老年人健康管理服務(wù)考核培訓(xùn)和健康管理

1、 老年人健康管理服務(wù)考核培訓(xùn)和健康管理老年人健康管理國(guó)家規(guī)范國(guó)家考核老年人健康管理 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括:生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)1.生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行（2011版：粗測(cè)）判斷國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)

2、氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖檢測(cè)和腹部B超（肝膽胰脾）老年人健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求4.健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開展（2011版“納入”）相應(yīng)的慢性病患者健康管理對(duì)患有非高血壓糖尿病的其他疾病，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。（新增）對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查老年人健康管理進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)識(shí)與情感（新增）等健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間老年人健康管理老年人健康體檢

3、表填表說明1、體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。2、老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人健康管理3、老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人健康管理4生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)

4、鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。老年人健康管理飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫

5、具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳老年人健康管理5臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。老年人健康管理6查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描

6、述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。老年人健康管理9現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）10住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。老年人健康管理11主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥

7、湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。 老年人健康管理12非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。 老年人健康管理 3.6.1 老年人健康管理率（2分）65歲及以上常住居民，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)接受健康管理服務(wù)的人數(shù)比例，反映老年人健康管理的數(shù)量。轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老年人電子健康管理檔案。老年人健康管理 老年人健康管理率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)老年人健康管理率 =接受健康管理老年人人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100% 得分=老年人健康管理率/7

8、5%2分。老年人健康管理年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù) =年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)7.69%老年人健康管理老年人健康管理率75%，現(xiàn)場(chǎng)考核得滿分。老年人健康管理率40%，現(xiàn)場(chǎng)考核不得分。老年人健康管理3.6.2 老年人健康體檢表完整率（2分）老年人健康管理檔案和健康體檢表，健康體檢有關(guān)輔助檢查化驗(yàn)單。隨機(jī)抽取10份65歲及以上老年人健康檔案，不足10份全部抽取。根據(jù)檔案記錄，核查考核年度1月以后的健康體檢記錄是否符合國(guó)家規(guī)范要求。未填寫健康體檢表的檔案視為體檢表填寫不完整。老年人健康管理抽查5份不失訪檔案，通過 、上門訪視等形式，核查檔案真實(shí)性。 老年人健康管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.得分=抽查的健康體檢表

9、完整率/85%2分-（不真實(shí)檔案數(shù)分）。抽查的健康體檢表完整率85%，現(xiàn)場(chǎng)考核得滿分。2.老年人健康檢查不真實(shí)份數(shù)3份，現(xiàn)場(chǎng)考核不得分。抽查的10份健康體檢表允許有2份輔助檢查項(xiàng)目標(biāo)注“拒檢”出現(xiàn)第三份及以上存在拒檢項(xiàng)的健康體檢表，認(rèn)為此健康體檢表不完整。老年人健康管理老年人健康體檢核查表基礎(chǔ)資料老年人健康管理調(diào)查員簽字、填寫調(diào)查時(shí)間謝謝！謝謝！3.7 高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理考核指標(biāo)國(guó)家規(guī)范數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)效果指標(biāo) 篩查對(duì)35歲及以上居民，為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)血壓140/90mmHg，預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必有，

10、建議轉(zhuǎn)診。有以下任一項(xiàng)高危因素，建議每半年測(cè)量一次血壓并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)高血壓高危因素血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg）超重或肥胖，和/或腹型肥胖： 超重：28Kg/BMI24Kg/ 肥胖: BMI28Kg/ 腰圍：男90cm（尺） 女85cm（尺）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長(zhǎng)期膳食高鹽長(zhǎng)期過量飲酒（每日白酒 100ml）年齡55歲對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，調(diào)整用藥，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)

11、癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況分類干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表健康體檢高血壓患者健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求沒有輔助檢查要求服務(wù)要求由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診， 追蹤和家庭訪視等方式通過門診服務(wù)等途徑篩查和風(fēng)險(xiǎn)高血壓患

12、者，參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)加強(qiáng)宣傳及時(shí)記錄 高血壓健康管理率（2分）35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)已獲得健康管理的人數(shù)比例，反映高血壓患者健康管理服務(wù)的數(shù)量。得分=高血壓患者健康管理率/40%2分。高血壓患者健康管理率40%，現(xiàn)場(chǎng)考核得滿分。高血壓患者健康管理率23%，現(xiàn)場(chǎng)考核得0分。高血壓患者健康管理 高血壓患者規(guī)范管理率（2分）1.高血壓患者健康管理檔案、隨訪表、健康管理記錄。2.隨機(jī)抽取10份高血壓患者健康檔案，不足10份全部抽取。根據(jù)檔案記錄，核查考核年度所提供的服務(wù)是否符合國(guó)家

13、規(guī)范要求。3.抽查5份不失訪檔案，通過 、上門訪視等形式，核查檔案真實(shí)性。高血壓患者健康管理 高血壓患者規(guī)范管理率（2分）得分=抽查的高血壓患者規(guī)范管理率/65%2分-（不真實(shí)檔案數(shù)分）。抽查的高血壓患者規(guī)范管理率65%，現(xiàn)場(chǎng)考核得滿分。不真實(shí)檔案份數(shù)3份，現(xiàn)場(chǎng)考核不得分。高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理記錄最后1次隨訪記錄的血壓值，判斷是否達(dá)標(biāo)調(diào)查員簽字填寫調(diào)查時(shí)間國(guó)家規(guī)范國(guó)家考核數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)效果指標(biāo)測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)（高血壓隨訪測(cè)量心率）詢問患者疾病情況和生活方式

14、，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等了解患者服藥情況隨訪評(píng)估國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求服務(wù)內(nèi)容：篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢高血壓詢問攝鹽情況糖尿病患者健康管理對(duì)血糖控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況分類干預(yù)國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求糖尿病患者健康管理對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、

15、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表健康體檢糖尿病患者健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求沒有輔助檢查要求規(guī)范管理血糖控制空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為 糖尿病患者健康管理按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄記錄最后1次隨訪記錄的空腹血糖值，判斷是否達(dá)標(biāo)調(diào)查員簽字填寫調(diào)查時(shí)間糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理35歲及以上2型糖尿

16、病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)100%糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的35歲及以上2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)已管理的35歲及以上2型糖尿病患者人數(shù)100%管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)的35歲及以上2型糖尿病患者人數(shù)/已管理的35歲及以上2型糖尿病患者人數(shù)100%空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖7mmol/l糖尿病患者健康管理糖尿病患者規(guī)范管理率（2分）已管理的2型糖尿病患者，年度內(nèi)獲得符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康服務(wù)的情況，反映2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的質(zhì)量。同時(shí)，核實(shí)糖尿病患者管理服務(wù)的真實(shí)性。糖尿病患者健康管理1.糖尿病患者健康管理檔案、隨訪表、健康管理記錄。2.隨機(jī)抽取10份糖尿病患者健康檔案，不足10份全部抽取。根據(jù)檔案記錄，核查考核年度所提供的服務(wù)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3.抽查5份不失訪檔案，通過 、上門訪視等形式，核查檔案真實(shí)性。糖尿病患者健康管理 糖尿病患者健康管理率（2分）35歲及以上2型糖尿病患者，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)已獲得健康管理的人數(shù)比例，反映2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的數(shù)量。得分=糖尿病患者健康管理率/30%2分。糖尿病患者健康管理率30%，現(xiàn)場(chǎng)考核得滿分。糖尿病患者健康管理率15%，現(xiàn)場(chǎng)考核不得分。糖尿病患者健康管理糖尿病患者規(guī)范管理率（2分） 1.得分=抽查