急性心肌梗死心電圖診斷進(jìn)展

1、關(guān)于急性心肌梗死心電圖診斷的進(jìn)展第一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的胸痛癥狀心電圖特征性的動(dòng)態(tài)演變心肌酶升高滿足2個(gè)條件即可診斷第二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死心電圖診斷的重要性特征性改變規(guī)律性演變快速、無(wú)創(chuàng)、便捷分期、定位范圍、預(yù)后可多次重復(fù)檢查第三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死心電圖診斷的復(fù)雜性典型改變?cè)\斷多無(wú)困難梗死部位（不影響QRS初始40ms向量）梗死范圍（直徑30mm 、厚度20min用硝酸甘油不能緩解者診斷急性心肌梗死特異性91%、敏感性46%第六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

2、急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷 （非ST段抬高型心肌梗死）1)ST段下移為主要表現(xiàn)：A.常出現(xiàn)在V4-V6、aVL等導(dǎo)聯(lián)B.多呈下斜或微凸面向上型C.持續(xù)時(shí)間24h以上D.部分可伴T(mén)波倒置當(dāng)ST段下移的導(dǎo)聯(lián)3個(gè)或壓低幅度 0.2mV時(shí)，診斷心梗的幾率增高34倍第七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷（非ST段抬高型心肌梗死）2) T波倒置為主要表現(xiàn)：A，常出現(xiàn)在除aVR導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)B，形態(tài)多呈寬、深、對(duì)稱(chēng)倒置C，有心梗后T波演變第八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷（非ST段抬高型心肌梗死）病理少見(jiàn)冠脈新鮮血栓、側(cè)枝循環(huán)較豐富、

3、心肌損傷標(biāo)志物水平較低、室壁運(yùn)動(dòng)異常和心衰出現(xiàn)較少再梗死發(fā)生率高與Q波心肌梗死相反第九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷（ST段抬高型急性心肌梗死）1）T波改變:出現(xiàn)時(shí)間最早（與缺血或胸痛發(fā)作幾乎同步或稍滯后）表現(xiàn)為T(mén)波高尖，呈尖峰狀或帳篷樣。不典型者也可僅有細(xì)微變化如振幅增高隨著病情進(jìn)展T波逐漸降低，與弓背向上抬高的ST段融合，形成單向曲線 T波由直立-先正后負(fù)雙向-倒置-加深-冠狀T第十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷（ST段抬高型急性心肌梗死）2）ST段改變：冠脈閉塞早期改變相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸

4、導(dǎo)聯(lián) 0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián) 0. 1mV）高度提示發(fā)生急性心梗（特異性91%，敏感性46%）是早期再灌注的依據(jù)約50%80%患者可在對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像改變，心梗發(fā)生數(shù)小時(shí)內(nèi)最明顯，24小時(shí)內(nèi)消退。壓低的幅度與ST段抬高的幅度相關(guān)， 達(dá)到組織水平再灌注者ST段才會(huì)快速回落（2小時(shí)50%）可作為冠脈再通的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)抬高的ST段在48周仍不恢復(fù)應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生 第十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期再灌注治療PCI治療： 冠脈再通率可達(dá)90%95%靜脈溶栓：冠脈再通率可達(dá)60%80%早期再灌注治療改變病理性Q波的發(fā)生率使ST段抬高者演變?yōu)闊o(wú)Q波心肌梗死使已出現(xiàn)的病理性Q波可有部分消失或變小

5、第十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期再灌注治療縮短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演變1）早期ST段快速回降（2h內(nèi)回降50%）2）加速T波演變 ST段抬高導(dǎo)聯(lián)24h內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，是反映梗死相關(guān)動(dòng)脈 再通的獨(dú)立指標(biāo)并與住院期存活率相關(guān) 3）可出現(xiàn)2次T波倒置加深的演變第十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療對(duì)ST段的影響 1)早期ST段快速回落再灌注治療后30180min，ST段回落50%，是冠脈再通的表現(xiàn)324h之間緩慢回落72h達(dá)穩(wěn)定水平第十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療對(duì)ST段的影響 2)ST段再抬高 再灌注治療后，ST段快速回

6、落前，可出現(xiàn)一過(guò)性再抬高與再灌注損傷有關(guān)，為梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通的表現(xiàn)24小時(shí)病情無(wú)變化，ST段一過(guò)性抬高與自溶再通有關(guān) 24小時(shí)ST段再抬高，如臨床癥狀加重提示病情進(jìn)展應(yīng)警惕再梗死，結(jié)合臨床及心肌酶 第十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療對(duì)ST段的影響 3）ST段持續(xù)抬高再灌注治療早期ST段未能快速回落，持續(xù)在較高水平，是心肌未得到再灌注的表現(xiàn)。 ST段持續(xù)抬高的在2周以上仍不恢復(fù)應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生第十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療對(duì)Q波的影響降低壞死性Q波的發(fā)生率， ST段抬高者再灌注治療后30.2%演變?yōu)闊o(wú)Q波心梗，心功能恢復(fù)較好，30天和一年死亡

7、率低已出現(xiàn)壞死性Q波者，可有部分消失或變小，此情況出現(xiàn)在心梗的急性期與頓抑心肌獲救有關(guān)，出現(xiàn)在恢復(fù)期與病灶較小、疤痕組織退縮及鄰近心肌代償性肥厚有關(guān)第十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療對(duì)缺血性T波演變的影響24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)早期T波倒置，是心肌組織成功再灌注的表現(xiàn)，與損傷心肌得到再灌注后，缺血減輕，動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。2次T波倒置加深演變，第一次出現(xiàn)在再灌注4872小時(shí)，變淺后再加深，第2次最深在心梗后24周 以后倒置T波逐漸變淺至直立，與冬眠心肌從異常代謝中逐漸恢復(fù)有關(guān)第十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月T波演變的臨床意義24h內(nèi)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期T波倒置

8、是反映梗死相關(guān)動(dòng)脈再通的獨(dú)立指標(biāo),并與住院存活率相關(guān) 第一次T波倒置的深度提示有頓抑心肌獲救，心功能恢復(fù)相對(duì)較好，是室壁運(yùn)動(dòng)異?；謴?fù)的指標(biāo) T波倒置轉(zhuǎn)為直立于是預(yù)示梗死區(qū)冬眠心肌功能恢復(fù)，倒置轉(zhuǎn)為直立越早越好。心梗后持續(xù)倒置，預(yù)示心肌透壁壞死，左心功能恢復(fù)差，遠(yuǎn)期預(yù)后差第十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理性Q波相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)限 30ms，振幅 0.1mV的Q波稱(chēng)為病理性Q波 (老標(biāo)準(zhǔn)是時(shí)限 40ms，振幅同導(dǎo)聯(lián)的 1/4R波) 一般認(rèn)為心梗直徑2.5cm，梗死心肌的厚度左室壁的50%或厚度 0.50.7cm、梗死部位心肌除極時(shí)間在心室除極起始的40ms之內(nèi)，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q

9、波。第二十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波相當(dāng)一部分AMI由于梗死面積、厚度或部位等多種原因，未能形成病理性Q波，但能產(chǎn)生一些特征性QRS波群改變，這種改變和病理性Q波意義相似，可作為AMI 的診斷指標(biāo)，這些伴隨臨床癥狀出現(xiàn)的特征性QRS波群改變稱(chēng)為“等位性Q波”。第二十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波包括：小q波Q波區(qū)進(jìn)展性Q波(24小時(shí)進(jìn)行性增寬、加深或在無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波）新消失的間隔q波R波丟失QRS波群改變第二十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波：小q波1） q波不夠壞死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅qV4、 qV4

10、 qV5、qV5 qV6 。第二十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波： Q波區(qū)懷疑心肌梗死的患者在胸前某個(gè)導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),若高一個(gè)或低一個(gè)肋間或向左、右略移動(dòng)均可記錄到q波的區(qū)域稱(chēng)“Q波區(qū)”?？设b別肺氣腫或左前分支阻滯引起的QS波或q波。（肺氣腫在下一個(gè)肋間QS波可轉(zhuǎn)變?yōu)閞S波或q波消失）第二十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波：進(jìn)展性Q波同一個(gè)病人，在相同的體位下、相同的導(dǎo)聯(lián)，Q波呈進(jìn)行性增寬或加深原無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。第二十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波：新消失的間隔q波、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)q波消失或減小第二十七張，P

11、PT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波： QRS波群改變V4V6導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部位有切跡、頓挫，出現(xiàn)大于0.5mV的負(fù)向波提示小面積心肌梗死V1V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或R波逆向遞增RV1RV2、 RV2 RV3、RV3 RV4、 RV4 RV5相臨2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差大于50%如RV3 1/2RV4第二十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波： QRS波群改變同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R波在以后的記錄中呈進(jìn)行性降低或丟失V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增大（正后壁心梗的鏡像改變）R0.25mV，RaVF0.25mV伴Q存在； R 0.25mV伴Q、QaVF存在。以上變化同時(shí)伴有ST-T改變?cè)\斷心

12、梗價(jià)值更大。第二十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波的發(fā)生機(jī)制等位性Q波的發(fā)生機(jī)制同壞死性Q波發(fā)生梗死的心肌范圍小，或深度淺，多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，僅形成q波或者QRS波群電壓改變。第三十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等位性Q波的臨床意義有利于急性心肌梗死早期及時(shí)診斷再灌注治療后的前壁急性心肌梗死中，67%梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞者Q波消失，81%未完全閉塞者Q波消失，壞死性Q波大量減少。掌握等位性Q波的特點(diǎn)也有助于陳舊性心肌梗死的心電圖分析第三十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈的供血(1)左冠狀動(dòng)

13、脈左冠狀動(dòng)脈主干很短，分成前降支和左回旋支還發(fā)出對(duì)角支，左室血供80%源于左冠狀動(dòng)脈前降支分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔的前2/3與左、右束支和左前分支及右室前壁。左室血供的50%來(lái)源于前降支左回旋支分布于左房、左室前壁、側(cè)壁、后壁甚至可達(dá)后乳頭肌，約40%的竇房結(jié)血供來(lái)自回旋支對(duì)角支分布于左室前壁的上部第三十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈的供血(2)右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈分布于右房、右室前壁、側(cè)壁、后壁，左室后壁及室間隔后1/3，左后分支及房室結(jié)和竇房結(jié)等左室血供的來(lái)源于右冠脈。第三十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月梗死相關(guān)動(dòng)脈與心電圖分析急性心肌梗死時(shí)ST段的改變其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)對(duì)罪犯血管的判斷有重要意義慢性或急性心肌梗死時(shí)主要依靠病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)判斷 非Q波急性心肌梗死，主要依靠有演變過(guò)程的T波改變及ST段的改變判斷第三十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的判斷第三十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月梗死相關(guān)