心肌損傷標(biāo)記物在急性冠脈綜合征中臨床應(yīng)用

1、關(guān)于心肌損傷標(biāo)記物在急性冠脈綜合征中的臨床應(yīng)用第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念 心肌損傷后，心肌細(xì)胞膜的通透性改變，使心肌細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)流出并進(jìn)入血液，并且能被檢測，這些物質(zhì)稱為心肌損傷標(biāo)志物。第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌損傷理想的生化標(biāo)志物在心肌細(xì)胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低。特異性強(qiáng) 在心肌損傷后能很快釋放入血。敏感性高 在多日內(nèi)保持異常。窗口期長檢測所需時間短。快捷 第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類 國際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC）的心肌標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CSCM）和美國臨床生化學(xué)院（NACB）建議在臨床工作中運

2、用兩類心肌損傷標(biāo)志物：一、胸痛發(fā)生后幾小時即增高的早期標(biāo)志物。二、發(fā)病后持續(xù)增高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物。 第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌損傷標(biāo)記物的作用 幫助診斷ACS 提供有價值的預(yù)后信息 與預(yù)后密切相關(guān)第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月主要的心肌損傷標(biāo)志物 肌紅蛋白(MYO)肌鈣蛋白(TROPONIN，cTNI/cTNT)肌酸激酶及其同工酶(Total creatine kinase，CK，CK-MB及亞型MB1/MB2 )第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于202

3、2年6月時間-濃度變化起始(小時)峰值(小時)恢復(fù)(天)CK6243-4CK-MB618-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT2-410-245-14Myoglobin1-24-80.5-1.0第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌酸激酶及其同工酶過去作為診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。在AMI后6小時升高，持續(xù)4872小時，要連續(xù)測定。如果24-48小時再次升高，可考慮再梗死或梗死面積擴(kuò)大。第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌酸激酶及其同工酶CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)迄今一直是評估ACS的主

4、要血清心肌損傷標(biāo)記物。 第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌酸激酶及其同工酶UA可正?；蜉p微升高。NSTEMI則有顯著升高。CK-MB升高作為預(yù)測未來心臟事件危險性增高的指標(biāo)。敏感性較cTnT差。第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌酸激酶及其同工酶最近還研究CKMB進(jìn)入血清中經(jīng)羥肽酶分解為兩個亞型，即CKMB1和CKMB2。以CKMB11.0 UL或3 mgL，CKMB2CKMB1比值1.5為診斷標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性有所提高，并比單純CKMB的增高更快。 CK-MB亞型診斷早期（3-6小時內(nèi)）MI最有效。但目前還未廣泛應(yīng)用。 第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月缺 點 存在和骨骼肌的交叉，特異性不強(qiáng)。CK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，不能檢出由微栓塞導(dǎo)改的微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險。不能進(jìn)行危險分層。第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月引起升高的其他情況總CK CK-MB肌肉疾病 前列腺或子宮手術(shù)手術(shù)或創(chuàng)傷 小腸、舌、膈肌手術(shù)或創(chuàng)傷乙醇中毒 緊張運動（馬拉松長跑）肌內(nèi)注射 心臟手術(shù)痙攣（癲癇大發(fā)作） 心肌炎劇烈運動 慢性腎功能衰竭肺栓塞甲狀腺功能低下膠原病嚴(yán)重體溫過低第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌鈣蛋白 敏感性最高 特異性最好 病后持續(xù)時間最長 最確定 金 標(biāo) 準(zhǔn) 第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于20

6、22年6月肌鈣蛋白肌鈣蛋白(troponin)復(fù)合物包括3個亞單位： 肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)肌鈣蛋白C(cTnC)。目前已開發(fā)出單克隆抗體免疫測定方法檢測心臟特異的cTnT和cTnI。Trop I 只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)。 第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌鈣蛋白血漿 Tn I 或 Tn T 升高是心肌損傷最敏感指標(biāo)。最早于AMI后2-4小時即明顯升高，并呈時間依賴性改變，10-24h達(dá)高峰，持續(xù)5-14 d（5-10天）。持續(xù)數(shù)日后恢復(fù)正常，此階段不用來檢測再梗塞。第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌鈣蛋白由于cTnT、cTnI在

7、ACS患者發(fā)病后約2-4h出現(xiàn)，如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，必須動態(tài)檢測，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8-12h再測定肌鈣蛋白。采用現(xiàn)有的方法測定cTnT和cTnI對于發(fā)現(xiàn)心肌損傷的敏感性和特異性相等。 第十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌鈣蛋白文獻(xiàn)推薦UA患者在 48h內(nèi)無心絞痛發(fā)作時，可根據(jù)cTnT測定結(jié)果，分為兩個亞型：cTnT陽性者，30d內(nèi)死亡及MI危險率達(dá)20%。cTnT陰性者，危險率僅2%。第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌鈣蛋白在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以發(fā)現(xiàn)那些死亡危險增高的患者。而且cTnT和cTnI與

8、ACS患者死亡的危險性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。第二十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌鈣蛋白cTnT和cTnI升高評估預(yù)后的價值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運動試驗。 晚期標(biāo)志物：發(fā)病后血中水平增高并持續(xù)數(shù)天，對心肌損傷的敏感性和特異性都較高。第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu) 點 特別有利于診斷遲到的AMI和UA（病程晚期診斷MI最有效）。不受年齡、性別、心肌損傷部位及溶栓藥物種類的影響。第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu) 點抗原性與骨骼肌鈣蛋白明顯不同，成為心臟特異性的抗原。能診斷微梗死（少量心肌損害）?？蛇M(jìn)行危險分層。第二十四張，

9、PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS臨床危險度分層 組別 心絞痛類別 發(fā)作時 持續(xù) cTnT/（危險性） ST壓低幅度 時間 cTnI 低 初發(fā)、惡化勞力型 1mm 20min 正常 無靜息時發(fā)作 中 A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 1mm 20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高cTnT0.01 高 A.48小時內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心絞痛 cTnT0.1第二十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月缺 點在血液中存在時間較長，不能觀察再梗死及梗死演展。部分患者具有抗肌鈣蛋白的抗體，從而導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。一些臨床癥狀如敗血癥、腎衰

10、等也會引起肌鈣蛋白水平的升高。第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他引起肌鈣蛋白輕度升高的情況心力衰竭射頻消融治療后PCI治療后病毒性心肌炎急性期心臟毒性的化療藥物心臟浸潤性疾病（淀粉樣變性和硬皮病）可侵及心肌心包外間質(zhì)第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他引起肌鈣蛋白輕度升高的情況心肌鈍性損傷腎功衰竭和終末期腎病劇烈運動1%正常健康人群其他原因：主動脈夾層或肥厚型心肌病甲減、心臟球形綜合癥橫紋肌溶解伴心肌損傷敗血癥或燒傷等嚴(yán)重病變第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌紅蛋白(MYO)肌紅蛋白既存在于心肌中，同時也存在于骨胳肌中。由于它的分子量較小

11、，因而它從損傷心肌中釋放的速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，是心肌壞死后第一個釋放入血的標(biāo)志物，12 h值升高，4-8 h達(dá)高峰，1224 h回到正常水平。第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌紅蛋白早期胸痛患者如果肌紅蛋白升高，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，并且密切觀察病情變化，采取積極治療措施。由于其敏感性高，所以癥狀發(fā)作后4-8h測定肌紅蛋白陰性結(jié)果有助于排除心肌梗死。如果MY0重新升高，可考慮再梗死或梗死面積擴(kuò)大。第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌紅蛋白肌紅蛋白診斷心肌梗死的價值受到其增高持續(xù)時間短(24h)和缺乏心臟特異性的限制。胸痛發(fā)作4-8h內(nèi)只有肌紅蛋白增高

12、而心電圖不具有診斷性時，不能診斷為急性心肌梗死(AMI)，需要有心臟特異的標(biāo)記物如:CK-MB、cTnT或cTnI的支持。第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌紅蛋白敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異。很高的假陽性率，在肌肉組織可表達(dá)。早期標(biāo)志物。第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月缺 點診斷窗口期較短，主要用于陰性排除。存在和骨骼肌的交叉，特異性不強(qiáng)。不能進(jìn)行危險分層。第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AMI演變中心肌損傷標(biāo)記物的診斷價值在發(fā)病12小時，cTnI和CKMB正常，只有Myo升高。因此，測定Myo單項指標(biāo)即可發(fā)現(xiàn)部分早期AMI患者

13、，為臨床快速診斷和及時治療提供重要依據(jù)。但臨床不能只依據(jù)Myo單項指標(biāo)來確診和排除AMI是否發(fā)生，因為在這個時間段，Myo的敏感性和特異性較低，易造成誤診或漏診。第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月在發(fā)病后24小時，隨著Myo、cTnI和CKMB濃度逐漸升高，單項指標(biāo)和多項指標(biāo)聯(lián)合檢測呈現(xiàn)不同的敏感性和特異性。單項指標(biāo)Myo敏感性高達(dá)89.18，cTnI特異性達(dá)79.61，聯(lián)合指標(biāo)檢測以cTnI+ Myo和cTnI+CK-MB最有臨床診斷價值。在此時間段結(jié)合臨床癥狀和心電圖變化，能及時確診AMI的發(fā)生和制定合理的治療方案。AMI演變中心肌損傷標(biāo)記物的診斷價值第三十五張，PPT共四

14、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月在發(fā)病后68小時，Myo、cTnI和CK-MB濃度逐漸達(dá)到峰值，特異性從高到低依次為cTnI+Myo+ CK-MB(100.00 ) cTnI+ CK-MBcTnI+Myo或 Myo+ CK-MB cTnI CK-MB Myo。cTnI+Myo+CK-MB的敏感性和特異性均100.00 ，具有很高的診斷率，可完全確診或排除AMI。AMI演變中心肌損傷標(biāo)記物的診斷價值第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他心肌損傷標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白(CRP)心型脂肪酸結(jié)合酶(H-FABP)糖原磷酸化酶BB(GP-BB)缺血修飾蛋白（IMA）肌球蛋白輕鏈（myosin li

15、ght chain,MLC）肌球蛋白重鏈（myosin height chain,MHC）第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月C-反應(yīng)蛋白（CRP）非特異性炎癥的敏感性指標(biāo)之一。ACS患者水平升高，反映不穩(wěn)定斑塊破裂的獨立的危險因素。30mg/L（正常10mg/L）預(yù)示未來發(fā)生心臟事件的危險性增高。CRP敏感性高。第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點早期即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短，在心肌損傷的早期診斷和預(yù)后估計有較好的臨床價值。超敏CRP對心梗有一定預(yù)報價值。缺點特異性不高 C-反應(yīng)蛋白（CRP）第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖原磷酸化酶

16、BB(GP-BB)是糖原分解的一種關(guān)鍵酶。生理作用是為肌肉收縮所需要的能量供應(yīng)提供燃料。 GP的生理型是二聚體，它由兩個相同的亞單位組成。在人類組織中已報道有三種不同的GP同工酶：GPBB(心、腦)、GPBM(肌肉)和GPLL(肝)。在心源性胸痛患者中，GPBB的特異性與CK-MB相同 。第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖原磷酸化酶BB(GP-BB)在胸痛發(fā)作1-4h內(nèi)升高，2472h即可清除。在AMI發(fā)病早期(血栓形成階段和心肌缺血階段)就明顯升高，被推薦作為診斷極早期AMI(6h以內(nèi))的生化指標(biāo)。國外已有床邊快速診斷的報道。第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月

17、心型脂肪酸結(jié)合酶(H-FABP)是一種細(xì)胞內(nèi)重要的脂肪酸轉(zhuǎn)運蛋白，不僅存在于心肌中，也存在于骨骼肌中。心肌細(xì)胞中含量豐富，心肌缺氧時血中升高。心肌梗死后，其濃度升高，特異性可以和肌紅蛋白相比。第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心型脂肪酸結(jié)合酶(H-FABP)是新推薦的AMI的血漿生化標(biāo)志物，其血漿動力學(xué)同肌紅蛋白相似。急性心梗1-3小時開始升高，8小時達(dá)到高峰，12-24小時恢復(fù)正常。AMI患者中的均值為59 ugL，不穩(wěn)定性心絞痛患者中的均值為14 ugL。第四十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血修飾蛋白（IMA）在ACS心肌損傷可逆階段早期診斷。 在ACS發(fā)病早期，CK-MB、MYO、cTnI和cTnT濃度升高均出現(xiàn)在心肌細(xì)胞膜的完整性被破壞以及不可逆的細(xì)胞損害之后。IMA的檢測受外界因素的干擾較大。IMA雖是診斷心源性疼痛的靈敏指標(biāo)，但不能區(qū)分缺血和梗死。第四十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肌球蛋白輕鏈(MLC)是一個比較敏感的心肌損傷指標(biāo)，可在兩周內(nèi)進(jìn)行回顧性診斷。在癥狀發(fā)生6小時內(nèi)進(jìn)行檢測，可持續(xù)升高7天以上。不穩(wěn)定心絞痛病人MLC水平升高，提示冠狀動脈疾病較為嚴(yán)重或AMI預(yù)后不良。因其半衰期較長，故