冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展

1、冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展急性心肌梗死治療主要發(fā)展CCU建立心臟監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)溶栓治療急癥介入治療死亡率 20%(60年代）8% (90年代)4%（目前） 冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展影響心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因反復(fù)心肌缺血心肌再梗死泵衰竭心臟猝死冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病心肌梗死存活患者是心臟事件再發(fā)的極高危病人，有資料表明：冠心病心肌梗死的患者再發(fā)心臟事件是無(wú)冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二級(jí)預(yù)防主要關(guān)注這些高危病人。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防目的改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間冠心病

2、心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防內(nèi)容冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物干預(yù)治療血管重建（PCI，CABG）冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病心肌梗死 冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展 冠心病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展不可調(diào)整的危險(xiǎn)因素 家族史、年齡、性別冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展其他危險(xiǎn)因素 纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展 許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病

3、心肌梗死預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展SCRIP臨床試驗(yàn)美國(guó)斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulation 1994，89：975） 目的：明確冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素（生活行為方式改變）干預(yù)治療效果冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展吸煙干預(yù) 吸煙是發(fā)生CHD和MI的確定因素，可以增加再次心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)。研究表明吸煙支數(shù)與冠心病死亡的的相對(duì)危險(xiǎn)呈劑量反應(yīng)關(guān)系。10支/日 相對(duì)危險(xiǎn)性增加31%MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍CABG者術(shù)后繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因

4、和進(jìn)展戒煙能在短期內(nèi)產(chǎn)生臨床效應(yīng)1282吸煙者，2068不戒煙者比較，MI和冠心病死亡危險(xiǎn)男子倍，女性倍。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展戒煙對(duì)CABG病人長(zhǎng)期效果研究（1） 1041例CABG患者，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時(shí)間20年（13-26年）。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展結(jié)果顯示： 1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。 2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測(cè)低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。 3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對(duì)高的死亡危險(xiǎn)性（RR1.68）。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制HDL-C降低（男

5、性吸煙者可降低12%，女性7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮損害功能紊亂冠狀動(dòng)脈痙攣，致斑塊不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量?jī)?chǔ)備減少血漿纖維蛋白原濃度增高冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展戒煙措施強(qiáng)制戒煙戒煙教育與訓(xùn)練藥物戒煙：尼古丁貼片、口香糖、 Bupospion冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展體育活動(dòng)長(zhǎng)期體力活動(dòng)與心血管病死亡率呈負(fù)相關(guān) 有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示： 25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分 25%體力最差的人平均心率156次分 體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高倍冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主

6、要原因和進(jìn)展增加體力活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓冠脈側(cè)枝循環(huán)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展糖尿病干預(yù)75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病50%的新診斷糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制血脂代謝異常TG HDL血壓高肥胖胰島素抵抗冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展糖尿病控制控制血糖飲食調(diào)整減輕體重控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素服用調(diào)脂藥物冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高

7、血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%舒張壓升高者（108mmHg）冠心病事件是舒張壓低者（76mmHg）5-6倍冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展9個(gè)前瞻性研究薈萃分析41800例高血壓病人，隨訪6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。結(jié)果表明：舒張壓升高5mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高21%，升高10mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高37%。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)影響血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管壁直接影響易合并其他危險(xiǎn)因素冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病合并高血壓時(shí)藥

8、物選擇原則確保24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓具有擴(kuò)張系統(tǒng)小動(dòng)脈阻力血管作用具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用具有糾正心肌缺血緩解心絞痛對(duì)血脂和代謝無(wú)不利影響抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)降低心肌耗氧量合并心功能不全，選擇ACEI無(wú)心功能不全，選擇-受體阻滯劑冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展冠心病心肌梗死藥物治療干預(yù)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展二級(jí)預(yù)防抗血小板制劑應(yīng)用冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類一、作用于花生四烯酸代謝 1.抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷

9、酸二酯酶、雙密達(dá)莫 2.興奮環(huán)腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受體阻滯劑 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受體阻滯劑 替羅非班、阿昔單抗、欣維寧冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展ISIS-II試驗(yàn)（The second International Study of infarct Survival）16個(gè)國(guó)家 17000病人（AMI) SK+ASA組 SK+安慰劑組 n=8587 n8600 9.4% 11.8% 危險(xiǎn)23% 冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展25個(gè)抗血小板臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：（其中高危

10、病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 減少30%心血管死亡減少15%非致命性腦卒中減少27%冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等 （1986-1989年，入選AMI427例，隨訪6-32月，藥物ASP-50mg） 阿斯匹林對(duì)冠心病心梗病人二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿斯匹林40mg，結(jié)果男性MI病人再梗塞發(fā)生率比對(duì)照組減少65%(新近研究證實(shí)小劑量有性別差異 WPS研究）。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展阿斯匹林的臨床應(yīng)用在二級(jí)預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：過敏、粒細(xì)胞減少、出血、

11、 胃腸道冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展抵克力得（Ticlopidine）臨床應(yīng)用作用機(jī)制不同于阿斯匹林口服后24-48小時(shí)起作用副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹，GPT偶可見到嚴(yán)重副作用阿斯匹林過敏者可替用價(jià)格較貴冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展STAI試驗(yàn) 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展氯吡格雷通過阻斷與ADP結(jié)合抑制血小板聚集，口服復(fù)合劑量90分鐘抑制血小板活性60%，6小時(shí)可達(dá)到最大血小板抑制效應(yīng)中性粒細(xì)胞減少，比抵克力得少見常用劑量：首劑300mg，每日75mg價(jià)格昂貴作為阿司匹林過敏者替代冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展CAPR

12、IE試驗(yàn) AMI、腦卒中病人，隨機(jī)雙盲,分為兩組,平均隨訪1.9年。最長(zhǎng)3年冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展抵克力得與氯吡格雷比較* 血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減少，早期停藥血小板減少冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展CURE試驗(yàn)12562ACS病人隨訪3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡腦卒中出血并發(fā)癥 3.7% 2.7% P0.24、肺部疾患、支氣管哮喘、周圍血管疾病、糖尿病（？）、抑郁癥、冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化應(yīng)熟記-阻滯劑的副作用及禁忌癥長(zhǎng)期應(yīng)用-阻滯劑不應(yīng)突然停藥

13、冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種-阻滯劑無(wú)明顯差別冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展二級(jí)預(yù)防 調(diào)脂藥物應(yīng)用冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展 血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展 近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明心梗病人中50% TCTC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低TC水

14、平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p0.001），總死亡率減少11%（p0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展他汀類對(duì)心血管作用效果比較冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展4S研究結(jié)果冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展WOSCOPS研究冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展CARE研究冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展LIPTD研究冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展國(guó)家“九五”攻關(guān)課題：“血脂康調(diào)整血脂對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防

15、研究”基本資料分析隨機(jī)、雙盲、安慰對(duì)照66個(gè)醫(yī)療中心心?；颊?853例，隨訪5年，18-75歲TC 170-250mg/dl冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展心臟保護(hù)研究試驗(yàn)，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果年齡40-80歲 舒降之40mg/日LDL基線 他汀組 安慰組 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6) 285 360100130 670 881130 1087 1368總計(jì) 2042 2606 19.9% (25.4%) RISK ratio 和95%CI他汀好 他汀差冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展心肌梗死的強(qiáng)

16、化調(diào)脂近年來(lái)，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在30天獲益，早干預(yù)，早獲益，充分干預(yù)，更大獲益PROVE-IT試驗(yàn)8個(gè)國(guó)家 350醫(yī)療中心 入選3745例ACS 平均隨訪24個(gè)月 普伐他汀40mg（標(biāo)準(zhǔn)組） 阿托伐他汀80mg（強(qiáng)化組）LDL-L 95mg/dl（2.46mmol） 62mg/dl（1.6mmol) RR16%冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展RVEVERSAL試驗(yàn) 502CHD 治療18個(gè)月 普伐他汀40mg 阿托伐他汀 80mg 冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展我國(guó)血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防的作用機(jī)

17、制調(diào)整血脂的直接作用：HDLLDL-C降低炎癥反應(yīng)CRP下降改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長(zhǎng)和遷移冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展二級(jí)預(yù)防 轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展 許多臨床試驗(yàn)顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再次MI、UA、CABG或PTCA術(shù)。幾個(gè)大系列的臨床試驗(yàn)資料包括11000病人，結(jié)果顯示MI減少21%，UA減少15%。冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）1994年，隨機(jī)雙

18、盲，安慰對(duì)照研究評(píng)價(jià)梗塞后3-16天開始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能惡化的效果平均隨訪42個(gè)月（24-60月）2231例AMI，21-83歲，LVEF40%，但無(wú)明顯心衰卡托普利12.5mg Tid50mg Tid總死亡率相對(duì)危險(xiǎn)減少19%再梗塞減少25%治療組副作用常見冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展中國(guó)ACEI治療AMI隨機(jī)臨床試驗(yàn)國(guó)內(nèi)最大的臨床研究，600家醫(yī)院入選14962名AMI患者試驗(yàn)藥物：卡托普利和對(duì)照組觀察時(shí)間30天結(jié)果：前壁MI患者治療組較對(duì)照組死亡率減少17%冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展ACEI對(duì)冠心病心肌梗塞患者的可能作用機(jī)制A、心臟作用機(jī)制心肌氧供與氧需維持平衡降低心臟前后負(fù)荷減少左心指數(shù)交感神經(jīng)活性減低有利于再灌注損傷冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展B、血管保護(hù)機(jī)制對(duì)平滑肌細(xì)胞中性細(xì)胞單核細(xì)胞具有抗增殖和遷移作用改善和恢復(fù)內(nèi)皮功能防止斑塊破裂改善動(dòng)脈順應(yīng)性和張力冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防主要原因和進(jìn)展C、抗高血壓作用D、抗凝血作用抑制血小板聚集增加內(nèi)源性