抗精神病藥物治療以及副反應(yīng)

1、關(guān)于抗精神病藥物治療及副反應(yīng)1第一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2精神分裂癥藥物治療30年代胰島素休克療法 （Sakel,1933）藥物痙攣療法（卡地阿唑） （Meduna,1935）第二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3精神分裂癥藥物治療50年代氯丙嗪治療 （Delay 與Deniker,1952） 開創(chuàng)精神分裂癥藥物治療的新紀(jì)元利血平治療 （Kline,1952）第三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4精神分裂癥藥物治療60年代吩噻嗪類藥物:氯丙嗪 奮乃靜 三氟拉嗪 （二甲胺類、哌嗪類、哌啶類）硫雜蒽類藥物 泰爾登丁酰苯類藥物 氟哌啶醇苯甲酰胺類藥

2、物 舒必利長效制劑 哈力多第四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5精神病前期 精神病期 恢復(fù)期/殘留期前驅(qū)癥狀 急性精神病 殘留癥狀P. Mogary. 1997全病程的概念第五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6精神分裂癥的癥狀群陽性癥狀焦慮抑郁陰性癥狀敵對攻擊認(rèn)知癥狀第六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的抗精神病藥物無副作用一種劑量防止復(fù)發(fā)迅速而全面的改善精神癥狀第七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8抗精神病藥的分類典型抗精神病藥（typical antipsychotics）非典型抗精神病藥(atypical antipsychot

3、ics)第八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9典型抗精神病藥物實踐貢獻(xiàn)有效地控制急性癥狀，大約6070有效。減少精神分裂癥復(fù)發(fā)惡化。減少精神分裂癥衰退促進(jìn)病人重返社會，縮短住院時間院外維持治療，實現(xiàn)社區(qū)康復(fù)，促進(jìn)社區(qū)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展。改變?？漆t(yī)院管理，為開放管理提供方便。改變社會對精神分裂癥的態(tài)度。第九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月10典型抗精神病藥物理論貢獻(xiàn)精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的生物胺學(xué)說中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究精神藥理學(xué)的創(chuàng)立與發(fā)展第十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月11典型抗精神病藥物局限性對癥治療有3040病人療效不佳對陰性、認(rèn)知、情感癥狀效果差副反應(yīng)多

4、、少數(shù)嚴(yán)重致命應(yīng)用不方便依從性差第十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月12經(jīng)典抗精神病藥的局限性及其后果遲發(fā)性 對陰性癥狀運(yùn)動障礙，EPS 無效 依從性差 社會心理職業(yè)干預(yù) 收效不大急性精神病性發(fā)作 無法在社交 及職業(yè)活動中 有效發(fā)揮功能再次入院第十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月13經(jīng)典抗精神病藥受體結(jié)合特征:主要為D2受體療效: 陽性癥狀為主不良反應(yīng): EPS, TD、心動過速、S-T改變 、Q-Tc延長、猝死、體重增加 、性功能減退、認(rèn)知損害、繼發(fā)性陰性癥狀依從性： 差第十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位

5、性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)氨酶升高催乳素相關(guān)不良反應(yīng)血液學(xué):粒缺等血栓栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883Q-T間期延長抗精神病藥物的副作用第十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月15 藥物不良反應(yīng)的類型(1)不良反應(yīng)的發(fā)生是藥物藥理作用的延伸；與劑量正相關(guān)；可預(yù)測；可預(yù)防；發(fā)生率高，死亡率低 第十五張，PPT共一百二十

6、四頁，創(chuàng)作于2022年6月16不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物藥理作用無明顯關(guān)系；與劑量大小無關(guān)；難預(yù)測；難預(yù)防（注意詢問家族史、過敏史、用藥史有助于預(yù)防）；發(fā)生率低，死亡率高。 藥物不良反應(yīng)的類型(2)第十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月17不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類可危及生命的不良反應(yīng)粒缺猝死心血管不良反應(yīng)糖尿病酮癥酸中毒可導(dǎo)致其它較嚴(yán)重的軀體疾病或后果的不良反應(yīng)TD肝功能異常誘發(fā)癲癇體重增加催乳素相關(guān)不良反應(yīng)：有生育要求的女性患者糖尿病第十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月18不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類一般不良反應(yīng)：影響生活質(zhì)量及依從性鎮(zhèn)靜作用抗膽堿能不良反應(yīng)EPS催乳素相關(guān)不良反

7、應(yīng)：其他患者第十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月19粒缺猝死心血管不良反應(yīng)可危及生命的不良反應(yīng)第十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月20粒缺猝死心血管不良反應(yīng)可危及生命的不良反應(yīng)第二十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月21氯氮平所致白細(xì)胞下降金衛(wèi)東等薈萃分析維思通與其它抗精神病藥物比較的17項研究(其中11項對照藥物為氯氮平)發(fā)現(xiàn): 白細(xì)胞下降的例:氯氮平:6.7%維思通:0.3%處理： 常規(guī)要求前6個月每周查血一次金衛(wèi)東等，山東精神醫(yī)學(xué)，2001,Vol.14, No.2, 78-83第二十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月22猝死華于

8、靜(蘇州廣濟(jì))：8例，25175mg/d，平均150mg/d，2569歲董淑杰(黑龍江三院)：3例酒精中毒，100mg/d，數(shù)小時1天，突昏迷，心率快，死亡傅金國(萬縣)：男女各1，23/53歲，5天后2月后突倒地死亡葉杰華：男38，75mg/d，25mg/晚，鼾聲，晨5時突死亡，窒息？張成華：男40/57，125375mg/d，突呼吸困難，死亡于宏偉(泰安復(fù)退)：男1女1，35/27歲，300350mg/d，心跳驟停蘭勝作(袁州)：男36，食管分泌多，窒息突死孫希昌(吉林六院)：2例，400450mg/d，嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、心率快、昏迷、死亡第二十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月23研究例數(shù): 維思通組135例; 氯氮平152例方法:服藥后1, 2, 4, 8周進(jìn)行EKG監(jiān)測結(jié)果:維思通對EKG的影響明顯低于氯氮平:竇速: 維思通5.88% ; 氯氮平43.75%T波改變: 維思通1.48%; 氯氮平11.84%總的異常例次: 維思通68/540(12.4%); 氯氮平363/628 (56.3%)-孟慶珍著對心電圖的影響第二十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月24TD肝功能異常誘發(fā)癲癇體重增加催乳素相關(guān)不良反應(yīng)糖尿病可導(dǎo)致其它較嚴(yán)重的軀體疾病或后果的不良反應(yīng)第二十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月25經(jīng)典抗精神病藥作用機(jī)制對中腦-大腦皮

10、層和中腦-邊緣系統(tǒng)多巴胺通路的D2受體阻斷效應(yīng)：陽性癥狀的療效和繼發(fā)認(rèn)知和陰性癥狀對黑質(zhì)-紋狀體多巴胺通路的D2受體阻斷效應(yīng)：運(yùn)動障礙和EPSsD2受體占有與抗精神病作用的相關(guān)性：6570%為有效閾值， 80%時，EPSs氯氮平改變了抗精神病藥的基本特性D2受體阻斷機(jī)制第二十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月26新一代抗精神病藥的療效陽性癥狀: 新型抗精神病藥優(yōu)于或等同經(jīng)典 抗精神病藥 陰性癥狀: 新型抗精神病藥優(yōu)于經(jīng)典抗精神 病藥對原發(fā)性陰性癥狀可能有效其它癥狀: 焦慮/抑郁和認(rèn)知癥狀明顯優(yōu)于經(jīng) 典抗精神病藥，敵對攻擊與經(jīng)典抗精神病藥 相近第二十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月27新一代抗精神病藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): EPSs、TD少或無 利培酮和奧氮平無嚴(yán)重心血管不良反應(yīng) 迄今未發(fā)現(xiàn)過量中毒報道 較少增加催乳素分泌（利培酮和舒必利除外） 較少發(fā)生性功能障礙缺點(diǎn): 體重增加(5-HT2C、 H1受體阻斷) 體位性低血壓(1受體阻斷) 過度鎮(zhèn)靜 (H1受體阻斷) 抗膽堿能不良反應(yīng)(M1受體阻斷)第二十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月28根據(jù)藥理作用分類非典型抗精神病藥非典型抗精神病藥的受體結(jié)合特性5HT2A D2主要分三類：主要為5-HT2A/D2：維思通、齊哌西酮和壽廷多多受體結(jié)合：氯氮平、奧氮平、喹硫平和佐替平選擇性作用于D2：阿米舒必利

12、、阿立哌唑第二十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月氯氮平受體作用很復(fù)雜臨床應(yīng)用：1、可能最有效，但也最危險2、可減輕沖動和激越3、可減少TD發(fā)生4、可降低自殺率5、但非一線用藥6、粒缺發(fā)生率0.5-2%，監(jiān)測WBC，半 年內(nèi)每周一次，以后每二周一次7、增加癲癇的危險，超過500mg/d，須加服抗痙攣藥，EEG監(jiān)測8、明顯增加體重，升高血糖、血脂9、明顯的抗膽堿副作用10、鎮(zhèn)靜、口涎11、合并用藥、增加嚴(yán)重合并癥發(fā)生以上影響生活質(zhì)量和用藥依從性第二十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月30多受體時代(第二代、非典型、新型)Multi-Acting Receptor Ta

13、rgeted Agents (MARTAs) 多受體作用： 奧氮平Olanzapine(MARTs) 氯氮平Clozapine 奎硫平Quetiapine 澤旦平Zotepine5-HT-DA拮抗： 利培酮Risperidone(SDAs) 齊哌西酮Ziprasidone 舍廷多Sertindole選擇性D2/D3拮抗：阿未舒必利Amisulpride第三十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月31多受體時代(MARTAs)提高療效，作用譜廣安全性高，副反應(yīng)少有助于病人康復(fù)，回歸社會有助于提高病人生活質(zhì)量適于長期應(yīng)用，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)提高病人依從性符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則第三十一張，PPT

14、共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月32多受體時代(MARTAs)用于急性期治療控制陽性與陰性癥狀改善認(rèn)知功能減少復(fù)發(fā)/住院減少自殺/抑郁癥狀減少錐體外系副反應(yīng)提高生活質(zhì)量/功能發(fā)揮第三十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月33抗精神病藥受體阻滯作用與臨床效應(yīng)（一） 受體 治療作用 副作用 D1 抑制TD D2抗陽性癥狀、止吐 EPS、泌乳 D4 抗陽性癥狀 1 鎮(zhèn)靜 低血壓、性障礙 2 抗抑郁 性功能障礙 第三十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月34抗精神病藥受體阻滯作用與效應(yīng)（二）受體 治療作用 副作用 5HT1a 抗抑郁抗焦慮 5HT1b 鎮(zhèn)靜抗躁狂 5HT2

15、抗陰性癥狀抗 體重增加（） 5HT3 改善認(rèn)知抑制嘔吐 H1 鎮(zhèn)靜抗焦慮 過度鎮(zhèn)靜體重增加 M1 抗 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第三十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月EPS劑量依賴性 EPSTD催乳素升高抗膽堿能作用氯丙嗪+ +甲硫達(dá)嗪+氟哌啶醇+氯氮平0 00+0利培酮+低0 奧氮平+低0 思瑞康低+0 0 = 缺乏; =最小; + =輕度; + =中度; + =重度 低血壓鎮(zhèn)靜體重增加+ + + + +典型與非典型抗精神病藥不良反應(yīng)的比較第三十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月36多巴胺假說原發(fā)性前額葉DA功能降低引起陰性癥狀繼發(fā)性皮質(zhì)下DA系統(tǒng)脫抑制、DA功能亢進(jìn)引起

16、陽性癥狀阻斷DA的藥物對精神分裂癥有治療作用，典型抗精神病藥主要阻斷DA典型抗精神病藥對陰性癥狀不如陽性癥狀有效第三十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月37第三十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月38多巴胺通路第三十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月39多巴胺通路與典型抗精神病藥黑質(zhì)紋狀體通路EPS中腦邊緣通路抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路復(fù)雜的作用（陰性癥狀）結(jié)節(jié)漏斗通路催乳素分泌第三十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月40多巴胺通路第四十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月41藥理作用第四十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于202

17、2年6月425-HT2A受體5-HT2A受體是非經(jīng)典抗精神病藥和抗抑郁藥作用位點(diǎn)陰性癥狀與5-HT2A功能亢進(jìn)可能有關(guān)阻滯5-HT2A可以減少EPS致幻劑LSD與5-HT2A有高度選擇性結(jié)合阻滯5-HT2A可以增高5-HT1A興奮性，改善抑郁及焦慮第四十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月43DA和5-HT假說之間的聯(lián)系5-HT2A拮抗劑能使DA神經(jīng)元的電緊張興奮性恢復(fù)從而改善陰性癥狀5-HT2A拮抗劑能使PCP誘發(fā)的DA功能紊亂恢復(fù)5-HT2A拮抗劑能使黑質(zhì)紋狀體DA釋放輕度增加減少EPS5-HT2A/D2平衡拮抗作用特點(diǎn)是非典型抗精神病藥的標(biāo)志SDAs通過選擇性阻斷紋狀體、前額

18、葉5-HT2A來增加DA釋放第四十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月44陽性癥狀臨床表現(xiàn) 幻覺、妄想、言語紊亂、緊張癥神經(jīng)生化機(jī)制 中腦邊緣通路D2受體功能亢進(jìn)第四十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月45陽性癥狀典型與非典型藥物有效率5070無確切的證據(jù)說明：非典型藥物的效果優(yōu)于典型藥物氯氮平：對陽性癥狀作用強(qiáng)大，可能與D4阻帶有關(guān) 劉鐵榜，2000第四十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月46陰性癥狀臨床表現(xiàn)情感淡漠、言語貧乏、意志缺乏、社交退縮神經(jīng)生化機(jī)制中腦皮質(zhì)通路D1受體功能低下中樞5HT功能不足中樞興奮性氨基酸功能不足神經(jīng)肽功能低下前額葉活性相

19、對低下第四十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月47陰性癥狀典型藥物藥理作用對中樞5HT影甚微主要作用抑制中腦皮質(zhì)通路DA活動臨床效應(yīng)對陰性癥狀缺乏療效可致繼發(fā)性陰性證狀第四十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月48陰性癥狀非典型藥物藥理作用增加突觸間隙5HT濃度，改善5HT功能減輕對DA系統(tǒng)的抑制，改善中腦皮質(zhì)系統(tǒng)DA功能臨床效應(yīng)改善陰性癥狀不引起繼發(fā)性陰性癥狀第四十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月49認(rèn)知功能障礙 輕度損害感知功能、延遲性記憶、比較命名。 中度損害延遲性記憶、瞬時記憶廣度、工作記憶、注意力分散、視覺運(yùn)動技巧。 嚴(yán)重?fù)p害連續(xù)學(xué)習(xí)、運(yùn)動速

20、度、言語流利、覺醒 度、執(zhí)行功能。影響生活質(zhì)量的認(rèn)知功能損害主要是記憶、注意和執(zhí)行功能損害。 Harvey, 1997第四十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月50認(rèn)知功能障礙藥物作用典型抗精神病藥物 拮抗中腦邊緣通路D2受體，使注意正?；?改善認(rèn)知。 阻斷黑質(zhì)紋狀體通路D2受體，抑制運(yùn)動功 能，損害認(rèn)知。 Keefe, 1999第五十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月51認(rèn)知功能障礙藥物作用非典型抗精神病藥物 阻斷中腦邊緣通路D2受體，改善注意力。 阻斷中腦皮質(zhì)通路5HT2A受體，增進(jìn)前額皮質(zhì) D1受體功能。 阻斷黑質(zhì)紋狀體通路5HT2A受體，增進(jìn)紋狀體 的D2受體

21、功能。 可改善選擇性注意、操作性記憶和運(yùn)動功能。 Lieberman, 1999第五十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月52情感癥狀典型藥物 抗抑郁或預(yù)防自殺作用有限 某些藥物甚至誘發(fā)抑郁 自殺率913非典型藥物 有證據(jù)表明：氯氮平、奧氮平、利培酮具有心境穩(wěn)定作用，可能降低精神分裂癥病人抑郁或自殺的發(fā)生率。 Meltzer, 2000第五十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月53安全性錐體外系反應(yīng)EPS 典型藥物EPS 常見較重30 非典型藥物EPS 與安慰相似10嚴(yán)重程度 重度氟奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪 中度氯丙嗪、奮乃靜 輕度利培酮、舒必利、甲硫達(dá)嗪 幾無氯氮平

22、、再普樂第五十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月54安全性錐體外系反應(yīng)TD典型藥行TD 發(fā)生率5%非典型藥物TD 發(fā)生紡1%再普樂 n=894 20mg/日 247天 TD1氟哌啶醇 n=261 20mg/日 203天 TD5兩組差異具有顯著性 Casey, 1997第五十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月55安全性過度鎮(zhèn)靜重度氯氮平中度氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪輕度再普樂幾無利培酮、奮乃靜、舒必利、氟哌啶醇過度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致社交退縮 劉鐵榜，2000第五十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月56安全性抗膽堿能作用典型與非典型藥物重度 氯氮平中度 氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪輕度

23、 再普樂、奎硫平 幾無 利培酮、舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇 劉鐵榜，2000第五十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月57安全性癲病發(fā)作典型與非典型藥物氯氮平 600mg/日 4.4%再普樂、利培酮、舍廷多與安慰劑相似 Casey, 1997第五十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月58安全性低血壓典型與非典型藥物 氯氮平、氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、泰爾登 最易發(fā)生 系1受體阻滯作用 Casey, 1997第五十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月59安全性高催乳素血癥重度舒必利中度利培酮、氯丙嗪輕度氟哌啶醇、奮乃靜幾無氯氮平、再普樂漏斗結(jié)節(jié)系統(tǒng)D2受體阻滯第五十九張

24、，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月60安全性高催乳素癥性功能障礙 性欲減退、勃起障礙、性高潮障礙、 陽痿。生殖功能障礙 不排卵、月經(jīng)紊亂、生育能力低下、 雌激素減少、睪酮減少。性腺功能減退 骨骼礦物質(zhì)丟失、心血管內(nèi)皮損害、 行為功能障礙、抑郁、記憶障礙、 精神癥狀。乳腺改變 泌乳、乳腺腫大、催乳素敏感的發(fā) 育不良。第六十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月61多巴胺受體部分激動劑的藥理學(xué)特征第六十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月62 多巴胺受體部分激動劑的代表藥物阿立哌唑（aripiprazole）對D2和5-HT1A受體部分激動效應(yīng)的證據(jù)，來自于離體受體研

25、究和動物模型研究。Semab1等動物模型研究顯示了阿立哌唑在利血平誘導(dǎo)的多巴胺功能低下和安非他明導(dǎo)致的多巴胺功能亢進(jìn)，兩種動物模型中分別能起激動和拮抗作用，可使紋狀體多巴胺含量增高或降低。提示在高多巴胺活性模型中阿立哌唑具有功能性拮抗作用，而在低多巴胺活性模型中阿立哌唑顯示出對D2自受體的激動作用。 第六十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月63 阿立哌唑顯著的抗精神病作用是出自它的藥物學(xué)特性。目前研究表明，阿立哌唑的作用機(jī)制不同于經(jīng)典和非經(jīng)典抗精神病藥，它具有D2和5-HT1A受體雙重部分激動作用，其作用特點(diǎn)，存在完全激動劑時，與受體結(jié)合削弱完全激動劑引起的效應(yīng)，產(chǎn)生功能性拮抗作

26、用；在缺乏完全激動劑時，部分激動劑與受體結(jié)合，產(chǎn)生功能性激動劑的作用。 第六十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月64 在D2受體，D2受體部分激動劑對中腦邊緣通路，可產(chǎn)生功能性拮抗作用，能有效的改善因D2過度活動引起的陽性癥狀；對中腦皮層通路，可產(chǎn)生功能性激動作用，可改善因D2功能低下所引起的陰性癥狀、認(rèn)知缺陷；對黑質(zhì)紋狀體通路，部分激動劑不像拮抗劑一樣，完全阻斷黑質(zhì)紋狀體通路，很少引起EPS；對結(jié)節(jié)漏斗通路，因其不是完全阻斷結(jié)節(jié)漏斗通路多巴胺的活動，很少引起催乳素水平升高。 第六十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月65 在5-HT受體，對5-HT1A受體的激動和拮

27、抗研究提示，部分激動劑可以同時激活突觸前受體和阻斷突觸后受體。激活突觸后受體可以引起遺忘、焦慮和睡眠障礙。而對這些受體的完全拮抗作用，可以減弱由于突觸前受體激活產(chǎn)生的認(rèn)知和情緒改善，即產(chǎn)生抗焦慮、抗激越和抗抑郁效果2。第六十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月66 藥物對錐體外系的影響，Nordstrom4研究證實，經(jīng)典抗精神病藥在紋狀體D2受體占有率在60%80%之間時治療有效，EPS發(fā)生時的占有率在80%左右。Yokoi5等應(yīng)用正電子發(fā)射斷層照相術(shù)（PET）對15名健康男性進(jìn)行研究，阿立哌唑的劑量為2mgd-1，紋狀體D2受體占有率在70%80%之間，當(dāng)劑量增加到30mgd-1

28、時，殼核的受體占有率達(dá)到95%。即使高結(jié)合率時，也未見受試者有EPS發(fā)生，提示阿立哌唑具有獨(dú)特的藥理學(xué)特征。對催乳素水平的影響，Hirose6等在動物實驗結(jié)果表明，阿立哌唑能抑制多巴胺激動劑引起的垂體前葉催乳素水平升高。因此，巴胺部分激動劑很少引起高催乳素血癥。第六十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月67多巴胺受體部分激動劑臨床應(yīng)用研究第六十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月68 阿立哌唑作為第一個D2部分激動劑已在全球進(jìn)行期臨床試驗，提示對精神分裂癥陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知缺陷均有效8。Potkin9等對404例急性惡化精神分裂癥和分裂情感障礙，采用多中心、雙盲對

29、照研究，隨機(jī)分為阿立哌唑20 mgd-1組101例，30 mgd-1組101例，利培酮6 mgd-1組99例，安慰劑103例。以PANSS、CGI評價療效。結(jié)果顯示，阿立哌唑20 mg組、30 mg組、利培酮6mg組治療1周，PANSS總分和陽性癥狀評分療效均優(yōu)于安慰劑。阿立哌唑組治療第2周，陰性癥狀評分優(yōu)于安慰劑。治療結(jié)束時，藥物治療組PANSS總分和CGI均明顯優(yōu)于安慰劑。 第六十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月69 Pigott11等觀察阿立哌唑?qū)β跃穹至寻Y預(yù)防復(fù)發(fā)作用。采用多中心、隨機(jī)、雙盲對照研究，共收集310例慢性精神分裂癥穩(wěn)定期病人，分為阿立哌唑維持劑量15

30、mgd-1組和安慰劑對照組，隨訪26周結(jié)果阿立哌唑組復(fù)發(fā)率為36%，而安慰劑組為56%，兩組間具有顯著性差異。第六十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月70 安全性和耐受性是多巴胺受體部分激動劑的突出優(yōu)勢。Potkin9報告404例應(yīng)用阿立哌唑、利培酮和安慰劑對照研究，評定EPS應(yīng)用Simpson-Angus評定量表和Bernes靜坐不能量表，結(jié)果阿立哌唑20mgd-1組，30mgd-1組、利培酮6mgd-1與安慰劑之間無顯著性差異。異常不自主運(yùn)動量表評定利培酮發(fā)生率高于阿立哌唑和安慰劑組，兩組間有顯著性差異。三組藥物組對體重增加的影響較小，平均在0.8kg1.5 kg之間。測定血

31、清催乳素各種劑量的阿立哌唑與安慰劑相比無顯著性差異。而利培酮6mgd-1組47.9ng/ml與安慰劑組0.1ng/ml有顯著性差異。心電圖QTc各組均未發(fā)生有臨床意義的改變。阿立哌唑治療不良反應(yīng)為頭痛、惡心、嘔吐、失眠或困倦，發(fā)生在治療的第1周，一般不超過一周。第七十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月71抗精神病藥的副反應(yīng)項 目 典型的抗精神病藥 氯氮平 利培酮 奧氮平 奎硫平中樞神經(jīng)系統(tǒng)EPS + 0+ +n 0 0 +遲發(fā)性運(yùn)動障礙+ 0+(?) + 0+(?) ?抽搐震顫0 + 0 0 0鎮(zhèn)靜+ + 0 + +其他神經(jīng)安定劑惡性綜合征+ + + ? ?心血管反應(yīng)C+ + +

32、0+肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高+ + + 0+0+抗膽堿能抗組胺反應(yīng)+ + 0 0+0+粒細(xì)胞減少癥0 + 0 00催乳素增高+ 0 0+ 00性欲減退+ 0 0 00體重增加+ + + +EPS：維體外系癥狀；0沒有或與發(fā)慰劑比較無顯著差異，輕度，中度重度，？資料不足a：與劑量有關(guān)，6毫克/日b：與安慰劑比較無顯著差異c：體位性低血壓和QT間歇期延長d：正常范圍內(nèi)與劑量有關(guān)的增加第七十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月72精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸Hegarty等（1994）對18951992年的320篇有關(guān)精神分裂癥結(jié)局文獻(xiàn)的會萃分析顯示，在5.18萬例患者中，只有40.2%結(jié)局較好。結(jié)局較好者的

33、年代分布18951925：27.6%19261958：34.9%19581985：48.5%Hegarty et al (1994): Am J Psychiatry 151:1409 第七十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月73首發(fā)精神分裂癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險 D. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 : 241-247 首發(fā)精神分裂癥(104例)的5年累積復(fù)發(fā)率為81.9% 中斷抗精神病藥物治療使復(fù)發(fā)風(fēng)險增加近5倍(風(fēng)險比為4.89)累積復(fù)發(fā)率( )16.253.763.174.781.90204060801001年2年3年4年5

34、年治療的選擇給患者中斷%第七十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月74抗精神病藥的療程急性期：急性治療，2周內(nèi)達(dá)有效劑量, 直到癥 狀控制, 一般至少 6-8周恢復(fù)期：鞏固治療，仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量4-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停 藥：緩慢逐漸減量，直至停用第七十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月75抗精神病藥物療程示意圖4-6周4-6月 第二代抗精神病藥（奎硫平，氯氮平 除外）傳統(tǒng)抗精神病藥藥量 急性期 恢復(fù)期 穩(wěn)定期第七十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月76抗精神病藥：鞏固治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后的恢復(fù)期采用原有

35、效劑量繼續(xù)治療復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個月左右, 鞏固治療時間應(yīng)盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA (1997) 至少6個月建議至少4-6個月第七十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月77藥物維持治療時間Ben等（1981）提出，維持治療的時間因人而異急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時間短暫(不足三個月)、經(jīng)及時系統(tǒng)治療后癥狀迅速緩解無波動者，6 12個月左右首次發(fā)病后應(yīng)維持 2 3 年第二次發(fā)病者應(yīng)維持 5 年3 次或 3 次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應(yīng)考慮終身維持治療第七十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月78藥物維持治療時間美國綜合精神病學(xué)教

36、科書第7版的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年多次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長急性期后的頭3-6月更易于復(fù)發(fā)，應(yīng)充分鞏固治療鞏固治療完成后的減量，應(yīng)采用每6個月減低大約20%劑量的方式，直到達(dá)到最低有效維持劑量第七十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月79藥物維持治療需要關(guān)注的問題 預(yù)防復(fù)發(fā)的療效 長期癥狀的控制 對認(rèn)知損害的療效 生活質(zhì)量的改善 藥物治療的依從性 長期的耐受性第七十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月80新一代藥物與復(fù)發(fā)比傳統(tǒng)藥物及其長效制劑有更好的預(yù)防復(fù)發(fā)作用副作用少、服藥方便、依從性好氯氮平、奧氮平有過度鎮(zhèn)靜、體重增加、

37、糖尿病利培酮有EPS和催乳素升高新一代藥物目前無長效制劑利培酮長效制劑將在2004年上市第八十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月81維持治療展望新一代抗精神病藥是維持治療的較好選擇副作用少，尤其EPS少對陰性癥狀更有效，生活質(zhì)量提高復(fù)發(fā)率低鞏固和維持治療應(yīng)做到時間延長、劑量充分需探索預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物最佳劑量需建立藥物和心理社會干預(yù)的最佳結(jié)合方式第八十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月82抑郁癥藥物治療的現(xiàn)狀第八十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月83一、概述 自20世紀(jì)50年代，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）用于治療抑郁癥取得療效，

38、開辟了抑郁癥藥物治療新時代。 此后，因MAOI類藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng)，逐漸被TCA取代。從50年代到80年代，TCA在世界范圍內(nèi)已成為治療抑郁癥的首選藥物，被稱為第一代抗抑郁藥物，（又稱為經(jīng)典、典型、傳統(tǒng)藥物）。第八十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月84 80年代以來，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）及其它新型藥物用于臨床，其療效與TCA相似，副反應(yīng)明顯減少，安全性高，應(yīng)用方便，形成第二代抗抑郁藥物（又稱為非典型、新型藥物）。目前TCA、SSRI及其它新型藥物已成為當(dāng)今治療抑郁癥的主要藥物。第八十四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月85二、抑郁癥藥物治療（一）急性期

39、治療：抑郁癥急性期治療的目的是通過治療緩解癥狀，促進(jìn)心理社會功能恢復(fù)。1、初治：（1）治療方法選擇：抑郁癥治療包括藥物治療、心理治療、藥物治療合并心理治療、電休克治療、光療等。通常藥物作為首選治療方法，初治病人應(yīng)用抗抑郁藥物治療大約45%60%有效。第八十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月86（2）藥物選擇：以下幾項內(nèi)容，可供選擇藥物時考慮。A、抗抑郁藥物分類：按藥物作用機(jī)制可分為：混合作用（TCA）：包括丙咪嗪、阿米替林、多慮平、去甲丙咪嗪、去甲替林、麥普替林等。SSRIS：氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。選擇性可逆性單胺氧化酶抑制劑（RIMA）：嗎氯貝胺、溴法羅

40、胺。5-HT/NE再攝取抑制劑（SNRI）：萬拉法新、普羅替林。NE再攝取抑制劑（NRI）：瑞伯西汀。NE/5-HT選擇性拮抗劑（NaSSA）：米安舍林、米它扎平。5-HT拮抗再攝取抑制劑（SARI）：曲唑酮、尼法唑酮。NE/DA再攝取抑制劑（NDRI）：丁氨苯丙酮。第八十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月87第八十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月88第八十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月89抗抑郁藥物受體作用的臨床效應(yīng)：攝取抑制作用NE：緩解抑郁癥狀、震顫、心動過速、失眠、焦慮、 體低性低血、勃起和射精障礙，記憶障礙。5-HT：緩解抑郁癥狀、胃腸

41、道功能紊亂(厭食、惡心、 嘔吐、腹瀉)、焦慮、緊張不安、失眠、驚恐發(fā) 作、易激動、靜坐不能、偏頭痛、性功能障礙(性 欲減低、射精延遲)、錐體外系副作用。DA：加劇精神病、精神運(yùn)動性激越、緩解帕金森病。第八十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月90受體阻滯作用5-HT1：射精障礙5-TH2：低血壓、緩解偏頭痛。Ach： 口干、便秘、視力模糊、心動過速、尿潴留、瞌睡、 認(rèn)知損害、記憶障礙、惡化TD、青光眼、嚴(yán)重者譫妄。H1： 鎮(zhèn)靜、瞌睡、體重增加、體位性低血壓、認(rèn)知損害、 精神活動協(xié)調(diào)損害、有墜落危險。1： 瞌睡、體位性低血壓、心動過速。2： 陰莖異常勃起。D 2： 錐體外系運(yùn)動障礙、

42、內(nèi)分泌改變、性功能障礙。第九十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月91C、藥代動力學(xué)特點(diǎn)：藥代動力學(xué)主要研究藥物進(jìn)入機(jī)體后的吸收、分布、代謝與排泄。各種抗抑郁藥物的藥代動力學(xué)有顯著差異，這種差異具有重要臨床意義。尤其藥酶在藥物代謝與藥物相互作用有重要影響，可直接影響藥物的療效和副作用，選擇藥物時需要了解藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)和藥酶的影響。第九十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月92 Preskorn等（1994）報告，18例健康正常人服去甲丙咪嗪7天后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度。第8天起并用氟西汀20mg/日或舍曲林50mg/日。結(jié)果發(fā)現(xiàn)并用氟西汀的受試者去甲丙咪嗪血濃度明顯增高，而

43、并用舍曲林則無明顯影響。這是由于藥酶2D6被氟西汀抑制，而舍曲林對2D6無明顯抑制作用。這一作用也明顯影響藥物清除，并用氟西汀時，去甲丙咪嗪清除時間延長300%，而并用舍曲林僅延長23%。第九十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月93 藥物與藥酶的相互作用，可分為藥物影響藥酶，引起酶誘導(dǎo)作用和酶抑制作用；藥物被藥酶代謝。由此可確定合并用藥時，一種藥物對另一種藥物生物轉(zhuǎn)化與清除的影響，從而確定藥物在常規(guī)劑量時，有無蓄積，以及通過誘導(dǎo)或抑制對藥物生物轉(zhuǎn)化的影響，常用抗抑郁藥物對藥酶影響，見表2、表3。第九十三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月94第九十四張，PPT共一百二十

44、四頁，創(chuàng)作于2022年6月95第九十五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月96D、病人狀態(tài) ：選擇藥物時，應(yīng)注意精神癥狀特點(diǎn)，軀體狀況及目前用藥情況。精神運(yùn)動性激越或失眠的病人，選擇鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物，如曲唑酮、米它扎平，在治療初期受益，而長期治療中易引起過度鎮(zhèn)靜。精神運(yùn)動遲緩的病人，適宜選用SSRI，萬拉法新、丁氨苯丙酮、去甲丙咪嗪等鎮(zhèn)靜作用較輕的藥物?；夹难芗膊』?qū)鼓憠A能副作用敏感的病人（如老年人、糖尿病病人），選擇藥物最好在心血管系統(tǒng)或抗膽堿能反應(yīng)較少的藥物，如SSRI、萬拉法新、丁氨苯丙酮。第九十六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月97伴有進(jìn)食障礙（如厭食、貪

45、食）的抑郁癥病人或有癲癇者，不宜應(yīng)用丁胺苯丙酮或麥普替林，因其可增加癲癇發(fā)作。嚴(yán)重自殺抑郁癥病人，不宜應(yīng)用安全性低的藥物，如阿米替林10倍于治療劑量可致死。而舍曲林、西酞普蘭、萬拉法新較安全。 E、其它：要注意藥物的安全性和耐受性；使用方法簡單，便于病人依從；初治盡量采用單一用藥；費(fèi)用與成本效益。第九十七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月98（3）療程：各種抗抑郁藥物起效緩慢，一般需要2周左右時間，注意避免過頻更換藥物。急性期治療需68周。（4）劑量：TCA首次劑量從低劑量開始，采取遞增劑量，達(dá)治療劑量。遞增給藥可依病人耐受情況，確定治療劑量，可避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。一些新型藥物如SS

46、RI，丁氨苯丙酮較少需要調(diào)整劑量。有些藥物如萬拉法新，尼發(fā)唑酮，分次調(diào)整劑量是有益的。第九十八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月99（5）療效評價：癥狀評定：抑郁癥藥物治療Frank提出5項標(biāo)準(zhǔn)。有效（response）：對抗抑郁藥物有效是急性期治療的最初改善，病人癥狀評分有50%減分率。緩解（remission）藥物治療有效，繼續(xù)改善達(dá)到緩解。HAM-D評分降到7分以下，并維持至少三周，這個階段是急性期治療的終點(diǎn)。維持緩解是延續(xù)治療的目的。反復(fù)（relapes）：急性期治療后癥狀緩解或在延續(xù)治療中，HAM-D評分明顯增加稱為反復(fù)。治愈（recovery）：抑郁發(fā)作在癥狀緩解46個

47、月后稱為治愈。復(fù)發(fā)（recurrence）：癥狀緩解6個月后，再次發(fā)病稱復(fù)發(fā)。第九十九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月100慢性化：導(dǎo)致慢性化常見高危因素是：a.首次發(fā)作治療前癥狀持續(xù)2年以上；b.急性期治療后有殘留癥狀；c.高齡首次發(fā)?。籨.本次發(fā)病前有多次發(fā)?。籩.有胸腺功能障礙。第一百張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月101 心理社會功能評定：抑郁癥可致社會功能損害，對抑郁癥治療療效評價應(yīng)包含社會功能的評價。用于抑郁癥社會功能評定量表常用的有三種，即社會調(diào)節(jié)自我報告量表（Social Adjustment Seale-Self Report,SAR-SR）主要用

48、于評定角色作用（工作、家庭等）。社會適應(yīng)自我評價量表（Social Adaptation Self-Evaluation Scale,SASS）主要用于評定自我感覺、動機(jī)和行為。簡式健康檢查（Short Form Health Survey,SF-36）主要用于每天生活活動評價。第一百零一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月102 (6)殘留癥狀：重性抑郁癥經(jīng)抗抑郁藥物治療約有1/3存在殘留癥狀。殘留癥狀存在是治療的一種重要結(jié)果，它強(qiáng)力預(yù)示抑郁癥的反復(fù)與復(fù)發(fā)。Paykel等報告，抑郁癥經(jīng)治療后，存在殘留癥狀其反復(fù)率為76%，比無殘留癥狀的反復(fù)率25%明顯高。 殘留癥狀主要是早醒，厭食

49、、焦慮，負(fù)性思維內(nèi)容（如自罪、無望）、活動受損，以HAM-D評分8分。對殘留癥狀首要是預(yù)防，強(qiáng)調(diào)初治采用充分的劑量和療程，必要時應(yīng)用延續(xù)治療和維持治療。第一百零二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月103（二）復(fù)治： 大約50%病人經(jīng)過初治無效或不能耐受需要復(fù)治。初治失敗，應(yīng)在鑒別診斷后再確定復(fù)治方案。復(fù)治有以下幾種方案供選擇。 1、調(diào)整劑量：經(jīng)充分治療時間和劑量，一線抗抑郁藥物治療無效或部分有效的病人，增加劑量是最常用的方法之一。初治藥物推薦常規(guī)劑量如果無不良反應(yīng)；有快速藥物代謝史；血藥濃度低者，適合增加藥物劑量。如氟西汀常規(guī)用藥每日20mg，可加至每日6080mg。舍曲林每日50

50、mg,復(fù)治時劑量可增至150200mg/日。第一百零三張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1042、更換藥物：目的是為了提高初治部分有效或無效的病人療效，改善因藥物不良反應(yīng)病人的依從性。更換藥物較聯(lián)合用藥更易于接受，單藥可增加依從性；單藥比多藥費(fèi)用較少；換藥可改變病人不能耐受的副作用。更換藥物可由選擇性作用藥物，換為雙重作用藥物，或是減少特異性副反應(yīng)Fredman等最近調(diào)查402名精神科醫(yī)師，對SSRI治療無效的病人（充分劑量，治療8周或以上），最常選擇的藥物是雙重作用藥物，另一選擇藥物為丁氨苯丙酮，其有效率為44%。 SSRI治療無效，更換另一種SSRI藥物不是首選方案，換藥時常有

51、急性停藥反應(yīng)，出現(xiàn)軀體和心理癥狀，尤其是短效作用的SSRI如帕羅西汀停藥時應(yīng)予注意。第一百零四張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1053、增加增效劑：以下幾種藥物供選擇應(yīng)用：碳酸鋰，血鋰濃度達(dá)0.40.8mEq /l，治療23周后，使50%無效的病人有效；甲狀腺素，T32550ug；曲唑酮，50150mg/日；丁螺環(huán)酮，刺激5-HT1A受體，1545mg/日；中樞興奮藥，利他林1060mg/日；受體阻斷藥，吲哚洛爾（Pindolol）2.515mg/日；抗癲癇藥物，卡巴噴丁6003000mg/日；雌激素；抗精神病藥物。第一百零五張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月106（

52、三）規(guī)范性應(yīng)用程序與治療方案1、國際精神藥理學(xué)規(guī)范應(yīng)用程序（IPAP）2、藥物治療方案：一線：首先SSRI或其它新型抗抑郁藥物。二選在上述治療無效 者，選用其它種類一種藥物。對無效或部分有效病人增 加增效劑。二線：選用雙重作用機(jī)制的抗抑郁藥物，如萬拉法新，丁胺苯 丙酮；對于難治性抑郁癥采用聯(lián)合藥物治療。三線：ECT、MAOI、TCA治療。第一百零六張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月107三、維持治療：包括延續(xù)期治療和預(yù)防性治療（一）延續(xù)期治療：延續(xù)期治療是抑郁癥狀控制后，其潛在病理過程并未終止，癥狀惡化稱為反復(fù)。延續(xù)期治療目的是預(yù)防癥狀反復(fù)，繼續(xù)改善心理社會功能。 抑郁癥是一種復(fù)發(fā)

53、率很高的疾病。Lehman(1988)隨訪抑郁癥11年，復(fù)發(fā)率為78%。Klerman報告，抑郁癥完全緩解后停止用藥，1年內(nèi)有65%出現(xiàn)反復(fù)。繼續(xù)治療半年反復(fù)率為15%，1年后有22%。延續(xù)期治療可使20%50%的病人減少反復(fù)。第一百零七張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月108 延續(xù)期治療通常采用急性期治療有效的藥物，相同的劑量。延續(xù)治療時間，取決于病人發(fā)作的自然病程。自然病程終結(jié)，則延續(xù)期治療終止。一般為69個月，WHO最近推薦6個月是延續(xù)治療的最低期限。Koran等報告，抑郁癥病人經(jīng)急性期治療有效，但并沒完全緩解，隨延續(xù)治療有46%最終緩解。與此相反，仍有19%病人癥狀沒有緩解

54、，應(yīng)更換藥物或增加藥物治療。延續(xù)治療時，亦可見到短暫的癥狀惡化。第一百零八張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月109（二）預(yù)防性治療： 急性抑郁癥完全恢復(fù)68個月后，又出現(xiàn)新的發(fā)作稱為復(fù)發(fā)（recurrence）。維持治療是用于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)為目的的治療，治療時間可持續(xù)數(shù)年。抑郁癥經(jīng)急性期治療8周后有4560%病人有效，完全緩解約30%，有15%可慢性化。有研究報告，首次抑郁發(fā)作恢復(fù)后，約有50%的病人可能再次出現(xiàn)抑郁發(fā)作。Keller等報告，抑郁癥復(fù)發(fā)概率既往發(fā)作1次，復(fù)率60%；發(fā)作2次，69%90%復(fù)發(fā)。3次發(fā)作，則95%復(fù)發(fā)。由此可見，抑郁癥是一種易復(fù)發(fā)、慢性疾病，需要長期維持

55、治療。第一百零九張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月110 適應(yīng)癥：主要用于高復(fù)發(fā)的慢性抑郁病人。Basstrap指出，病人有躁抑癥家庭史，近二年有二次發(fā)作，應(yīng)進(jìn)行維持治療。單相抑郁癥有以下高危因素，如高齡首次發(fā)病，伴有慢性軀體疾病，有嚴(yán)重自殺企圖，近期發(fā)病有嚴(yán)重功能障礙，既往治療效果不佳者亦考慮維持治療。Altamura復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出，50歲以上首次發(fā)病，40歲以上有2次發(fā)作，3次抑郁發(fā)作者應(yīng)考慮長期維持治療。Ady認(rèn)為,維持治療的對象主要是慢性抑郁癥，它包括有反復(fù)頻繁急性發(fā)作；每次急性發(fā)作經(jīng)治療效果良好，停藥后很快復(fù)發(fā)；有明顯慢性化征象，盡管治療仍有嚴(yán)重抑郁發(fā)作，或是經(jīng)過治療未完全

56、恢復(fù)，抑郁癥狀持續(xù)存在，慢性抑郁癥伴有強(qiáng)迫癥、多發(fā)性硬化，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。第一百一十張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月111 藥物選擇：維持治療應(yīng)包括藥物治療，健康教育，癥狀觀察和提供社會支持系統(tǒng)。其中藥物維持治療多繼續(xù)采用急性期治療有效的藥物，相同的劑量。SSRI預(yù)防作用得到肯定證實，尤其對單相抑郁癥預(yù)防具有特殊的作用，長期應(yīng)用耐受良好，脫落率低。其中氟西汀、舍曲林安全、有效，一天一次服用，優(yōu)點(diǎn)較突出，有人推薦為維持治療首選藥物。長期應(yīng)用可產(chǎn)生性功能障礙。尼法唑酮已被證實在抑郁癥維持治療，有肯定療效。WHO專家組建議，在首次抑郁發(fā)作治愈后，應(yīng)預(yù)防用藥至少6個月；在第二次發(fā)作治愈后應(yīng)預(yù)防用藥23年；在出現(xiàn)第3次發(fā)作時，應(yīng)考慮終身服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。第一百一十一張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月112四、難治性抑郁癥 難治性抑郁癥的概念目前尚有爭論，大多數(shù)指治療困難，癥狀不典型，部分精神病性抑郁和老年抑郁癥。在確定難治性抑郁癥之前，應(yīng)注意排除因藥物劑量不足，治療時間不充分，嚴(yán)重副反應(yīng)導(dǎo)致病人不依從，而影響藥物治療的效果。第一百一十二張，PPT共一百二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月113 處理方案選擇：Frances提出，難治性抑郁癥的處理