抗菌藥物管理以及應用培訓

1、關(guān)于抗菌藥物管理及應用培訓第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey &. Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應用的抗生素應用于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應用價值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton & Abraham 發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對青霉素酶穩(wěn)定1958FDA批準使用萬古霉素第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展

2、，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起1985年泰能在日本上市80年代后期至90年代中后期對細菌耐藥機制研究不斷深入，針對耐藥機制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代，90年代上市與正在研究的新的-內(nèi)酰胺類抗生素主要集中在頭孢烯類，碳青霉烯類， -內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重在擴大抗菌譜，改變藥代動力學特點與降低不良反應第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物分類內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類氟喹諾酮類磺胺類林

3、可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類肽類噁唑烷酮類利福霉素類 內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類喹諾酮類磺胺類抗菌藥物林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類糖肽類噁唑烷酮類利福霉素類 青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌耐藥性和抗菌藥物的使用密切相關(guān)呈平行關(guān)系如：大腸埃希菌的耐藥性與呋喃妥因、頭孢菌素、阿莫西林、氟喹諾酮類和氨芐西林的使用量密切相關(guān)；如：結(jié)核分枝桿菌的耐

4、藥性和抗結(jié)核藥物的使用量密切相關(guān)； 抗菌藥物的使用殺死了敏感菌，使不敏感細菌得到生長空間，篩選出了耐藥菌第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌耐藥的機制細菌耐藥機制產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶抗菌藥物滲透障礙抗菌藥物作用靶位改變抗菌藥物泵出系統(tǒng)抗菌藥物泵出系統(tǒng)細菌生物被膜形成第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月-內(nèi)酰胺酶抑制劑 -內(nèi)酰胺酶抑制劑和-內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆的反應后使酶失活。抑制劑在作用于酶的過程中本身遭到破壞，因此此類酶抑制劑被稱為“自殺性酶抑制劑” 。-內(nèi)酰胺酶抑制劑于1969年開始研制。目前已用于臨床的有克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦3種。 第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)

5、作于2022年6月抗菌藥物管理文件及法規(guī)關(guān)于施行抗菌藥物臨床應用指導原則的通知(2004.8.19)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知【48號文件】（ 2008.3.24印發(fā)）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知【38號文件】（2009.5.1執(zhí)行）2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2011.4.19發(fā)布）2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2012.5.1執(zhí)行）2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案抗菌藥物臨床應用管理辦法【衛(wèi)生部84號令】2012.8.1執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則 （2015年版）第八張，PPT共三十九頁，

6、創(chuàng)作于2022年6月9抗菌藥物指標控制二級醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35個門診抗菌藥物使用率不超過20%急診抗菌藥物使用率不超過40%住院患者抗菌藥物使用率不超過60%住院抗菌藥物使用強度要求40DDDs以下I類切口預防使用抗菌藥物比例不超過30%第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三年的專項整治我們做了什么？成立抗菌藥物臨床使用管理小組（院、科）分解抗菌藥物監(jiān)控指標（DDD，使用率）簽訂抗菌藥物院對科責任目標篩選抗菌藥物品種（35）抗菌藥物分級管理培訓，授予處方權(quán)，處方權(quán)分級管理第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物分級管理：分級原則抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部制定。醫(yī)

7、療機構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物 特殊使用第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物分級管理：處方權(quán)獲得設(shè)置：一級權(quán)限（醫(yī)師）、二級權(quán)

8、限（主治）、三級權(quán)限（高級）第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物專項整治成果第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物專項整治成果第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物專項整治成果第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物專項整治成果第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則 第二部分 抗菌藥物臨床應用管理 第三部分 各類抗菌藥物簡介 第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗菌治療原則第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分抗菌藥物臨

9、床應用管理1一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系 設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術(shù)團隊 制定抗菌藥物供應目錄和處方集 制訂感染性疾病診治指南 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測 信息化管理 第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分抗菌藥物臨床應用管理2二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理 抗菌藥物分級 、處方權(quán)限 分級三、病原微生物檢測 病原微生物檢測 、細菌耐藥監(jiān)測 四、注重綜合措施，預防醫(yī)院獲得性感染 糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的觀念和醫(yī)療行為 五、培訓、評估和督查 點評、反饋、干預第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物點評依據(jù)：抗菌藥物臨床應用

10、的基本原則抗微生物治療指南抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月指征：診斷為細菌性感染者根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物預防性應用的基本原

11、則 1用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。3應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。4應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊決定是否預防用藥。6以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管

12、以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的 主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則應根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)部位細菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。 第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期抗菌藥物

13、的預防性應用抗菌藥物品種選擇圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物規(guī)定 給藥方案 靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。 預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗性治療的表述實用抗菌藥物學 抗菌藥物依

14、據(jù)其體外抗菌活性、藥動學參數(shù)、不良反應發(fā)生率、臨床應用效果、細菌耐藥性以及藥物供應、價格等方面，而被評定為不同微生物感染和感染性疾病的首選藥物和可選藥物，此即所謂“經(jīng)驗性治療”。 抗菌藥物的治療性應用必須有明確的適應證，最好能有病原微生物的證實。如無實驗室設(shè)備，或病情危急必須立即處理時，可推測最可能的病原而進行經(jīng)驗性治療。第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗性抗菌治療的參考依據(jù)不是個人經(jīng)驗或用藥習慣基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率某類病原菌感染的危險因素當?shù)厮幟糍Y料指南推薦第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用抗微生物治療指南工欲善其事必先利其器第二十七張，PPT

15、共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月如何實施經(jīng)驗性治療兩個評估 1、評估病原體及耐藥性（流行病學與相關(guān)危險因素） 2、病情的嚴重程度兩個參考 1、指南推薦 2、所在醫(yī)院、地方的資料第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CAP:特定細菌感染的危險因素評估*耐藥肺炎鏈球菌年齡65歲；近3月內(nèi)接受 內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病（含使用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童腸道G-桿菌居住在養(yǎng)老院;心、肺基礎(chǔ)病;多種臨床合并癥;近期應用過抗生素治療；酒精中毒銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支

16、氣管炎等);應用搪皮質(zhì)激素(潑尼松10 mg/d);過去1個月中廣譜抗生素應用7 d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細胞計數(shù)1 x 109/L;其他免疫抑制* 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006年10月第29卷第10期 chin J Tuberc Respir Dis, October 2006, Vol 29, No.10第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥途徑抗菌藥物的局部應用宜盡量避免,抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；眼科及耳部感染

17、的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物多晶型普遍存在第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月奧氮平的中間體有6種不同的晶型第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床治療反應的評價指標問題發(fā)熱是重要指標，但不要看成唯一指標肺炎的評價還包括：意識水平、痰的性狀、氧合狀況、氣道阻力、肺順應性等，影像學改善常常較遲，不能作為主要參考指標第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年