慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)治療

1、關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的營養(yǎng)治療第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床病例患者李某，女，76歲，農(nóng)民，既往高血壓、冠心病、腦出血病史主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重4天，意識(shí)喪失4小時(shí)患者于20余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月，加重時(shí)伴有胸悶、氣喘，病情反復(fù)發(fā)作并逐年加重。4天前上述癥狀加重，伴活動(dòng)受限，4小時(shí)前出現(xiàn)神志恍惚，伴小便失禁。急診行血?dú)夥治鎏崾拘秃羲?，低鈉血癥第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床病例查體：T 36.7，P 121次/分，Bp 98/41mmHg，經(jīng)口氣管插管機(jī)械

2、通氣，神志不清，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺呼吸音弱，可聞及散在干濕啰音，心界不大，心率121次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，按壓無痛苦表情，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢凹陷性浮腫。 輔助檢查：血象升高，以中性粒升高為主； 總蛋白66g/l,白蛋白38g/l，血鈉125mmol/l；臨床診斷： 1.COPD急性加重期 2.型呼吸衰竭 3.肺性腦病 4.肺源性心臟病 5.高血壓病 6.冠心病第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD的定義（chronic obstructive pulmonary disease）慢性阻塞性

3、肺疾病 COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)正常COPD*本定義不應(yīng)用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2013) 第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣流受限

4、COPD的氣流受限呈不完全可逆性吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/ FVC 70%肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義氣體陷閉是COPD臨床病程進(jìn)展的核心第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中國COPD的流行病學(xué)調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P0.01城市vs農(nóng)村：P0.01Zhong et al. AJRCCM， 2007;176:753-760第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制病因吸煙（焦油、尼古丁、氫氰酸）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì):空氣污染感染蛋

5、白酶抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激炎癥其他:氣候變化，維生素A、維生素C等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏個(gè)體因素環(huán)境因素第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 COPD的發(fā)病機(jī)制第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病因吸煙：主動(dòng)、被動(dòng)（嬰幼兒）及我國的特殊性慢支患病率吸煙比不吸煙者高2-8倍焦油、尼古丁、氫氰酸：損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)和巨噬細(xì)胞吞噬功能減退支氣管黏液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；刺激粘膜下感受器，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，支氣管收縮，氣流受限氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng),破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫

6、形成第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月吸煙指數(shù)與COPD發(fā)生率引自程顯聲等 中華結(jié)核和呼吸雜志 1999，22：290吸煙指數(shù)300399400499500599600699700799800899900合計(jì)總?cè)藬?shù)13159786855394113346214883例數(shù)2682532041521581312801446%20.425.929.828.238.439.245.129.6第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情

7、進(jìn)展，氣道壁膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。肺實(shí)質(zhì):肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。病理學(xué)第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道炎癥中央氣道外周氣道杯狀細(xì)胞、黏液腺肥大增生黏液分泌亢進(jìn)氣道狹窄 （ 部分可逆）損傷修復(fù)氣道重構(gòu)（airway remodeling）ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生固定性氣道阻塞（不可逆）阻塞性肺氣腫 / COPD肺血管內(nèi)膜增生、纖維化、閉塞肺血管結(jié)構(gòu)重組吸煙、感染等肺構(gòu)形重建（

8、lung structural remodeling） 慢性支氣管炎第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病理學(xué)（Pathology)第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD臨床表現(xiàn)慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶并發(fā)癥： 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病 慢性呼吸衰竭第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD的全身效應(yīng)(systemic effects)低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙全身炎癥反應(yīng)精神抑郁和(或)焦慮等第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸

9、，呼吸淺快觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動(dòng)度減少聽診：呼吸音減弱，呼吸延長(zhǎng)，部分可聞及干濕啰音第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治鯢EVl40預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治鲚p、中度低氧血癥 低氧血癥加重 高碳酸血癥呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài) 海平面 吸空氣 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查肺過度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等肺氣腫和肺大泡形成第十八張，PPT共四十

10、一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD的病程分期 急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期 ：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD的臨床病程生活質(zhì)量下降運(yùn)動(dòng)耐量下降活動(dòng)受限健康狀況下降A(chǔ)dapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸困難COPD呼氣流速受限氣體陷閉過度充氣疾病進(jìn)展急性加重運(yùn)動(dòng)耐量下降活動(dòng)受限健康狀況下降生活質(zhì)量下降第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 穩(wěn)定

11、期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。控制性吸氧: 吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min） 一般吸入氧濃度為28%-30% 應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性加重期COPD的治療原則抗感染： 根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。

12、機(jī)械通氣:無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。其他對(duì)癥支持治療外科手術(shù) 第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD患者為什么會(huì)發(fā)生營養(yǎng)不良呢？體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，其發(fā)生率達(dá)27%71%。第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機(jī)制1534食物攝入 量不足2呼吸困難、慢性胃腸道淤血。長(zhǎng)期服用藥物引起的：咀嚼與吞咽困難早飽感上腹不適長(zhǎng)期缺氧、高碳酸血癥、心功能不全，引起腸道淤血、廣譜抗菌素等腸

13、道菌群 失調(diào)胃腸粘膜屏障功能受損消化吸收功能障礙高代謝狀態(tài)長(zhǎng)期氣道阻塞,肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧耗增加,呼吸做功增強(qiáng),基礎(chǔ)代謝率增高、分解代謝亢進(jìn)肌細(xì)胞線粒體代謝異常瘦體組織消耗靜息能量消耗較正常人增加15%20%內(nèi)分泌改變、糖皮質(zhì)激素、受體興奮劑的應(yīng)用,使蛋白質(zhì)的合成與降解的平衡遭到破壞,引起蛋白質(zhì)特別是肌肉蛋白的丟失蛋白質(zhì)合成 受 抑COPD營養(yǎng)不良患者對(duì)營養(yǎng)支持治療相對(duì)抵抗炎癥因子介導(dǎo)的系統(tǒng)炎癥TNF-a刺激脂肪分解、激活蛋白降解、抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子( IGF )對(duì)蛋白合成的刺激效應(yīng)，還可引起厭食、產(chǎn)熱增加第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD營養(yǎng)治療的重點(diǎn)是糾正營養(yǎng)不

14、良營養(yǎng)不良的危害 1.呼吸中樞的通氣驅(qū)動(dòng) 2.呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能 3.肺防御機(jī)制 此外，肺結(jié)構(gòu)和功能，病人的預(yù)后Creutzberg等報(bào)道，在一組病情穩(wěn)定的COPD患者中，只有營養(yǎng)不良的病人，接受營養(yǎng)支持后體重、非脂組織明顯增加，呼吸肌及外周肌肉強(qiáng)度較營養(yǎng)支持前增加。第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD營養(yǎng)治療的途徑病情穩(wěn)定：合理飲食病情危重：1.腸內(nèi)喂養(yǎng) 鼻胃/腸管（整蛋白型或肺病專用型） 2.腸外營養(yǎng) 中心靜脈途徑（脂肪乳/氨基酸/卡文） 有研究表明：適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持可增加部分營養(yǎng)不良患者的體重，改善營養(yǎng)指標(biāo)，增加呼吸肌輕度，改善呼吸功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，

15、少數(shù)研究表明可降低死亡率。 *避免過度喂養(yǎng)第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD營養(yǎng)治療的能量需要量Harris-Benedict公式（Kcal/d) 男性BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性BEE=655.1+9.5W+1.8H-4.7A病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好 1.33倍Harris-Benedict公式估算值 營養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭 1.5倍Harris-Benedict公式估算值肥胖（大于120%理想體重） 1.0-1.1倍Harris-Benedict公式估算值 Moore-Angelillo公式 男性REE=11.5*Wt+952 女性REE=1

16、4.1*Wt+515熱氮比：150-180：1第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月降低碳水化合物的攝入與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（RQ）最高，在體內(nèi)徹底氧化后產(chǎn)生的CO2最多，引起或加重CO2潴留，導(dǎo)致酸中毒和加劇缺氧，加重呼吸困難，甚至進(jìn)一步抑制呼吸中樞，加劇呼吸衰竭。 病情穩(wěn)定的COPD病人，碳水化合物占熱比約為35-50%第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提高脂肪的攝入比例脂肪的呼吸商最低，在體內(nèi)徹底氧化后生成的CO2最少。穩(wěn)定期的COPD患者脂肪供給可占總能量的20%-30%；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)采用腸內(nèi)營養(yǎng)者的脂肪供給可增加至總能量的40%-50%。

17、第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月增加蛋白的供給促進(jìn)正氮平衡 ，因COPD患者蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，故為促進(jìn)合成代謝應(yīng)供給高蛋白飲食。蛋白質(zhì)供給量可按每日1.2-1.5 g/kg體重計(jì)算，占總能量的15%-20%，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。若患者繼發(fā)呼吸道感染甚至呼衰等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)可適當(dāng)提高至1.5-2.0 g/kg 。由于奶制品易使痰液變稠而不利于排痰，會(huì)加重感染，應(yīng)避免喝濃奶，但奶制品是鈣的重要來源，應(yīng)每 日補(bǔ)充鈣100毫克?？梢远嗍秤茫豪夏鸽u、雞蛋、蝦，豬瘦肉 魚類、牛肉、豆制品等第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月限制鹽的攝入每日食鹽量小于6克，限制醬油

18、、味精等化學(xué)調(diào)味品；奶酪，火腿、咸豬肉、拉面、罐裝湯、醬湯、腌制食品、薯片、蘇打餅干等。選用新鮮魚、肉、蔬菜、檸檬、蔥、生姜、胡椒、生蒜、低鹽醬油、醋、香油等第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其他充足的維生素及礦物質(zhì)微量元素：維生素CD(爭(zhēng)議）補(bǔ)充足夠的水分，促進(jìn)痰液稀釋咳出，但應(yīng)注意液體攝入量。少量多餐，每日可供給4-5餐軟食為主 餐前及餐中適當(dāng)休息第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 COPD病例討論患者臨床診斷“型呼吸衰竭、肺性腦病 、COPD急性加重期 、肺源性心臟病”明確營養(yǎng)查體：身高165cm，體重70kg，BMI 25.7Kg/m2 , 皮褶厚度23.0mm,上臂圍27.2cm，上臂肌圍20.0cm。營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥：昏迷狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，無法經(jīng)口禁食，合并嚴(yán)重肺病感染。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分：6分疾病狀態(tài)下能量需用量為：1450 Kcal/d。第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD病例討論腸外營養(yǎng)制劑 18-AA 250ml 20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳 250ml 0.9%生理鹽水 700ml 10%葡萄糖 250ml 水溶性維生素/脂溶性維生素總熱量：600Kcal總氮量：3.5第三十五張，