎體后面 ；后為椎板峽部； 內(nèi)側(cè)為硬膜囊；

4、外側(cè)為椎弓根；外下延續(xù)椎間孔內(nèi)口，呈一扁三角形間隙。側(cè)隱窩內(nèi)含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經(jīng)。后縱韌帶posterior longitudinal ligament前縱韌帶Anterior longitudinal ligament腰椎管狹窄癥模式圖病理引起椎管狹窄的病理改變是多方面： 1.椎體后緣骨質(zhì)增生，后縱韌帶肥厚、骨化，椎間盤后突。 2.關(guān)節(jié)突肥大增生，從后方造成側(cè)隱窩狹窄，壓迫神經(jīng)根。 3.椎弓根短縮或內(nèi)聚，造成椎管矢狀徑和橫徑狹窄。 4.黃韌帶增厚，從側(cè)方、側(cè)后方及后方造成椎管狹窄。病理引起椎管狹窄的病理改變: 5.椎板增厚，從側(cè)后方及后方壓迫硬膜及馬尾神經(jīng)。椎間盤退變致椎間

5、隙變窄。 6.椎體滑脫，由于上下椎體的相對(duì)前后移位而造成椎管狹窄。 7.硬膜外病變（如硬膜外脂肪增生及纖維化，硬膜外束帶、粘連等）造成椎管狹窄。常見病理原因引起椎管狹窄處椎弓根壓迫神經(jīng)根處小關(guān)節(jié)壓迫神經(jīng)根常見病理原因引起椎管狹窄半脫位的上關(guān)節(jié)尖端壓迫神經(jīng)根肥大增生的上關(guān)節(jié)突壓迫神經(jīng)根臨床表現(xiàn)癥狀 1、間歇性跛行：當(dāng)患者步行一定距離（數(shù)米-數(shù)百米）后，出現(xiàn)一側(cè)和雙側(cè)腰酸、腿疼、下肢麻木、無力以致跛行，當(dāng)蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后有可繼續(xù)步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。嚴(yán)重者不能下地行走。臨床表現(xiàn)癥狀 2、腰部后伸受限及疼痛：當(dāng)腰椎由中立位到后伸位時(shí)，椎管后方的小關(guān)節(jié)囊及黃韌帶擠

6、向椎管，椎管長度亦縮短，椎間孔變窄，以致管腔內(nèi)壓力急劇增高，并由此出現(xiàn)各種癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀 3、主訴與客觀檢查的不符合：病程早期，由于椎管狹窄使椎管及神經(jīng)根管容積降至正常低限，當(dāng)患者處于各種增加椎管內(nèi)壓的被迫體位時(shí)，癥狀明顯，而就診時(shí)因經(jīng)短暫休息，故客觀檢查常為陰性。臨床表現(xiàn)癥狀 4、除上述三大癥狀外，臨床還可以出現(xiàn)以下癥狀和體征： (1)腰部癥狀：主要表現(xiàn)為腰痛、無力、易疲勞，但屈頸試驗(yàn)陰性。 (2)下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥相似，尤以步行時(shí)為甚，但休息后緩解或消失。 5、慢性病程反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)體征： 病人癥狀與體征多不一致，一般癥狀重而體征輕。病人常有脊柱側(cè)彎、病處

7、壓痛，椎旁肌肉痙攣，腰后伸受限，腰過伸試驗(yàn)陽性是本癥的重要體征?；紓?cè)足趾被伸肌力減弱，膝、踝放射減弱或亢進(jìn)，受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。臨床表現(xiàn)體征： 有些患者下肢肌肉萎縮、無力、鞍區(qū)麻木、肛門括約肌松弛，直腿抬高試驗(yàn)無明顯的放射性疼痛。輔助檢查X線檢查： 脊柱曲度的改變 椎間隙變窄 椎體緣骨贅 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變肥大 椎體滑脫 神經(jīng)根管狹窄伴有椎間關(guān)節(jié)半脫位輔助檢查椎管造影（現(xiàn)在少用） 椎管造影在診斷椎管狹窄癥中有重要價(jià)值。能直接在熒光透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑在椎管內(nèi)流動(dòng)情況。顯示椎管、硬膜囊、神經(jīng)根袖全貌。輔助檢查椎管造影: 但椎管造影為有創(chuàng)性檢查，患者不易接受。 側(cè)隱窩病變不能清晰顯示，不能顯示椎管

8、橫斷面骨和神經(jīng)根形態(tài)。輔助檢查椎管造影: 腰椎管狹窄者椎管造影均有不同程度的造影劑充盈缺損。完全梗阻斷處常呈幕簾狀、筆尖狀，彈頭狀樣充盈缺損。完全梗阻斷處常呈點(diǎn)滴狀通過，其結(jié)果呈葫蘆狀、啞鈴狀或燈籠狀等。前屈后伸位造影對(duì)比椎管造影中央型椎管狹窄突出椎管造影造影斜位可清晰顯示神經(jīng)根袖輔助檢查CT檢查: 可取之處在于可準(zhǔn)確顯示異常組織的性質(zhì)，直接顯示椎間盤突出的真實(shí)性質(zhì)和范圍。可清楚地顯示椎管橫斷面的骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚，椎間關(guān)節(jié)病變及神經(jīng)孔周圍極外型椎間盤突出的顯示有獨(dú)特的臨床價(jià)值。輔助檢查CT檢查: 但此檢查不足之處在于對(duì)軟組織分辨率低，不能直接進(jìn)行矢狀面、斜面掃描。 對(duì)纖維環(huán)膨

9、出顯示較模糊，有假陽性情況。椎管狹窄并間盤突出神經(jīng)根側(cè)隱窩椎間盤椎管狹窄CT:中央性椎管狹窄CT:側(cè)隱窩狹窄CT:側(cè)隱窩狹窄輔助檢查MRI檢查 此檢查能進(jìn)行橫斷面、矢狀面、斜切面的掃描。 軟組織顯示好，尤其對(duì)髓內(nèi)病變?cè)\斷率高。椎管狹窄硬膜囊受壓MRI：神經(jīng)根管狹窄腰椎管測(cè)量1. 椎管前后徑2. 椎弓根間徑3. 椎管4. 側(cè)隱窩寬度5. 椎板間徑輔助檢查腰椎管測(cè)量：在脊柱橫軸CT檢查中，對(duì)椎管的大小可以從五方面分析： 椎管前后徑（矢狀徑） 平均值16-17mm，下限11.5mm 椎弓根間徑（椎管橫徑）平均值20-30mm，下限16mm輔助檢查腰椎管測(cè)量：關(guān)節(jié)間徑： L1約15（9-24）mm L

10、3約18（9-27）mm L5約24（9-39）mm 椎管面積測(cè)量：平均值2.1-2.4 cm2， 下限1.45cm輔助檢查腰椎管測(cè)量：側(cè)隱窩寬度 L2約13 （6-21）mm L3約12 （6-18）mm L4約13 （4-20）mm L5約7 （2-15）mm S1約6 （2-14）mm診斷原發(fā)性腰椎管狹窄： 臨床癥狀特點(diǎn)：一般病例依據(jù)前述三大癥狀可作出較明確的診斷。 X線平片：可明確顯示椎管矢狀徑較正常為狹小，其絕對(duì)值于15mm,甚至在12mm以下，個(gè)別病例不足10mm。 脊髓造影：顯示典型“蜂腰狀”缺損，根袖受壓及階段性狹窄等影像。診斷繼發(fā)性腰椎管狹窄： 診斷要點(diǎn)與原發(fā)性腰椎管狹窄相似

11、，均繼發(fā)于各種病變之后，因此在診斷順序上，應(yīng)將原發(fā)病置于繼發(fā)性椎管狹窄之前。鑒別診斷椎間盤突出癥：為最易混淆的疾患。其鑒別要點(diǎn)為： 1、本病一般不具有三大癥狀。 2、根性癥狀十分劇烈，且出現(xiàn)相應(yīng)體征改變。 3、屈頸試驗(yàn)和直腿抬高試驗(yàn)多陽性，椎管狹窄癥是則陰性，但根管嚴(yán)重狹窄者可為陽性。 4、必要時(shí)可行MRI或脊髓造影檢查。鑒別診斷椎間盤突出癥： 在臨床上二者伴發(fā)并不少見，約占15%到25%。如將臨床上無癥狀的“突出”包括在內(nèi)，則伴發(fā)率更高，可達(dá)40%以上。在伴發(fā)情況下，患者同時(shí)出現(xiàn)兩組癥狀與體征，如能認(rèn)真檢查，在診斷上多無困難。鑒別診斷坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥： 其鑒別要點(diǎn)： 腰部多無癥狀，腰椎

12、后伸范圍正常。 壓痛點(diǎn)主要位于環(huán)跳穴處。 有典型的坐骨神經(jīng)干受累癥狀。鑒別診斷腰段繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 本病同腰椎管狹窄有一定因果關(guān)系，椎管尤其當(dāng)神經(jīng)根管長期受壓，可繼發(fā)本病。并多從根袖處開始，逐漸發(fā)展至全蛛網(wǎng)膜下腔。因此，對(duì)一個(gè)長期患腰椎管狹窄癥病例，如擬手術(shù)，則不一定需要在術(shù)前鑒別。鑒別診斷其他： 本病尚應(yīng)與下腰椎不穩(wěn)癥、增生性脊椎炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染及慢性腰肌勞損等鑒別。治療一、保守治療很多病人，尤其是老年病人，一直存在腰椎管狹窄，但一直沒有癥狀，為何出現(xiàn)癥狀，可能跟狹窄加重有關(guān)，但這反過來說明了一點(diǎn)：椎管狹窄可以沒有癥狀，腰椎管狹窄癥保守治療有效。治療一、保守治療指征：

13、適用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對(duì)生活、工作影響不嚴(yán)重者。臨床觀察，大部分腰椎管狹窄保守治療有效。 保守治療方法： 1、臥床休息 2、藥物治療 3、針灸、推拿、理療 4、骨盆牽引 5、腰背肌鍛煉 6、腰圍保護(hù)治療治療一、保守治療： 1、臥床休息：發(fā)病初期臥床休息是一個(gè)較好的緩解癥狀的方法。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反應(yīng)（充血、水腫）消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解，加上腰背肌放松，一般臥床主觀癥狀會(huì)減輕。治療一、保守治療： 2、藥物治療：包括消炎止痛藥物，改善循環(huán)藥物，中藥內(nèi)服、外用等。治療一、保守治療： 3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局部熱敷也可使用。治療一、保守

14、治療： 4、骨盆牽引：可拉開關(guān)節(jié)間和椎間距離以緩解受壓神經(jīng)，消除充血、水腫以達(dá)到緩解癥狀。治療一、保守治療： 5、腰背肌鍛煉：脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌肌力、骨質(zhì)疏松程度有關(guān)系。腰背肌鍛煉目的在于加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，有助減緩脊柱退行性變的速度。治療一、保守治療： 6、腰圍保護(hù):目的在于加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，對(duì)滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好，使用后癥狀能迅速改善。但長期應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會(huì)導(dǎo)致腰圍依賴，因此，應(yīng)避免長期使用腰圍。二、神經(jīng)阻滯： 神經(jīng)阻滯能消除局部炎癥，營養(yǎng)神經(jīng)，減少充血，緩解癥狀。包括神經(jīng)根阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯、骶叢神經(jīng)阻滯等。治療三、介入治療 介入治療腰椎管狹窄癥，能減輕軟組織導(dǎo)致狹窄，

15、減輕神經(jīng)及其周圍軟組織水腫，從而緩解癥狀。治療治療四、手術(shù)治療指征： 1.癥狀、體征嚴(yán)重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上明顯無效者。 2.神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。 3.腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者。 4.椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。 5.經(jīng)椎管造影、CT、MRI證實(shí)有局部明顯狹窄伴有相應(yīng)的臨床癥狀者。治療二、手術(shù)治療原則： （1）腰椎管狹窄癥的治療以手術(shù)為主，對(duì)椎管及神經(jīng)根管準(zhǔn)確而徹底的減壓是治療成功的關(guān)鍵。 （2）術(shù)前應(yīng)明確定位，減壓的區(qū)域應(yīng)是引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的部位，對(duì)所有狹窄節(jié)段和部位進(jìn)行充分減壓。手術(shù)治療二、手術(shù)治療原則： （3）在徹底解除壓迫因素前提下，盡可能的少破壞