血管內(nèi)導管相關感染防治

1、血管內(nèi)導管相關感染防治 血管內(nèi)置管是ICU不可或缺的處置手段。進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。 血管內(nèi)導管包括周圍靜脈導管、中心靜脈導管(CVC)、動脈導管;皮下隧道式導管；體內(nèi)置入式輸液泵。導管相關并發(fā)癥:機械損傷、血栓形成、感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎增加醫(yī)療費用,延長住院時間, 置管部位受限概 念血管內(nèi)導管相關感染導管病原菌定植 是導管頭部（至少5cm）定量或半定量培養(yǎng), 微生物生長（15CFU)。無臨床表現(xiàn)導管相關感染出口部位感染；隧道感染 局部感染導管相關血流感染（catheters related blood stream infections CR-BSI

2、） 全身感染導管相關感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導管出口部位，大于2cm的觸痛、紅斑和（或）的硬結(jié)，同上導管相關感染導管相關血行感染（CR-BSI） ：有導管，有菌血癥，有感染的臨床表現(xiàn)，外周靜脈血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，與身體其他部位感染源無關若拔管，導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌，排除其他部位感染源 中心靜脈置管(CVC)感染發(fā)生率約為導管日，中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù) 1000 感染發(fā)生率高低與導管類型、醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導管留置時間有關。流

3、行病學資料常見致病菌革蘭陽性菌是最主要的病原體。表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮膚污染引起；凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌13.4%,耐萬古霉素腸球菌感染MRSE。革蘭陰性桿菌引起的導管感染增多趨勢真菌比例越來越高。白色念珠菌引起的血行感染率為5.8%。接受免疫抑制劑治療者，可發(fā)生曲霉菌感染主要有以下幾個方面插管部位皮膚消毒不徹底。術中操作污染。導管本身污染。靜脈輸液的污染。插管時間過長?；颊叩挚沽Φ拖录捌渌腥驹畹难行圆ド⒌?。CVC感染原因穿刺部位與感染多項研究證實：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31比53）；鎖骨下靜脈置管細菌定植發(fā)生率右側(cè)高

4、于左側(cè)（27比15）。 PICC感染率最低。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會穿刺部位與感染下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。動脈導管通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。 CVC感染和導管留置時間 CVC感染和導管留置時間之間無相關性，且感染的危險高峰是在導管置入的前幾日，2周之內(nèi)CVC感染的風險相對較低，定期更換（3d或者7d）并沒有比按需更換導管，顯示出CVC感染發(fā)生率的降低，但留置時間28日，感染率明顯增加24。推薦意見：不需要定期更換CVC(推薦級別:B)推薦

5、意見：血管內(nèi)導管應盡早拔除（推薦級別：E） 血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會CVC感染和導管留置時間PICC 留置時間可長達一年,國外有資料報道,置管時間長達近2 年而未發(fā)生感染。所以對長期置管者,只要未發(fā)生感染跡象,不一定要中途更換導管,因為置管后皮下潛行段導管已與皮下組織形成較緊密的結(jié)合,有一定的機械阻擋作用,只要嚴格無菌操作與護理,長期置管仍是安全的。感染和導管留置時間周圍靜脈導管：定期更換不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法 (推薦級別：D）；重點不是72 h更換，而是每天對導管位點的監(jiān)測。但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高

6、,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應當立即拔除。感染和導管留置時間肺動脈導管：采用薄層塑料薄膜包裹可預防接觸污染，導管相關感染的時間點通常為47 d，保留通常不超過3 d。研究顯示若無明顯臨床癥狀，4 d更換和7 d更換肺動脈導管對導管相關感染的發(fā)生并無統(tǒng)計學意義，故需要持續(xù)血流動力學監(jiān)測的患者，可達7 d。CVC感染與導管選擇導管越粗、越硬、越復雜(帶囊導管、多腔導管),越容易發(fā)生感染。盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D）不常規(guī)推薦抗生素涂層導管（推薦級別：A）導管材料要求表面光滑，具備良好的生物相容性，不易引起血栓CVC感染與導管選

7、擇血栓形成與感染密切相關。超聲提示 ：ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，15是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的4倍。導管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。Stillmun 發(fā)現(xiàn)27 %導管培養(yǎng)陽性者存在肉眼可見血栓,而所有無血栓形成的導管培養(yǎng)均陰性。另一研究中,6例有血栓形成的病人中有5例隨后發(fā)展成菌血癥。CVC感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出等，嚴重者可并發(fā)心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染。有研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌為CVC感染的主要病原菌，但該菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特

8、別是當患者同時伴有發(fā)熱或嚴重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應考慮感染系由金葡菌或G-桿菌引起。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會CVC感染診斷標準當懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準，半定量和定量導管培養(yǎng)置管時間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導管外表面進入引起感染或其他感染灶的微生物通過血行播散到導管并在導管上黏附定植（腔外途徑）。半定量培養(yǎng)技術協(xié)助診斷更敏感。置管時間大于1周，病原微生物從導管尖端進入管腔并蔓延是感染的主要機制（腔內(nèi)途徑）定量培養(yǎng)結(jié)果更準確。 1.確診：具備下述任1項，可證明CVC感染CVC感染診斷標

9、準有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(細菌數(shù)15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(細菌數(shù)1000CFU)，同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導管為同一微生物。從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比(導管血:外周血)5:1。從導管和外周靜脈同時抽血培養(yǎng)，導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h。外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，但導管培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源，至少兩個血培養(yǎng)陽性(其中一個來源于外周血)2.臨床診斷：具備下述任1項，提示極

10、有可能CVC感染具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，導管培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)CVC感染診斷標準血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性(導管血或外周血均可)，導管培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。 3.擬診：具備下述任一項，不能除外CVC感染具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會CVC感染診斷標準導管相關感染的預防C

11、VC感染的預防 包括手部衛(wèi)生、穿刺導管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導管。1.手消毒CVC感染的預防 導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術非常重要，手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。選用70酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。推薦意見：正確的手部消毒是減少CVC感染的有效措施(推薦級別：A)。 導管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應清潔雙手,即便佩戴手套,也應注意手部清潔。血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會CVC感染的預防推薦意見：在進行導管相關操作時，必須嚴格

12、無菌操作(推薦級別：A)。中心靜脈導管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達6倍。最大無菌屏障是指進行置管時，無論操作者還是其助手都應嚴格洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套。對患者應采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。2.無菌操作 穿刺導管時提供最大無菌屏障 CVC感染的預防2洗必泰常作為首選，其次2碘酊、1碘伏或70酒精。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏。范圍要大,直徑15cm,消毒用力，時間30秒，待干酒精30S，碘伏待干60S ，洗必泰不宜用于小于2個月的嬰兒。3.皮膚消毒劑選擇推薦意見： 血管內(nèi)導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%2

13、碘酊(推薦級別 B)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會CVC感染的預防4，選擇最理想的置管位置，首選鎖骨下靜脈5，每日檢查患者是否需要保留導管。導管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風險愈大。所以，當導管不再需要時應立即拔除。如果置管時沒有保證無菌操作，緊急置管，則應盡快于48h內(nèi)更換導管6.敷料選擇及更換穿刺術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點進行選擇。對于成年患者，敷貼1周更換12次，紗布則需2d更換一次。足夠大：9*11cm或10*12cm 敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換CVC感染的預防血管內(nèi)導管相

14、關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會7.專業(yè)隊伍培訓與質(zhì)量管理缺乏置管和護理經(jīng)驗、護理人員不足、人員流動等均可增加CVC感染的發(fā)生率和病死率嚴格培訓、標準化無菌操作，詳細的工作流程、詳實的記錄、加強質(zhì)量監(jiān)督等可顯著降低CRBSI提倡建立專業(yè)化的固定的醫(yī)護隊伍，操作熟練CVC感染的預防血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會7.專業(yè)隊伍培訓與質(zhì)量管理推薦意見：應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質(zhì)量控制(推薦級別：A)條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置(推薦級別：B）CVC感染的預防血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會CVC感染的預防 ：其他策略CVP監(jiān)測盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開 應用導管穩(wěn)定裝置（StatLock）正確封管：沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防CRBSI的方法。封管肝素液：1050u/ml ACL導管維護三部曲A 評估導管 1 導管功能評估 導管穿刺時間 導管留置時間 局部情況評估 C 沖管抽回血,10 ML以上注