肺炎分類、發(fā)病機(jī)制和診斷治療

1、肺 炎 定 義 由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥 以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難以及肺部體征為主要臨床表現(xiàn)。是我國兒童重點(diǎn)防治的“四病”之一，也是城鄉(xiāng)嬰兒及5歲以下兒童死亡的第一位原因。 六種分類方法 病理分類：大葉性、支氣管肺炎、間質(zhì)性 病因分類：感染性（細(xì)菌 病毒）、非感染性 病程分類：急性、遷延性、慢性 病情分類：輕癥、重癥 臨床表現(xiàn)：典型、非典型 按住院48小時(shí)前后發(fā)生的肺炎：社區(qū)、院內(nèi)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)病 因易感因素病原體誘因易感因素解剖生理特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)細(xì)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌病毒呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感 病毒其

2、他 近年來支原體和衣原體肺炎的發(fā)病率有上升趨勢病原體誘因 Inducement年齡疾病環(huán)境嬰幼兒易患營養(yǎng)不良、佝僂病、先天性心臟病、免疫缺陷病居室擁擠潮濕、通氣不良等 年齡 常見病原 020天 大腸埃希菌、B族鏈球菌 3周3月 肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、 沙眼衣原體、RSV、流感V 副流感V、腺V 4月5歲 肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌、 MP、CP、RSV、鼻V 流感V、 副流感V、腺V 5歲以上 肺炎鏈球菌、MP、CP病理生理特點(diǎn) 1.呼吸系統(tǒng) 支氣管腔變窄；肺泡壁充血增厚； 肺泡腔內(nèi)充滿滲出物 通氣功能障礙 換氣功能障礙 PaO2 降低 PaO2降低 PaCO2 升高 2.循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎

3、：病原體、毒素與缺氧損害心肌 充血性心力衰竭：缺氧引起肺小動脈痙攣，導(dǎo)致肺 動脈高壓和右心后負(fù)荷增加 微循環(huán)障礙：病原體、毒素及缺氧酸中毒導(dǎo)致微循 環(huán)功能障礙3.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 高碳酸血癥：腦血管擴(kuò)張，通透性增加，腦細(xì)胞 外水腫 缺氧、酸中毒：腦細(xì)胞代謝障礙，腦細(xì)胞內(nèi)水腫 病原體、毒素：腦細(xì)胞功能障礙，腦細(xì)胞內(nèi)水腫 結(jié)果：腦功能異常、顱內(nèi)壓增高 4.消化系統(tǒng) 低氧血癥與酸中毒，病原體與毒素，應(yīng)激反應(yīng) 導(dǎo)致胃腸黏膜受損，黏膜出血及壞死 胃腸道功能紊亂 中毒性腸麻痹 出血壞死性腸炎 5. 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 混合性酸中毒： 缺氧引起乳酸增多，代謝性酸中毒 高碳酸血癥，引起呼吸性酸中毒 血鉀增高

4、或降低： 缺氧、CO2潴留，腎小動脈痙攣，腎素-血管緊張素-醛固酮亢進(jìn)，排鉀增多 缺氧、酸中毒，鈉泵功能失調(diào)，使鉀外流 5. 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 稀釋性低鈉血癥： 1.腎素-血管緊張素-醛固酮亢進(jìn)，水鈉潴留 2.缺氧常伴有ADH分泌增加，水潴留 3.缺氧、酸中毒，細(xì)胞鈉泵功能失調(diào)，鈉內(nèi)流 一般肺炎四大癥候發(fā)熱咳 嗽氣 急肺部羅音臨床表現(xiàn)一般肺炎 僅以呼吸系統(tǒng)癥狀為主1、癥狀（1）發(fā)熱 體溫可達(dá)3940，多為不規(guī)則發(fā)熱 新生兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或體溫不升（2）咳嗽 早期為刺激性干咳、較頻繁，極期反 略減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰 新生兒、早產(chǎn)兒一般無咳嗽而表現(xiàn)為口吐白沫（3）氣促 R4080

5、次/min，并有鼻扇，重者呈點(diǎn) 頭狀呼吸、三凹征、口周發(fā)紺2、肺部體征 早期不明顯或僅有呼吸音稍粗糙，以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音，以背部雙肺下方及脊柱旁較多，吸氣末更明顯重癥肺炎Severe Pneumonia除一般支氣管肺炎的特征外，還伴有呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)等全身中毒癥狀各系統(tǒng)變化神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)水電解質(zhì)顱內(nèi)壓高、腦水腫心肌炎、心力衰竭、微循環(huán)障礙胃腸功能紊亂、腸麻痹、消化道出血混合性酸中毒、脫水、低鈉血癥等呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰心肌炎：面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心率不齊、心電圖異常循環(huán)系

6、統(tǒng)心力衰竭M(jìn)yocardial failure 呼吸突然加快, R60次/分，肺部羅音增多 心率加快,180次/分，不能以發(fā)熱和呼吸 困難解釋 極度煩躁不安、面色發(fā)灰 心音低鈍或奔馬律，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大 肝臟進(jìn)行性增大， ，并有壓痛 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng) (中毒性腦?。?腦功能障礙：輕度 出現(xiàn)躁動，嗜睡； 重度 出現(xiàn)昏迷，驚厥 顱內(nèi)壓增高：頭痛，前囟突起, 瞳孔改變， 球結(jié)膜水腫，呼吸改變消化系統(tǒng) 腸功能紊亂： 納差、嘔吐、 腹脹 中毒性腸麻痹: 腹脹明顯、腸鳴音消失 壞死性小腸炎：便血、腸壞死、腸穿孔 毒血癥狀 神萎或煩躁不安、面色灰白、四肢末梢涼、DIC 實(shí)驗(yàn)

7、室檢查 外周學(xué)檢查 血常規(guī) C反應(yīng)蛋白 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)病原學(xué)檢查 細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng) 病毒學(xué)檢查：病毒分離 支原體檢查：冷凝集、PCR等 血清學(xué)檢查：特異性抗原、抗體檢測X線檢查(Chest Roentgenogram)肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀 或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影， 常并發(fā)肺氣腫和肺不張；正常胸片支氣管肺炎正常胸片大葉性肺炎胸PA位片:橫裂上移,可見扇形致密陰影,尖端向肺門,基底部與胸壁接觸右肺上葉不張正常胸片間質(zhì)性肺炎對輕度無合并癥的肺炎不必常規(guī)拍攝胸片 歲以下小兒伴高熱、WBC2010/ 全身它處無明確感染病灶、也無肺炎體征者，胸 片證實(shí)為肺炎者約25。 個(gè)月以下

8、幼嬰，如有發(fā)熱和呼吸增快，胸片提 示肺炎的敏感性為45。 膿胸膿氣胸肺大泡肺不張肺氣腫支氣管擴(kuò)張肺源性心臟病心包炎敗血癥中毒性腦病DIC呼吸衰竭水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂并發(fā)癥 并發(fā)癥 膿胸: 葡萄球菌引起,G-桿菌 累及胸膜 表現(xiàn)為呼吸困難加重 患側(cè)呼吸運(yùn)動受限 叩診濁音 聽診呼吸音減退 肺炎并發(fā)癥 膿氣胸：肺邊緣膿腫破裂，膿液與氣體進(jìn)入胸腔 病情突然加重，呼吸困難，煩躁不安 叩診在積液上方鼓音，下方濁音 聽診呼吸音減弱或消失 肺炎并發(fā)癥 肺大皰：細(xì)支氣管因炎癥形成活瓣樣阻塞，氣體 只進(jìn)不出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大破裂 體積小，無癥狀 體積大，急性呼吸困難 好發(fā)年齡 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 其他診斷

9、鑒別診斷支氣管異物 嗆咳史，透視， 胸片（肺不張 肺氣腫）肺 結(jié) 核 結(jié)核接觸史，肺部羅音不明顯， 胸片，PPD試驗(yàn) 急性支氣管炎 肺部有不固定的干濕羅音 治療原則綜合療法 控制炎癥改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥治療一般治療病原治療對癥治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用并發(fā)癥的治療其它對癥治療1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物7.感染性休克、呼衰的治療心衰的治療吸氧、鎮(zhèn)靜強(qiáng)心 西地蘭飽和量 2030ug/

10、Kg (2歲） 30-40 ug/Kg （2歲） 首次給1/2量，余量分兩次，每隔 4-6小時(shí)給予利尿 lasix 1-2mg/Kg擴(kuò)管 酚妥拉明 肺炎的抗感染治療抗生素的應(yīng)用原則： 敏感、早期、聯(lián)合、足量 CAP首選抗菌素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、病重者包括金葡。 重度CAP： 1、羥氨芐+克拉維酸或氨芐+舒巴坦 2、頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟 3、苯唑西林或氯唑西林 4、大環(huán)內(nèi)酯+頭孢曲松或頭孢噻肟 病毒感染：無特效抗病毒藥 常用有三氮唑核苷、干擾素肺炎的抗感染治療一般肺炎：首選青霉素流感桿菌：羥氨芐青霉素+克拉維酸 第2、3代頭孢新生兒肺炎：氨芐青霉素支原體肺炎：大環(huán)內(nèi)脂類

11、（紅霉素）療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌：34周或體溫正常后23周； 肺炎支原體: 23周;抗生素的選用細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G-桿菌二、三代頭胞菌素12周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素34周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用適應(yīng)癥： 1. 中毒癥狀明顯 2. 嚴(yán)重喘憋 3. 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性腦病等 4. 胸膜滲出并發(fā)癥治療局部穿刺引流閉式引流特殊類型的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎流感嗜血桿菌肺炎呼吸道合胞病毒肺炎1. 最常見, 我國以A亞

12、型為主2. 多見于嬰幼兒, 尤其是1歲以內(nèi)小兒3. 為間質(zhì)炎癥4. 輕癥發(fā)熱、呼吸困難；中、重癥喘憋、發(fā)紺、鼻扇及三凹征5. 聞及中、細(xì)濕羅音6. X線小點(diǎn)片狀、斑片狀影，肺氣腫正常腺病毒肺炎1. ADV3、7型為主，11、21次之, 7b最重，2. 6個(gè)月2歲多見, 冬春多發(fā);3. 病理：支氣管和間質(zhì)炎癥4. 起病急,高熱持續(xù)時(shí)間長, 39 以上, 稽留或弛張型,持續(xù)23周5. 中毒癥狀重, 面色蒼白或發(fā)灰, 精神不振, 嗜睡與煩躁交替6. 咳嗽頻, 陣發(fā)喘憋, 呼吸困難和發(fā)紺7. 查體: 羅音出現(xiàn)晚，病變可融合形成實(shí)變；肝脾腫大；麻疹樣皮疹；出現(xiàn)心肌炎、腦膜刺激征。8. X線特點(diǎn):四多三少

13、兩一致：肺紋理多；肺氣腫多；大病灶多；融合病灶多；圓形病灶少；肺大泡少；胸腔積液少；X線表現(xiàn)和臨床一致。葡萄球菌肺炎1.致病菌：金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌2.呼吸道入侵或經(jīng)血行入肺，冬春季多發(fā)2. 新生兒和嬰幼兒多發(fā)3. 病理：化膿性滲出或多發(fā)膿腫4. 起病急、病情重、進(jìn)展快、中毒癥狀明顯, 可發(fā)生休克5. 多呈弛張熱, 早產(chǎn)體弱無熱或低熱6. 中毒癥狀明顯：面色蒼白、煩躁不安7. 咳嗽、呻吟、呼吸淺快發(fā)紺,重癥可有休克8. 消化系統(tǒng):嘔吐、腹瀉、腹脹9. 肺部羅音出現(xiàn)早,雙肺散在中細(xì)濕羅音10. 蕁麻疹或猩紅熱皮疹11. 肺膿腫、膿胸膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫12. 并發(fā)敗血癥、心

14、包炎、腦膜炎、肝膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等 X線：小片狀影，小膿腫，肺大泡, 胸腔積液 血象：白細(xì)胞明顯增高，中性粒為主，核左 移；嬰幼兒和重癥白細(xì)胞可減少流感嗜血桿菌肺炎1. 病原體：流感嗜血桿菌 2. 病情重, 治療困難, 預(yù)后差3. 以肺內(nèi)浸潤、實(shí)變、出血壞死為特征4. 病情呈亞急性, 中毒癥狀明顯：發(fā)熱, 嗜睡, 面色蒼白, 休克5. 咳嗽, 呼吸困難, 發(fā)紺6. 查體：濕羅音和實(shí)變體征8.易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、 化膿性關(guān)節(jié)炎等9.血常規(guī)白細(xì)胞升高線特點(diǎn)：多為支氣管肺炎征象，可有大葉性肺炎或肺段實(shí)變，易見胸腔積液肺炎支原體肺炎1. 病原為肺炎支原體, 無細(xì)胞壁2. 多見于學(xué)齡

15、兒及青年, 嬰幼兒也不少3. 起病緩, 潛伏期23周4. 病初全身不適, 乏力, 頭痛5. 高熱, 持續(xù)13周, 伴咽痛肌肉酸痛6. 咳嗽重, 先干咳, 后帶痰, 持續(xù)14周7. 肺部體征少, 持續(xù)時(shí)間短, 與癥狀不一致8. 嬰幼兒起病急, 病程長, 病情重, 以呼吸困難、喘憋、喘鳴音為突出表現(xiàn)，肺部羅音較明顯9. 肺外表現(xiàn)有溶貧、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林-巴利綜合征等10. X線:支氣管肺炎征象；間質(zhì)性肺炎征象；均勻一致的片狀陰影；云霧狀浸潤或肺門陰影增濃及胸腔積液。以上表現(xiàn)可相互轉(zhuǎn)化，此起彼伏，游走性浸潤。11.支原體抗體陽性12.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效 衣原體肺炎沙眼衣原體肺炎 1. 主要見于嬰兒,多為13個(gè)月小兒 2. 起病緩慢, 多不熱或低熱, 一般狀態(tài)好 3. 先有鼻塞、流涕，半數(shù)有結(jié)膜炎 4. 呼吸增快, 陣發(fā)性不連貫咳嗽 5. 陣咳時(shí)可有紫紺及嘔吐, 呼吸暫停 6. 干、濕羅音，捻發(fā)音，哮鳴音 7. X線示間質(zhì)或小片狀浸潤肺炎衣原體肺炎 1. 學(xué)齡兒童多見 2. 發(fā)病隱匿, 輕癥居多 3. 先有上感癥狀, 伴咽痛及聲音嘶啞 4. 咳嗽為主要癥狀, 持續(xù)時(shí)間長 5. 偶可聞及干、濕羅音及哮鳴音 6. X線多為單側(cè)下葉浸潤病灶 金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管肺炎支原體肺炎病因金黃色葡萄球菌腺病