心源性猝死診治進(jìn)展

1、關(guān)于心源性猝死的診治進(jìn)展第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 猝死的定義猝死是指一個平時(shí)外觀健康，或病情已基本穩(wěn)定的患者突然發(fā)生“意想不到，非人為的”自然死亡(排除自殺、他殺、中毒、過敏、外傷引起的死亡)，大多數(shù)猝死發(fā)生在瞬間至一小時(shí)內(nèi)，很少超過六小時(shí)。 第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月近30年來對于猝死的時(shí)間范圍定義的變化：1969年世界衛(wèi)生組織，國際心臟病學(xué)會界定猝死時(shí)間是“從發(fā)病至死亡在24小時(shí)以內(nèi)”。1979年世界衛(wèi)生組織又修改為“出現(xiàn)癥狀至死亡在6小時(shí)內(nèi)”。同年美國Lown等認(rèn)為所謂心源性猝死多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后l小時(shí)內(nèi)死亡，但仍有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為124小時(shí)內(nèi)突然死亡

2、也是猝死。第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1996年Mayo Clinic的Osborn提出一個分類：1、Very sudden death暴死，出現(xiàn)癥狀后1小時(shí)內(nèi)死亡。2、Sudden death猝死，出現(xiàn)癥狀在124小時(shí)內(nèi)死亡。3、Non Sudden death非猝死，出現(xiàn)癥狀24小時(shí)后死亡。 第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月還有將猝死分為：1、Instant Death頃刻死亡。病人在發(fā)病后數(shù)秒，數(shù)分鐘內(nèi)死亡，這在心源性猝死中頗為常見。2、Sudden death猝死，即病人在發(fā)病后數(shù)小時(shí)死亡。但是美國Simpson認(rèn)為猝死所界定時(shí)間的意義并不大，關(guān)鍵的是“

3、突然”和“意想不到”的死亡是主要的，猝死的病人在平時(shí)并無引起自身或別人值得注意的癥狀，或僅有一些非特異性癥狀，一發(fā)病即死亡。 第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月文獻(xiàn)資料如：Romo報(bào)導(dǎo)一組猝死病例共1267例，50在小時(shí)內(nèi)死亡。Corday報(bào)導(dǎo)一組猝死病例，4在30秒內(nèi)死亡，33在小時(shí)內(nèi)死亡。北京宣武醫(yī)院報(bào)導(dǎo)202例猝死，62.5%在一小時(shí)內(nèi)死亡。多數(shù)病人無前兆。第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月因?yàn)橥獗斫】?，或且從來未看過病，或且仍從事日常工作，由于死亡過于“突然”，有的家屬不理解，思想沒有準(zhǔn)備，經(jīng)常會引起醫(yī)療糾紛。所以對所有心臟病人家屬必須事先作好宣傳解釋工作，對病

4、人服務(wù)周到，治療護(hù)理不能疏忽，對有猝死可能病人提高警惕，并提高心腦肺復(fù)蘇水平，對此類病人猝死后要動員作尸檢，以提高猝死病因研究水平。第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月猝死的病因心性猝死與下列心臟基本病變有關(guān)冠心病動脈粥樣硬化梅毒冠A風(fēng)濕血管炎先天性畸形冠A動脈瓣膜病二尖瓣脫垂主動脈瓣狹窄QT延長原發(fā)性 先天性畸形藥物性第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝異常高鉀低鉀高鈣低鈣兒茶酚胺增加先天性心臟病原發(fā)性肺A高壓法樂氏四聯(lián)癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯Ebstein畸形心肌炎或心肌病原發(fā)性 肥厚型心臟病9025歲 67T(4)T波異常：T波交替、T波M型(切跡)(5)ST段異常：

5、墓牌狀ST段、SMI(6)J波異常：巨大J波(7)運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：ST段壓低明顯、SMI(8)動態(tài)心電圖：有非陣發(fā)性室速、SMI實(shí)際上述心電圖異常均有明確病因如急性心肌炎，急性心肌梗死、低鉀、高鉀、電解質(zhì)紊亂等。第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月近年來有關(guān)猝死預(yù)測研究方面有：1、心室晚電位陽性心室晚電位研究始于1978年，最早國外研究認(rèn)為對猝死預(yù)測有一定價(jià)值，國內(nèi)于1986年普遍開展，國內(nèi)最大一組3000例分析： 急性心肌梗死 心室晚電位陽性率36%AMI有室速者 心室晚電位陽性率7990心室晚電位持續(xù)一年以上心血管事件16心室晚電位陰性0835第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作

6、于2022年6月但心室晚電位正常人也有1318陽性高血壓、風(fēng)心病、先心病也有28陽性，即敏感性高，但特異性不很高。國內(nèi)外對心室晚電位報(bào)導(dǎo)很多，但還不十分一致。-有關(guān)心率變異HRV與心臟自主神經(jīng)BRS研究。1998年意大利Schwartg通過大規(guī)模多中心(ATRAMI)對急性心肌梗死1300例，認(rèn)為猝死者QT離散度QTd或QTcd均延長，認(rèn)為測HRV、BRS、自主神經(jīng)平衡與猝死有關(guān)，同年Langa也報(bào)導(dǎo)239例AMI，隨訪654月平均28個月，有26例死亡，其中12例為猝死，他認(rèn)為HRV，敏感性不高，但特異性尚好，他認(rèn)為EF100次分。病人是否有多種疾病。復(fù)蘇是否規(guī)范積極也有關(guān)。心率低也難轉(zhuǎn)復(fù)。

7、*Liberttrson報(bào)導(dǎo)301例院外猝死，心電圖示室速、室顫、66電轉(zhuǎn)復(fù)成功，但以后其中49死于醫(yī)院。 *Mayerberg報(bào)導(dǎo)352例猝死，猝死時(shí)心電圖為： 室性心動過速 轉(zhuǎn)復(fù)成功率88 室顫 轉(zhuǎn)復(fù)成功率40 緩慢心律 轉(zhuǎn)復(fù)成功率9第四十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月*Lsesi報(bào)導(dǎo)195例猝死，其中緩慢心律復(fù)蘇率僅為23猝死復(fù)蘇后其心功能恢復(fù)到I級僅為10左右。*另外猝死者復(fù)蘇后因?yàn)槎鄶?shù)有較明顯器質(zhì)性心臟病也經(jīng)常復(fù)發(fā)。*Cobb報(bào)導(dǎo)146例經(jīng)復(fù)蘇成功者。 一年死亡率為26，二年死亡率38，如合并心肌梗死，二年死亡率為14，如無合并心肌梗死者一年死亡率32，二年死亡率為43

8、，與猝死后是否積極治療有關(guān)，一般有過急性心肌梗死者治療比較積極；無心肌梗死者常麻痹大意。第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月猝死的防治 猝死的預(yù)防關(guān)鍵是積極治療原發(fā)心血管病，Hunikinl997年曾報(bào)導(dǎo)美國猝死原因以冠心病占首位，根據(jù)美國心臟病協(xié)會報(bào)導(dǎo)1981年美國有急性心肌梗死80萬人，其中65萬人死亡，50死于醫(yī)院外，多為猝死，至1994年冠心病死亡率下降。 25應(yīng)歸功于一級預(yù)防 25應(yīng)歸功于二級預(yù)防 45應(yīng)歸功于冠心病治療的進(jìn)步 -第五十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病者如有下列情況應(yīng)及早治療 -高血壓病者應(yīng)積極控制血壓在1301408590mmHg左右

9、-有糖尿病應(yīng)控制血糖至正常，或較正常水平 -有高脂血癥者應(yīng)積極治療 -吸煙者應(yīng)堅(jiān)決戒煙-酗酒者應(yīng)戒酒，近年來WHO將酒精也歸于“毒品”類 -肥胖者應(yīng)減肥 -室內(nèi)工作者應(yīng)增加室外活動 有其他心血管病如心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病及心律失常均應(yīng)及早控制治療。第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月近年來對猝死的防治歸納起來有-藥物預(yù)防 -安裝去顫起搏器，對高危病人十分有用-介入治療室速，或其他心律失常-手術(shù)治療 藥物治療近十年來曾采用下列方法：主要對AMI后病人使用 1、應(yīng)用I類藥物，文獻(xiàn)有報(bào)道61組病人23486例，OR1.13，P005，猝死危險(xiǎn)度反而增加

10、，所以不應(yīng)使用I類藥用于預(yù)防猝死。 2、應(yīng)用阻滯劑：有報(bào)導(dǎo)56組 病人有53521例 猝死危險(xiǎn)度有減少OR0.81 P001第五十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、用鈣阻滯劑：有26組 21644人 猝死率無統(tǒng)計(jì)意義 OR1.03 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 這與國外使用劑量較大有關(guān)，但鈣阻滯劑中長效緩釋劑，對缺血性心臟病心衰病人猝死率下降38，非缺血性心臟病心衰病人猝死率下降45。 5、利尿劑 排鉀類 增加死亡率 潴鉀類 減少死亡率 6、ACEI 尚有研究中因ACEI制劑對高血壓、心力衰竭、心肌梗死有用，估計(jì)可有降低死亡率。目前對于急性心肌梗死后出現(xiàn)室性心律失常，以胺碘酮以及dlsotol

11、ol(沮滯劑)最常用。 第五十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月安裝去顫起搏器CASH(Cardiac Arrest study Hamber Ongoing Trial)報(bào)導(dǎo)：應(yīng)用胺碘酮100mg日7日后400600mg日隨訪11個月，結(jié)果ICD與胺碘酮均可減少猝死發(fā)生率23左右，但使用心律平過程中因死亡率增加而停止。 另外CIDS(CanadianlmplantableDefibrillatorstudyOngingtrial)研究與胺碘酮研究類似，但AVID研究安裝ICD效果優(yōu)于胺碘酮。介入治療室速 應(yīng)用射頻消融治療室性心動過速，療效顯著第五十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月外科搭橋手術(shù)，或激光打孔治療 對復(fù)雜冠心病進(jìn)行手術(shù)或激光打孔治療，估計(jì)對高危病人也可起作用。其他藥物如Losatan，Carvedilol抗凝劑治療均在研究中。猝死的死亡率極高，預(yù)后不良，如能及早準(zhǔn)確搶救則可以提高復(fù)蘇率。第五十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月*心性猝死的搶救美國心臟病學(xué)會推薦四個Early臨床醫(yī)師可以參考，四個早期環(huán)節(jié)EarlyAccess早期識別 最好12分鐘內(nèi)。EarlyCPR 早期心肺復(fù)蘇 最好12分鐘內(nèi)。EarlyDefib 早期去顫 最好在4分鐘內(nèi)進(jìn)行電去顫。EarlyACLS 早期其他生命支持治療第五十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ACLS Advanced Cardiac SupportEarly AccessEarlyEarlyEarlyCPRDefibACLS每一環(huán)節(jié)連另一環(huán)節(jié)缺一不可第五十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一分鐘電復(fù)律 生存率可能在95以上每遲一分鐘電轉(zhuǎn)復(fù) 生存率機(jī)會可減少10十分鐘后電轉(zhuǎn)復(fù) 生存率幾乎是05美國心臟病學(xué)會認(rèn)為特別是電復(fù)律時(shí)間十分重要第五十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Chance of Survival(%)Minutes to DefibrillationEvery Minute Counts第五十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于20