心臟擴(kuò)大超聲診斷思路

1、關(guān)于心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路第一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟擴(kuò)大是在診斷中?？吹降囊粋€(gè)現(xiàn)象，可由很多原因引起?？焖僭\斷、減少誤診、漏診是我們的目的。第二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述引起心臟擴(kuò)大的原因負(fù)荷改變引起心臟擴(kuò)大的類型及代償心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)引起心臟擴(kuò)大的常見疾病大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路常見病例分析內(nèi)容第三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概述心臟擴(kuò)大包括： 心腔擴(kuò)大 心室壁增厚 心包積液 判斷心臟擴(kuò)大是真正的擴(kuò)大還是誤判？ 引入兩個(gè)概念 生理性擴(kuò)大心臟的大小要和人體的 體表面積是相關(guān)的。 測(cè)值正常的擴(kuò)大第四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2

2、022年6月生理擴(kuò)大 例如：巨人癥，就不能用正常人的測(cè)值來評(píng)定他的心臟是否增大。其實(shí)臨床上我們常遇到是心臟大的診斷中，只是相差幾毫米。出現(xiàn)上述情況我們應(yīng)注意：-找一下自身原因，是否切面打的不標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量位置不夠準(zhǔn)確；-患者是否體表面積大 除上面原因還是大，就可能是真正的大了。第五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月測(cè)值正常的擴(kuò)大病例：女性患者，65歲， 風(fēng)心病二尖瓣狹窄 正常瘦小的老年女性，左室舒末前后徑一般50mm。此病例的值49.8mm在女性正常范圍內(nèi)，但我們認(rèn)為左室大了。為什么？ 第六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 所以在臨床上遇到這樣問題，我們要考慮可能還有別的原因引起

3、心室擴(kuò)大，除了二尖瓣狹窄（MS）外，還考慮她是老年人，是否合并冠心病，是否有 分流和反流導(dǎo)致的這種心室擴(kuò)大，我們?nèi)ふ以?，以防漏診。第七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性心肌疾病 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重二、心臟擴(kuò)大的原因第八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：常見冠心病心肌炎和心肌病： 為彌漫性心肌損害，常見于病毒性心肌炎及擴(kuò)心病 心肌代謝障礙性疾病： 常見糖尿病心肌?。ü诿}的微血管病變，心肌外異常物質(zhì)的 沉積，心包外一些間質(zhì)的纖維化，使心肌損傷） 罕見的有心肌淀粉樣變性（原因不明，細(xì)胞外有淀粉樣物質(zhì)

4、沉 積，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能破壞）； 糖原累積癥（遺傳性疾病，葡萄糖代謝酶先天性缺乏引起，如累積心肌可導(dǎo)致心肌功能性下降）第九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟負(fù)荷過重1、心臟負(fù)荷（后負(fù)荷）過重高血壓主動(dòng)脈（瓣）狹窄 左心室收縮期射血阻力肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈（瓣）狹窄 右心室收縮期射血阻力第十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟負(fù)荷過重2、容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全 左室容量負(fù)荷 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全 右室容量負(fù)荷左向右心分流性先天性心臟病 室缺（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA） 左室容量負(fù)荷 房缺（ASD） 右

5、室容量負(fù)荷 主動(dòng)脈竇瘤破入右心 雙室容量負(fù)荷全身血容量增多或循環(huán)血量增多疾病 慢性貧血、甲亢、腳氣病等 雙室容量負(fù)荷第十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月后負(fù)荷過重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償心肌肥大： 心肌細(xì)胞的數(shù)量不增加，心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強(qiáng)。三、負(fù)荷過重引起心臟擴(kuò)大類型及代償?shù)谑垼琍PT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前負(fù)荷過重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償 Frank-Starling Law定律： 心肌的收縮力和心搏出量在一定范圍內(nèi)隨著心肌纖維初長(zhǎng)度 的增大或心室舒張末的容積的增大而增加。 但超過一定限度，心肌纖維被拉的太長(zhǎng)，收縮力反而下降。第十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于

6、2022年6月向心性肥大： 由壓力負(fù)荷增大或心肌病變引起，表現(xiàn)心室壁增厚，心腔減小或正常，很少伴有心室半徑增加。離心性擴(kuò)大： 由容量負(fù)荷增大或心肌病變引起，表現(xiàn)心室壁變薄或正常，多伴有心室半徑增加。 向心性肥大離心性肥大第十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不論是心肌的本身病變，還是負(fù)荷所導(dǎo)致的心臟形態(tài)改變，都可表現(xiàn)為心臟的- 向心型肥厚和離心型擴(kuò)大 區(qū)別在于兩種情況下心臟功能性的不同 分為： 有力型 無力型第十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、心臟（室）擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)1、心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn) 后負(fù)荷過重（有力性） 1. 心室壁厚度增加，包括乳頭肌 2. 心腔不擴(kuò)

7、大或擴(kuò)大不明顯。 3. 室壁搏動(dòng)不減弱或增強(qiáng)。 4. 多合并心室順應(yīng)性顯著下降 心肌病變（無力型） 1. 心室壁非對(duì)稱性肥厚或?qū)ΨQ性肥厚。 2. 室壁搏動(dòng)減弱。 3. 心腔不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯。第十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月向心型心肌肥厚（有力型）:心腔略有減小，室壁增厚運(yùn)動(dòng)強(qiáng)向心型心肌肥厚（無力型）:心腔明顯小，室壁增厚室間隔運(yùn)動(dòng)減弱第十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.離心性心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)容量負(fù)荷過重（有力型） 1. 舒張末期心室內(nèi)徑增大。 2. 室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。 3. 室壁不增厚。 4. EF增大或正常心肌病變（無力型） 1. 舒張末期心室內(nèi)徑增大。 2.

8、 室壁運(yùn)動(dòng)減弱。 3. 室壁變薄或正常。 4. EF降低第十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月離心型心臟擴(kuò)大（有力型）：室壁無增厚，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)有力離心型心臟擴(kuò)大（無力型）:室壁輕度變薄，心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)減弱第十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、引起心臟擴(kuò)大的常見疾病左心室離心型擴(kuò)大左室容量負(fù)荷過重（有力型） 1. 室間隔缺損 2. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 3. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4. 二尖瓣關(guān)閉不全 5. 慢性貧血、甲亢、主動(dòng)脈竇瘤破裂（可合并右心擴(kuò)大） 6. 慢性腎功能不全（可合并左室壁肥厚） 左室心肌病變（無力型） 1. 擴(kuò)張型心肌病 2. 缺血性心臟病 3. 心肌炎

9、4. 圍生期心肌病 5. 其他：心肌致密化不全、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等第二十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月左心室向心型肥厚左室壓力負(fù)荷過重（有力型）1. 高血壓（原發(fā)和繼發(fā)）： 原發(fā)性高血壓，腎性高血壓， 多發(fā)性大動(dòng)脈炎，嗜鉻細(xì)胞瘤降主動(dòng)脈縮窄等等。2. 主動(dòng)脈狹窄： 瓣上、瓣膜、瓣下狹窄。 左室心肌疾?。o力型） 1. 肥厚型心肌?。?對(duì)稱型，非對(duì)稱型，局限 型 2. 心肌淀粉樣變、糖原累積癥第二十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月右心室離心型擴(kuò)大右室容量負(fù)荷過重 （有力型） 1. 房間隔缺損 2. 三尖瓣關(guān)閉不全 3. 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4. 主動(dòng)脈竇瘤破裂 （合并左

10、心擴(kuò)大）右室心肌疾?。o力型） 1. 擴(kuò)張型心肌病 2. 缺血性心臟病 3. 心肌炎 4. 其他：致心律失常型右室型心肌病、累積右室的心肌致密化不全等第二十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月右心室向心型擴(kuò)大右室壓力負(fù)荷過重（有力型） 1. 肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性，繼發(fā)性（左向右分流性先天性心臟病，風(fēng)心二狹，肺動(dòng)脈栓塞、結(jié)締組織病等） 2. 肺動(dòng)脈狹窄 瓣上，瓣膜，瓣下狹窄 3.右室雙腔心、右室流出道狹窄右室心肌疾?。o力型）肥厚型心肌?。ɡ奂坝沂遥┑诙龔?，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路 確定心臟是否真正擴(kuò)大 迅速確定類型（向心型肥大 離心型擴(kuò)大

11、） “有力型” “無力型” “橫向聯(lián)系”發(fā)散思維 結(jié)合臨床、多種聯(lián)合、其它醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查第二十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1：男 6歲， 以心前區(qū)雜音就診七、常見病例分析圖見： 左室擴(kuò)大，室壁無明顯 增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型有力型，加之年齡小,心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病室缺。第二十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超聲檢查：在三尖瓣隔瓣下方有一室缺約6mm第二十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例2：女 4歲， 心前區(qū)有雜音就診圖見： 左室擴(kuò)大，心室壁無 增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型有力型，加之年齡小,心前區(qū)有雜音，首先考慮先心病第二十七張，

12、PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超聲檢查：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第二十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例3：老年男性63歲圖見：左室擴(kuò)大，心室壁無 增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見主動(dòng)脈瓣瓣葉有贅生物，CDFI顯示舒張期大量反流。此病人是主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，合并感染心內(nèi)膜炎的患者第二十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例4：老年女性56歲圖見：左室擴(kuò)大伴左房擴(kuò)大，室壁無增厚，室壁運(yùn)動(dòng)有力。屬于離心型擴(kuò)大（有力型），二維超聲可見二尖瓣脫垂，CDFI顯示收縮期二尖瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣反流造成了心臟離心型擴(kuò)大。第三十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于20

13、22年6月彩色多普勒顯示二尖瓣重度關(guān)閉不全二尖瓣脫垂第三十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例5：男性44歲，患者左房左室大小測(cè)值正常，二尖瓣瓣葉上可見多個(gè)囊袋樣結(jié)構(gòu)，并隨著瓣葉收縮和舒張而擺動(dòng)，突向左室流出道。左室長(zhǎng)軸切面第三十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例5：男性44歲二尖瓣瓣葉上的多個(gè)囊袋樣結(jié)構(gòu)，隨著瓣葉收縮和舒張，縮小或擴(kuò)大左室短軸切面第三十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月彩色多普勒表現(xiàn)： 二尖瓣反流很少，為輕度關(guān)閉不全，因?yàn)槟掖幌蜃笫伊鞒龅?，造成流出道輕度梗阻。第三十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心臟擴(kuò)大與否與瓣膜病變嚴(yán)重程

14、度并不成正比，而與分流、反流程度或室缺導(dǎo)管粗細(xì)有關(guān)。 第三十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例6：男性41歲左心擴(kuò)大，屬于離心型擴(kuò)大，室壁活動(dòng)較弱，超聲可見主動(dòng)脈瓣、二尖瓣反流。是重度關(guān)閉不全的患者。心功能差，EF30%病人病史約10年。第三十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 長(zhǎng)期的容量負(fù)荷過重，由于心肌失代償可導(dǎo)致心肌收縮力下降。由開始的有力型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o力型心室擴(kuò)大。 注意和心肌病變導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全鑒別。診斷中要結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)、瓣膜有無病變等共同判定是原發(fā)性瓣膜損害反流導(dǎo)致心肌收縮力的下降，還是心肌本身病變繼發(fā)了心臟擴(kuò)大導(dǎo)致了反流。這對(duì)外科換瓣的手術(shù)非常重

15、要的。第三十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例7：男性17歲 超聲所見心腔擴(kuò)大，室壁輕度變薄，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于無力型的離心型擴(kuò)大，二尖瓣少量反流，關(guān)閉不全。是一個(gè)因擴(kuò)張型心肌病引起的心臟擴(kuò)大。第三十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例8：男性29歲超聲所見： 心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)幅度低平 -無力型的離心型擴(kuò) 大。屬于心肌的病變。 左室后壁蜂窩樣結(jié)構(gòu)，-心肌致密化不全。第三十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月左室短軸: 左室中間段和心尖部蜂窩樣小梁樣結(jié)構(gòu) CDFI:其內(nèi)的血流信號(hào)與左室的血流是相通-典型的心肌致密化不全的表現(xiàn)。第四十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于

16、2022年6月病例9：女性29歲 映象紫紺型先心病，超聲所見左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，屬于有力型的離心型擴(kuò)大。瓣膜、心臟結(jié)構(gòu)均無異常，未見反流及分流。 心臟擴(kuò)大原因？第四十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月考慮相對(duì)少見的畸形肺動(dòng)靜脈瘺 肺動(dòng)靜脈瘺瘺口存在于肺動(dòng)、靜脈之間，心臟結(jié)構(gòu)是完全正常的。 正常情況下，右心聲學(xué)造影劑只在右側(cè)心腔顯影。此患者無卵圓孔未閉和房室缺等異常通道存在，故左心腔不該有氣泡回聲的。 此病人注射了造影劑后，右心室腔開始顯影，經(jīng)過3-4心動(dòng)周期后，左室腔出現(xiàn)密集的氣泡回聲，其密度和右室腔幾乎一樣，支持肺動(dòng)靜脈瘺診斷。第四十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022

17、年6月CTA：肺動(dòng)靜脈之間存在著多個(gè)瘺口。 第四十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肺動(dòng)靜脈瘺是相對(duì)少見的先心病 肺動(dòng)脈血是未氧合血，肺靜脈血是氧合血，存在瘺口時(shí)，未氧合血分流到氧合血里，所以患者存在-紫紺。 此病人存在多個(gè)瘺口，相當(dāng)于一個(gè)大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，出現(xiàn)左向右分流，最終導(dǎo)致左心容量負(fù)荷過重，離心型的擴(kuò)大，有力型的心臟改變。 注意： 遇到這種不能解釋的紫紺，而心腔結(jié)構(gòu)正常時(shí)，要想到這個(gè)病的可能性。第四十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例10：嬰兒8個(gè)月 超聲見左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)非常弱，屬于離心型擴(kuò)大無力型，-心肌的病變。觀察心內(nèi)膜有增厚增強(qiáng)，考慮心內(nèi)膜彈力纖維增

18、生癥的可能。對(duì)小兒除常規(guī)掃查外，還要看冠狀動(dòng)脈。第四十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈掃查：右冠狀動(dòng)脈起源、內(nèi)徑正常血流方向正常（紅色）右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 左冠狀動(dòng)脈位置未探及左冠脈，在前降支處見一類似冠脈回聲，呈藍(lán)色血流（背離探頭），血流方向顯然不對(duì)，考慮存在左冠脈畸形。第四十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)反復(fù)掃查， 冠狀竇上未見左冠脈開口，看血流方向，似乎回流到肺動(dòng)脈，考慮異常起源于肺動(dòng)脈。經(jīng)CT檢查，這條管道是肺動(dòng)脈干，左冠脈發(fā)自于肺動(dòng)脈。第四十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 注意： 小兒心衰病人，觀察冠狀動(dòng)脈，排除是否冠狀動(dòng)脈畸形引起的心肌損害。 為什么患兒表現(xiàn)為心內(nèi)膜彈力纖維增生癥？第四十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注：心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（EFE）又名心內(nèi)膜硬化癥/原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 常見的小兒原發(fā)性心肌病本病特征： 1歲以內(nèi)嬰兒多數(shù)于26月時(shí)突然出現(xiàn)心力衰竭； X線胸片心臟擴(kuò)大以左室為主，心搏減弱； 心臟無明顯雜音； 心電圖表現(xiàn)為左室肥厚，或V5、6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為左室擴(kuò)大，心內(nèi)膜回聲增粗，收縮功能降低。 第