葡萄膜炎癥狀主要體征

1、葡萄膜炎癥狀主要體征葡萄膜炎第一節(jié) 前葡萄膜炎(虹膜炎/虹膜睫狀體炎)【癥狀】1.急性期 眼痛；眼紅；畏光或交感性畏光，即光照對側(cè)眼時，患眼發(fā)生疼痛；大量溢淚；視力下降。2.慢性期 視力下降，由玻璃體碎屑、黃斑囊樣水腫、或白內(nèi)障造成?？捎屑毙云诎Y狀的加重時期和緩解時期，如青少年特發(fā)性（類風濕性）關節(jié)炎（JIA/JRA）【主要體征】房水細胞和房水閃輝，睫狀充血，角膜后沉著物（KP）1.細小KP 星狀的，彌漫性分布于全角膜內(nèi)皮層。見于皰疹病毒感染、Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎（FHIC）、巨細胞病毒性（CMV）視網(wǎng)膜炎等。2.小的非肉芽腫性KP 見于人類白細胞抗原（HLA）-B27相關性葡萄膜

2、炎，眼外傷、青少年特發(fā)性（類風濕性）關節(jié)炎（JIA）、偽裝綜合征、青光眼倒睫體炎綜合征和所有的肉芽腫性疾病。3.肉芽腫性KP 大的、羊脂狀KP，最長見于下方角膜。見于結節(jié)病、梅毒、結核、人工晶體誘發(fā)的葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田（Vogt-Koyanagi-Harada，VHK）綜合征等。 【其他體征】1.低眼壓更多見 繼發(fā)于睫狀體的分泌減少。2.眼壓升高 常見于皰疹病毒感染、人工晶狀體誘發(fā)的 葡萄膜炎、Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎和Posner-Schlossman綜合征。3.前房內(nèi)纖維素滲出 見于HLA-B27相關性葡萄膜炎或眼內(nèi)炎。4.前房積膿 見于HLA-B27相關性葡萄膜炎。B

3、ehcet病、感染性眼內(nèi)炎、服用利福布汀（抗結核藥）、眼內(nèi)腫瘤。5.虹膜結節(jié) 見于結節(jié)病、梅毒、結核。6.虹膜萎縮 見于皰疹病毒感染7.虹膜異色癥 見于Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎。8.虹膜粘連 特別是HLA-B27相關性葡萄膜炎、結節(jié)病。9帶狀角膜病變 10.“安靜眼”的葡萄膜炎 見于青少年特發(fā)性（類風濕性）關節(jié)炎、Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎、偽裝綜合征11.黃斑囊樣水腫（CME） 【鑒別診斷】1.后葡萄膜炎的滲出溢入前方 2.外傷性虹膜炎3. Posner-Schlossman綜合征 4.藥物性葡萄膜炎5.鞏膜葡萄膜炎 葡萄膜炎繼發(fā)于鞏膜，常表現(xiàn)為劇烈疼痛6.角膜接觸鏡相關性紅眼

4、（CLARE）7.感染性角膜葡萄膜炎8.感染性眼內(nèi)炎綜合征10.腫瘤11.色素播撒綜合征造成的假性葡萄膜炎。 【病因?qū)W】一、急性葡萄膜炎1.特發(fā)性 原因不明2. HLA-B27相關性葡萄膜炎3.晶狀體性葡萄膜炎4.手術后虹膜炎5.葡萄膜炎-青光眼-前房積血綜合征（UGH）病7.萊姆病8.眼前節(jié)缺血9其他的少見的可引起前葡萄膜炎的疾病 腮腺炎、流行性感冒、腺病毒、麻疹、衣原體感染、鉤端螺旋體病、川崎病、立克次體病。 二、慢性前葡萄膜炎1.青少年特發(fā)性（類風濕性）關節(jié)炎（JIA）2.兒童慢性虹膜睫狀體炎3. Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎（FHIC）4.結節(jié)病5.單純皰疹病毒/帶狀病毒感染6.梅

5、毒7.結核8.其他 如麻風、布氏菌病。 【檢查】1.詢問病史，對全身疾病做系統(tǒng)性回顧。2.全面的眼科檢查，包括眼壓測量、散瞳查眼底、觀察玻璃體有無細胞。3.在下述情況下無需實驗室檢查就可以確診（1）單眼初次發(fā)生輕度的非肉芽腫性葡萄膜炎，病史和檢查結果不支持全身性疾?。?）葡萄膜炎患者有明確的全身性疾病，如結節(jié)??；或患者正服用可引發(fā)葡萄膜炎的藥物，如利福布?。?）臨床所見為某些特殊疾病的典型表現(xiàn)，如皰疹性角膜葡萄膜炎、 Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎、弓形體病。 4.對于雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎或復發(fā)的病例，病史和檢查不能明確病因，則需要做下列非特異性輔助檢查。（1）性病實驗室試驗（VDRL）或快

6、速血漿反應素試驗（RPR）。（2）熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗（FTA-ABS）。（3）結核菌素試驗（PPT）和無變應性反應板。（4）胸部X線檢查用于排除結節(jié)病和結核病。（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）。（6）萊姆滴度。（7）血沉。（8）HAL-B275.如果需要做出特異性診斷，應采用相應的檢查。如果預約太對不必要的檢查，一部分檢查結果可能出現(xiàn)假陽性，干擾診斷。 【治療】1.睫狀肌麻痹劑（1）輕中度炎癥 0.25%東莨菪堿，日2次（2）重度炎癥 1%阿托品，日2次。使用阿托品時，應注意患者有發(fā)生尿潴留的危險。2.眼局部應用類固醇激素 1%醋酸潑尼松滴眼，根據(jù)病情。日424次。大多數(shù)中重度急性葡萄

7、膜炎患者，在患病早期需要每12h點眼1次。夜間考慮使用氟美龍眼膏。對頻繁的局部應用類固醇激素無效的重度前葡萄膜炎，應眼周應用長效類固醇激素，如曲安奈德2040mg，Tenon囊下注射。3.如果最大劑量的類固醇滴眼和局部應用長效類固醇無效，或葡萄膜炎為重度、雙側(cè)發(fā)病，應全身使用類固醇，或考慮免疫抑制治療，并請葡萄膜炎專家會診。 4.治療繼發(fā)性青光眼 使用房水生成抑制劑，不使用毛果蕓香堿或前列腺素。產(chǎn)生青光眼的原因有：（1）嚴重的炎癥反應導致小梁網(wǎng)細胞性阻塞（2）粘連形成導致繼發(fā)性的房角關閉（3）虹膜和前房角的新生血管形成（4）類固醇反應性青光眼 5.前葡萄膜炎的病因確定之后應給與全身治療（1）強

8、直性脊柱炎 全身性抗炎治療，如萘普生等非甾體類抗炎藥（NSAIDs）；請心內(nèi)科會診，心臟肥大、心傳導阻滯和主動脈瓣關閉不全的發(fā)生率較高；請風濕病科會診；請理療科會診。（2）炎癥性腸道疾病 全身應用類固醇或磺胺嘧啶，或二者聯(lián)合用藥。請內(nèi)科或消化科會診。（3）Reiter綜合征 如果有尿道炎，患者及其性伴侶要同時進行抗衣原體治療。如阿奇霉素1g，單次給藥。請內(nèi)科和/或風濕病科會診。（4）銀屑病性關節(jié)炎 請風濕病科或皮膚科會診。（5）青光眼倒睫體炎綜合征（6）晶體性葡萄膜炎 通常需要手術取出晶體。（7）皰疹性葡萄膜炎 （8）UGH（葡萄膜炎-青光眼-前房積血）綜合征（9）Behcet病（10）萊姆病

9、（11）青少年性特發(fā)性（類風濕性）關節(jié)炎（JIA）（12）兒童慢性虹膜睫狀體炎（13）Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎（14）結節(jié)?。?5）梅毒（16）結核 【隨訪】1.急性期，根據(jù)嚴重程度，每17d復診1次；穩(wěn)定期每16個月復診1次。2.每次復診時都要檢查前房反應和測量眼壓。3.有眼前黑影或視力下降的患者，需要進行玻璃體和眼底檢查。或每36個月檢查一次。4.如果前房反應改善，類固醇滴眼液可逐漸減量。通常每隔37d，每天減少1次：如日4次，用1周，減為日3次，用1周，再減為日2次，用1周。當前房細胞消失時（房水閃輝可仍然存在），類固醇即可停用。少數(shù)情況下，需要長期每日或隔日小劑量類固醇滴眼，以

10、防止炎癥復發(fā)。淚小點封閉技術有助于提高藥效，并減少藥物的全身性吸收。前房反應改善后，睫狀肌麻痹劑可逐漸減量。在前房細胞消失之前，至少每晚使用睫狀肌麻痹劑。 第二節(jié) 睫狀體平坦部炎/中間葡萄膜炎【癥狀】眼前漂浮物，視物模糊，畏光或眼表炎癥，沒有疼痛，多發(fā)于1540歲，累及雙眼。 【主要體征】1.玻璃體混濁，含有細胞及其碎片。2.“雪堤樣”改變，白色滲出物覆蓋鋸齒緣下方和睫狀體平坦部；“雪球”狀混濁：細胞樣聚集物漂浮在玻璃體下方。3.年輕患者可出現(xiàn)玻璃體積雪。 【其他體征】1.視網(wǎng)膜周邊部血管鞘。2.視網(wǎng)膜周邊部新生血管。3.輕度前房炎癥。4.黃斑囊樣水腫。5.后囊下白內(nèi)障。6.繼發(fā)性青光眼。7.

11、視網(wǎng)膜前膜。8.滲出性視網(wǎng)膜脫離。 【鑒別診斷】1.特發(fā)性睫狀體平坦部炎，超過70%。2.伴發(fā)全身性病變，結節(jié)病和多發(fā)性硬化最常見。還可見于萊姆病、炎癥性腸道疾病、弓蛔蟲病、貓抓病、腎小管性間質(zhì)性腎炎和葡萄膜炎。 【檢查】1.胸部X線檢查、純化蛋白質(zhì)衍生的結核菌素（PPD）試驗、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、快速血漿反應素（RPR）螺旋體抗體吸附熒光測定（FTA-ABS）.2.眼底熒光血管造影鑒別是黃斑囊樣水腫還是視網(wǎng)膜血管炎。3.萊姆病、弓形體病、貓抓病相關的實驗室檢查。4.如果患者目前或既往的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病變有陽性表現(xiàn)，應給以磁共振聯(lián)合釓強化檢查是否有脫髓鞘病變。請神經(jīng)內(nèi)科會診，如有必要，

12、做多發(fā)性硬化相關的檢查。 【治療】對于活動期患者，應該積極治療可能影響視力的所有的并發(fā)癥。少量的玻璃體細胞，無癥狀或無視力喪失，可以觀察。1.眼部局部應用類固醇 1%醋酸潑尼松點眼，每12h1次；同時Tenon囊下注射40mg/ml的曲安奈德，每68周重復注射1次，直到視力和黃斑囊樣水腫不再變化。緩慢減少注射次數(shù)，直至停藥。禁用于類固醇性青光眼患者。2.全身用藥 若3次Tenon囊下注射無效，應考慮全身應用類固醇治療，如口服潑尼松4060mg。日1次，連續(xù)46周，根據(jù)患者的反應或其他免疫抑制劑逐漸減量。3.經(jīng)鞏膜冷凝雪堤樣改變的區(qū)域 用于口服或Tenon囊下注射皮質(zhì)類固醇無效的患者4.經(jīng)扁平部

13、玻璃體切除術 用于頑固性病例。 【隨訪】1.急性期的患者，根據(jù)病情的嚴重程度，每14周復診一次。2.慢性期的患者，每36個月復診1次。 第三節(jié) 后葡萄膜炎【癥狀】視物模糊，眼前黑影。如果合并前房炎癥，可見眼紅、眼痛和畏光?！局饕w征】前部和/或后部玻璃體內(nèi)有細胞和混濁，視網(wǎng)膜或脈絡膜炎癥性改變，血管炎（血管鞘及血管周圍滲出）?！酒渌w征】眼前節(jié)炎癥表現(xiàn)，黃斑囊樣水腫。 【鑒別診斷】1.全葡萄膜炎眼前節(jié)和后節(jié)的嚴重的、彌漫性炎癥，通常雙側(cè)受累?？赡苡幸韵虏∫?。（1）結節(jié)?。?）梅毒（3）Vogt-小柳-原田綜合征（4）Behcet?。?）晶狀體性青光眼（6）交感性眼炎（7）結核 2.手術后或外傷

14、性眼內(nèi)炎癥3.脈絡膜炎（1）急性后部多灶性盾鱗狀色素上皮病變（AMPPE）（2）鳥槍彈樣視網(wǎng)膜脈絡膜病變（3）多灶性脈絡膜炎（4）匐行性脈絡膜病變（5）眼弓蛔蟲?。?）眼擬組織胞漿菌病綜合征（POHS）4.視網(wǎng)膜炎（1）多發(fā)性短暫性白點綜合征（MEWDS）（2）巨細胞病毒（CMV）感染（3）急性視網(wǎng)膜壞死（ARN） （4）進展性外層視網(wǎng)膜壞死（PORN）（5）眼弓形體?。?）念珠菌感染5.視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管鞘，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，視網(wǎng)膜分支動脈阻塞。（1）靜脈周圍炎 結節(jié)??；梅毒；睫狀體平坦部炎；鐮狀細胞視網(wǎng)膜病變；Eales?。籅ehcet?。籆rohn病。（2）動脈炎 巨細胞性動脈炎；

15、結節(jié)性多動脈炎；急性視網(wǎng)膜壞死；Behcet?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；IRVAN:特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎、動脈瘤和神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。 6.后葡萄膜炎的其他感染性病因（1）貓抓?。?）彌漫性單側(cè)亞急性神經(jīng)視網(wǎng)膜炎（DUSN）（3）萊姆?。?）其他 諾卡氏菌、球孢子菌、曲霉菌、隱球菌、腦膜炎球菌、眼蛆病、盤尾絲蟲病、囊蟲（多發(fā)于非洲和中南美洲）。7.玻璃體細胞的其他致病原因（1）眼缺血（2）前葡萄膜炎的溢出（3）偽裝綜合征 常累及非常老的患者或非常年幼的患者。大細胞淋巴瘤惡性黑色素瘤 視網(wǎng)膜色素變性孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）眼內(nèi)異物殘留視網(wǎng)膜母細胞瘤白血病淀粉樣變性星狀玻璃體變性后鞏膜炎 【檢查】1. 全面詢問病史和全身檢查 2.全面的眼科檢查 包括測眼壓、詳細的檢眼鏡檢查。應做間接檢眼鏡聯(lián)合鞏膜壓迫法檢查整個鋸齒緣部。3.眼底熒光血管造影4.血液學檢查5.純化蛋白質(zhì)衍生的結核菌素（PPD）試驗反應及無變應性反應板。6.胸部X線檢查7.免疫缺陷患者檢測尿巨細胞病毒。8.懷疑網(wǎng)