神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)

1、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié) 精華我們?cè)谏窠?jīng)內(nèi)科值班時(shí)，不可能不出現(xiàn)這樣那樣的失誤，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)，大膽說(shuō)你的經(jīng)歷，談你們科出現(xiàn)的問題，以及避免這些失誤的方法，以警戒后來(lái)人再犯，尤其平時(shí)查房以及值班時(shí)的感悟！1、昏迷病人和癲癇病人首先要查血糖!2、老年女性，主因 心悸、胸悶、氣短1個(gè)月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽(yáng)性體征，請(qǐng)大內(nèi)科會(huì)診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常都會(huì)有標(biāo)記，無(wú)獨(dú)有偶，血甲狀腺系列指標(biāo)未標(biāo)，本人疏忽大意，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無(wú)好轉(zhuǎn)，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓?？?/p>

2、結(jié)教訓(xùn)：及時(shí)追各項(xiàng)檢查結(jié)果，仔細(xì)查看各種檢查指標(biāo)，不能只看箭頭異常，不然會(huì)出大錯(cuò)，（要把每個(gè)病人當(dāng)成有醫(yī)療糾紛來(lái)看待，仔細(xì)、仔細(xì)再仔細(xì)）。3、有一次接診一個(gè)患者，反復(fù)后枕部頭痛多年，加重一個(gè)月，多次做頭ct沒見異常，神經(jīng)科查體無(wú)陽(yáng)性體征，患者不想做頭ct就沒做，對(duì)癥治療。第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問也沒腦外傷病史。通過此例病例提示我們及時(shí)復(fù)查頭ct有時(shí)是非常必要的。4、我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨?jī)扇c(diǎn)從另外一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)病人，理由是那個(gè)醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說(shuō)是喝醉酒啦，沒有轉(zhuǎn)來(lái)之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來(lái)，其他的

3、情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個(gè)瞳孔感覺還是有點(diǎn)不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨?jī)牲c(diǎn)多，被護(hù)士叫醒，自己都有點(diǎn)迷糊），但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過勸說(shuō)陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點(diǎn)多，神經(jīng)外科醫(yī)生說(shuō)病人再晚點(diǎn)可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責(zé)任呀，后來(lái)再去問了一下，病人剛升職，請(qǐng)同事喝酒，還去唱歌啦，后來(lái)在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說(shuō)不定在那個(gè)醫(yī)院也會(huì)死掉?，F(xiàn)在我一

4、般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。-看到這個(gè)病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來(lái)了個(gè)酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來(lái)，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報(bào)告出來(lái)呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動(dòng)，說(shuō)醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報(bào)告也出來(lái)了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時(shí)家屬才承認(rèn)，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。撞擊后

5、患者就老實(shí)了，漸漸睡去！5、頭顱CT的必要性：值班時(shí)，來(lái)一病號(hào)，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個(gè)CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。提示我們對(duì)于老年病號(hào)鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。6、曾遇到一老年女性外地走親戚患者，突發(fā)四肢抽搐，口吐白沫急診入院，反復(fù)問病史，陪伴否認(rèn)有其他病史，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)身上潮濕，追問病史有無(wú)糖尿病，再次否認(rèn)，但我仍考慮低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，補(bǔ)糖治療后很快緩解。得出經(jīng)驗(yàn)是1、抽搐病人，注意患者身體有無(wú)潮濕，警惕低血糖可能，2、不要過分輕信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患

6、者的陪伴者。7、上次給一個(gè)腦室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），邊吹牛，邊放腦脊液，突然監(jiān)護(hù)室的阿姨說(shuō)，病人咋不說(shuō)話啦，結(jié)果一看瞳孔，雙側(cè)都散大了，馬上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg靜脈注射后，病人逐漸清醒，完全恢復(fù)如常。這件事把我嚇慘了，幸好是在監(jiān)護(hù)室，家屬還不知道。最后這個(gè)病人在幾天后還是在監(jiān)護(hù)室外死了，腦室出血原因還是不清。8、個(gè)人覺得這個(gè)可能不算疑難病吧？遇到一個(gè)80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語(yǔ)半個(gè)月，認(rèn)知功能明顯下降。因?yàn)椴∪瞬荒芴峁┎∈罚o(wú)法醫(yī)患溝通）。且住老人院，子女不在身邊。門診以“老年性癡呆”收治。后來(lái)詳細(xì)問家屬，認(rèn)知功能下降才1個(gè)

7、多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。且發(fā)病后從未腦CT。讓其趕緊做CT。結(jié)果是慢性硬膜下血腫。腦外手術(shù)了。譫妄的病人要時(shí)刻警惕硬膜下血腫。9、CT看來(lái)還是非常必要的。我也見過，非常像TIA的病人，一做CT，就是基底節(jié)區(qū)的小量腦出血。10、頭顱CT的必要性：值班時(shí)，來(lái)一病號(hào)，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個(gè)CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。提示我們對(duì)于老年病號(hào)鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。11、病例：今日科里來(lái)一病人，中年女性，左側(cè)M2段復(fù)雜動(dòng)脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA

8、檢查，過程中患者不愛說(shuō)話但是沒引起注意，DSA見患者全身血管都有異常，主動(dòng)脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力0級(jí)，左側(cè)面癱，但能夠說(shuō)話，急診復(fù)查CT未見異常（除動(dòng)脈瘤），隔天早晨，復(fù)查CT見左側(cè)大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當(dāng)時(shí)主任就急了停了科里2臺(tái)擇期手術(shù)，急診做這個(gè)病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動(dòng)脈M2段端側(cè)吻合，閉塞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，框置動(dòng)脈瘤，回來(lái)后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語(yǔ)，正在恢復(fù)中。教訓(xùn):懷疑腦梗的病人要及時(shí)做MRI，因?yàn)镃T最早也要3小時(shí)才能顯示出梗塞灶。但是MRI能及時(shí)準(zhǔn)確的現(xiàn)實(shí)梗塞灶。12、曾經(jīng)一個(gè)做了手術(shù)的病人，術(shù)后突然心跳和呼吸都

9、停止，經(jīng)過搶救，心跳恢復(fù)了，但是自主呼吸沒有恢復(fù)。經(jīng)醫(yī)院大會(huì)診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進(jìn)行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒有再鬧了，把病人抬走了。13、警惕運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)病和頸椎病共病！門診一患者，外院各種MRI都做過主要問題患者反應(yīng)雙手無(wú)力，變細(xì)，麻木頸椎MRI C3-6椎間盤明顯突出 ，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯查體有明顯的上肢感覺減退豪不猶豫的交給外科開刀去后來(lái)入院開刀前常規(guī)查了肌電圖結(jié)果考慮有前角的損害，又叫神內(nèi)會(huì)診，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)下肢也有肌力的減退 和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時(shí)無(wú)法解釋的多節(jié)段（包括胸鎖）結(jié)果MND，要是開了刀 打官司吧（所以有時(shí)候有

10、感覺的異常不能絕對(duì)排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，留個(gè)心多查些體）14、43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理?；颊邽榛杳?，考慮有其它原因。詳細(xì)詢問患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應(yīng)處理。一個(gè)小時(shí)后血液檢查結(jié)果匯報(bào)：血糖2.3，給予高糖。第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復(fù)查：全腦缺血表現(xiàn)。傳染病檢查梅毒陽(yáng)性活動(dòng)期。結(jié)論：?jiǎn)柌∈芬敿?xì)，影像結(jié)果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因：中毒，出血，低血糖等，還要對(duì)特殊職業(yè)和行為不當(dāng)?shù)娜思有⌒模◤乃麄兣笥雅袛啵?，被傳染了不值?5、半年前，下午輪上出門診。中午快下班時(shí)來(lái)了一位75歲的白發(fā)

11、老人，說(shuō)有點(diǎn)頭痛，但無(wú)惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。心想給點(diǎn)藥算了，老人說(shuō)用做CT嗎？我遲疑了一下說(shuō)做一個(gè)。結(jié)果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！16、有一次上夜班去急診科會(huì)診，為一外地病人，講話聽不太清楚。表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯。原來(lái)病人是心源性暈厥。17、去外科會(huì)診經(jīng)常會(huì)碰到，術(shù)后突發(fā)偏癱，失語(yǔ)，意識(shí)不清的。既往無(wú)DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。外科腹部手術(shù)后3升袋加胰島素，

12、過量時(shí)常導(dǎo)致低血糖昏迷。同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進(jìn)食少，全身沒勁，言語(yǔ)流利，住院后4個(gè)多小時(shí)呼吸差，呈嘆氣樣。急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質(zhì)紊亂，高病危，呼吸機(jī)輔助，入重癥監(jiān)護(hù)室，幾個(gè)小時(shí)后死亡。類似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對(duì)于急診入院，節(jié)假日及長(zhǎng)時(shí)間未體檢，有相關(guān)病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質(zhì)，碰到農(nóng)村來(lái)的，全身皮膚較黑及住院前幾天進(jìn)食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。18、某日值班，科內(nèi)有一右側(cè)大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來(lái)一

13、直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動(dòng)，遂向我反應(yīng)，過去一看，呼之不應(yīng)，壓眶無(wú)反應(yīng)，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當(dāng)時(shí)沒想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報(bào)告，主任考慮其昏睡，再去一看，結(jié)果瞳孔不等大了，急請(qǐng)腦外會(huì)診，五分鐘后，腦外看完，結(jié)果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過來(lái)，瞳孔恢復(fù)等大等圓，對(duì)光反射也好了，呼吸也變的有力起來(lái)，爭(zhēng)取到了手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術(shù)，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個(gè)病人，如果晚一點(diǎn)給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了。1

14、9、昨天在門診，來(lái)了一個(gè)21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬(wàn)四并輸液三天治療，仍未明顯好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，四肢活動(dòng)正常，當(dāng)時(shí)正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉(zhuǎn)到呼吸科了，半小時(shí)后呼吸科門診醫(yī)生拿著CT 臨時(shí)報(bào)告找我會(huì)診，天呢，左枕部血腫44ML。自己檢討了幾天。20、曾遇到一昏迷病人，開始一直沒查出原因，問家屬否認(rèn)服用過藥物。后來(lái)病人醒了才知道自己偷偷服用了過量藥物，可能想不開。教訓(xùn)：昏迷病人需注意藥物中毒（特別是長(zhǎng)期服用安眠藥的病人，有時(shí)家屬不一定了解情況）21、曾經(jīng)科室碰見一例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人（不是我的病人）。在急診科呼吸都沒有了，是主任親自捏皮球送到搶救室

15、的，經(jīng)搶救后患者好轉(zhuǎn)。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無(wú)呼吸，上呼吸機(jī)，再次問病史，說(shuō)喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內(nèi)血腫，最后家屬放棄治療了。22、曾經(jīng)一個(gè)有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無(wú)力,反應(yīng)遲鈍,未補(bǔ)糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時(shí)無(wú)大汗等交感亢進(jìn)表現(xiàn).做CT未見異常,遺憾的是未急查血糖,結(jié)果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時(shí)后再次發(fā)作,未作特殊處理,結(jié)果第二天查血糖1點(diǎn)多,崩潰,補(bǔ)糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復(fù),最后診斷,低血糖反應(yīng).我的教訓(xùn)是:凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應(yīng)即時(shí)查血糖,好在

16、這病人沒出現(xiàn)繼發(fā)出血.23、大家可能也碰見過這樣的問題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高（或者伴有煩躁不安），用降壓藥無(wú)效，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)尿管的問題，或者是引流帶接導(dǎo)尿管的那個(gè)接頭蓋子沒有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來(lái)。24、曾收一例血管性頭痛的四十來(lái)歲的女性患者,CT,MRI未見異常,TCD示,左大腦中動(dòng)脈痙攣.給予對(duì)癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會(huì)家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉(zhuǎn)給神經(jīng)外科DSA示,左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復(fù)出院。教訓(xùn)是既然做MRI就應(yīng)該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問題。25、今年2月份值班時(shí)，內(nèi)科請(qǐng)我們會(huì)診一

17、14歲男孩，反復(fù)少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，行腹部超聲未見異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，后我的上級(jí)醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結(jié)果匯報(bào)右側(cè)腦室巨大占位性改變！神外會(huì)診后建議 急診手術(shù)，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學(xué)說(shuō)，該患者因左側(cè)偏癱于其院行急診手術(shù)！教訓(xùn)：對(duì)于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點(diǎn)可疑，也不可輕易放過，必須先做CT，一定先家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)病情發(fā)展的危險(xiǎn)性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無(wú)法與各位前輩學(xué)習(xí)了。26、主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是

18、青光眼，我曾經(jīng)就碰見幾例病人，看神經(jīng)科說(shuō)頭痛，最后診斷是青光眼。！27、曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說(shuō)話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動(dòng)好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來(lái)了。另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說(shuō)話不清。查CT沒有任何異常，教授說(shuō)做個(gè)新斯的明實(shí)驗(yàn)，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的所以有說(shuō)話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG）MG分三型：一、 眼肌型 最常見，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（復(fù)視常見）二、 全身型 D.

19、D 重點(diǎn)為GBS的鑒別：后者常表現(xiàn)為完全無(wú)力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無(wú)力危象。三、 球性：以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。注意眼肌型的鑒別診斷：1 GRAVE氏眼?。憾嗑窒抻谝谎?，瞼下垂多見，眼球活動(dòng)不好，可突出。不一定有甲亢，無(wú)瞳孔改變，（與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別）查眼部CT，可見眼外肌改變。2甲亢性肌?。撼Ｒ痣p側(cè)眼瞼下垂，活動(dòng)受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。28、病例一：一次去急診科會(huì)診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強(qiáng)3指，克氏征（+），簡(jiǎn)單查體考慮顱內(nèi)感染正準(zhǔn)備收入院，患者的母親偷偷的

20、告訴我說(shuō)她有性病說(shuō)是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問病史患者在深圳打工3年沒回家，這次病了才回來(lái)，具體也不祥。還是收進(jìn)來(lái)了，第二天查性病全套HIV強(qiáng)（+），結(jié)核抗體（+），乙肝大3陽(yáng)，再次問病史，她父親說(shuō)在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生讓她轉(zhuǎn)院了。后來(lái)確診艾滋病。病例二，女30歲未婚，說(shuō)有一個(gè)男朋友，以意識(shí)障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴(yán)重，一直在查原因，后來(lái)貧血嚴(yán)重輸血，輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV（+）讓她趕緊轉(zhuǎn)院了。這個(gè)病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。所以遇到打工的青年人要查HIV。病例三：昨天門診看一個(gè)病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側(cè)肢體無(wú)力4天，查體神清，左側(cè)中樞性

21、面舌癱，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，頸軟，當(dāng)時(shí)懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來(lái)急查腦CT報(bào)腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。所以說(shuō)CT對(duì)我們科室是非常重要的。29、曾經(jīng)為一個(gè)顱內(nèi)感染患者各種抗生素治療效果不佳。行鞘內(nèi)注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無(wú)效死亡，考慮鞘內(nèi)注射藥量過大。鞘內(nèi)注射這一治療顱內(nèi)感染方法，還需進(jìn)一步探討其治療效果。30、神經(jīng)內(nèi)科的病人頭部CT現(xiàn)在肯定是常規(guī)啦，上了年紀(jì)的病人心腦血管病都常見多發(fā)病，所以心電圖也是常規(guī)經(jīng)常，有一部分頭暈的病人其實(shí)是心臟疾病引起的，除了腦血管病不要忘記心血管疾病，當(dāng)然血管性疾病現(xiàn)在比如肺栓塞，腸系膜血管缺血性疾病也不少見。31、門診急診值班時(shí)，也

22、有一個(gè)中年軍官，也是喝酒后出現(xiàn)昏睡中，到急診后，家屬都說(shuō)喝多了，準(zhǔn)備收內(nèi)科，后來(lái)家屬提了一句，下午喝酒前患者說(shuō)有點(diǎn)頭痛。立即做了一個(gè)頭顱CT，結(jié)果是腦出血。32、CT永遠(yuǎn)正確，昏迷病人心腦常見，原發(fā)腦室出血排除動(dòng)脈瘤才可腰穿。33、五規(guī)矩不成方圓 不按規(guī)矩來(lái) 漏的就多 我曾經(jīng)遇到過一個(gè)精神病患者 抽搐入院，家里一致認(rèn)為是精神病發(fā)作 ，多次詢問是否有服藥的可能 堅(jiān)決否認(rèn)，對(duì)癥觀察了兩個(gè)小時(shí)后呼吸循環(huán)衰竭。 時(shí)候自己認(rèn)為這個(gè)患者還是有服藥 藥物中毒的可能，患者家屬不滿 ， 這個(gè)患者很鬧心，是個(gè)教訓(xùn)。 不能單純的相信患者及其家屬的話。34、深刻的教訓(xùn)。患者女，47，以“頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天”入院

23、，入院查體：神清，語(yǔ)晰，頸部稍抵抗，克氏征（-），余查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。這個(gè)病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。入院也沒有做腦Ct，只做了個(gè)頸椎CT提示頸椎病。入院診斷：頭昏頭痛待查：椎基底動(dòng)脈供血不足，給予改善循環(huán)護(hù)腦等治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。上級(jí)醫(yī)生建議做個(gè)腦電圖，在做腦電圖回來(lái)的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。又立即做個(gè)腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當(dāng)時(shí)入院時(shí)患者一再?gòu)?qiáng)調(diào)自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復(fù)發(fā)相識(shí)，就沒有想太多，形成了思維定勢(shì)。后來(lái)這個(gè)病人聯(lián)系腦DSA，結(jié)果顯示大腦后交通動(dòng)脈瘤。血的教訓(xùn)啊，如果這個(gè)病人再破裂估

24、計(jì)肯定沒命，很后悔當(dāng)初沒有做個(gè)腦CT啊。教訓(xùn)：以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯(cuò)，吃官司的。后來(lái)這個(gè)病人轉(zhuǎn)腦外還沒來(lái)得及手術(shù)就出現(xiàn)昏迷瞳孔不等大，后來(lái)死了 ，沒來(lái)得及手術(shù)。好歹這個(gè)病人是農(nóng)村來(lái)的不太懂，沒有鬧事。所以以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時(shí)候習(xí)慣思維容易誤診。35、以前有個(gè)病人，腰椎MR見骶尾段長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，有增強(qiáng)，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個(gè)患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。后來(lái)主任查房時(shí)告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來(lái)！就慘了！

25、還好這個(gè)病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒鬧大。36、前幾天在急診內(nèi)科病房會(huì)診的一個(gè)病號(hào)，本來(lái)去看別的病號(hào)，那里的大夫說(shuō)順便看一個(gè)病號(hào)，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識(shí)模糊，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結(jié)果第二天碰見那個(gè)大夫說(shuō)那個(gè)病號(hào)查的血糖低，是低血糖，當(dāng)時(shí)沒有想這么多，以后要記住當(dāng)時(shí)該查個(gè)微量血糖！37、上周和總住院去耳鼻喉科一個(gè)鼻咽管瘤的術(shù)后病人做了一個(gè)腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見腦脊液出來(lái)，后來(lái)總住院換了三個(gè)椎間隙做了一個(gè)多小時(shí)也不見腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。弄得我們很郁悶，因?yàn)榇驌魧?shí)在太大了，腰

26、穿以前是信手拈來(lái)的。過了幾天才知道，那個(gè)病人做了手術(shù)后，一直存在腦脊液鼻漏，且復(fù)查頭部CT可見顱內(nèi)多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。想來(lái)還心有余悸，腰穿簡(jiǎn)單，但是要嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)癥和禁忌癥的，盲目是不行的。38、我也來(lái)強(qiáng)調(diào)一下頭顱CT檢查的必要性：1、教訓(xùn)一：幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話，說(shuō)他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問題，要我?guī)兔纯础２痪脕?lái)了一個(gè)70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時(shí)間，類似于腔隙性腦梗塞之類的，體征也不多。急查頭顱CT就是硬膜下血腫?？吹紺T片后嚇了一身冷汗。因?yàn)槔先思覜]有頭部外傷病史，也沒有頭痛、頭暈癥狀。而且在病人和家屬去做檢

27、查的時(shí)候我就把處方開好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點(diǎn)的。我差點(diǎn)就把處方提前給了家屬。2、教訓(xùn)二：有一次，受了一個(gè)老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無(wú)頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴(yán)重、神志清楚等，住院前沒做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴(kuò)血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無(wú)加重，不然后果不堪設(shè)想。所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門診或者急診沒有做CT的，不論是什么時(shí)間，一律做了CT再開處方。之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當(dāng)腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。39、閱讀后長(zhǎng)了很多知識(shí)，在接診病人時(shí)一定要按規(guī)程辦，一樣都不能少，尤其是

28、急診。卒中的診斷頭CT或MRI是必不可少，同時(shí)也能夠排除其他疾病，如硬膜外或下血腫。對(duì)于昏迷的患者血糖，離子腎功能，心電圖等檢查是常規(guī)。40、我科一周圍性肺癌，腦轉(zhuǎn)移的病人，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，面部表情少，聽診左肺可聞及明顯干濕性羅音。靜點(diǎn)液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見大了。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);老年人單位時(shí)間內(nèi)液體量一定要控制。否則極易發(fā)生心衰。41、我曾經(jīng)有個(gè)失語(yǔ)病人，一直煩躁不安，當(dāng)時(shí)還在用心電監(jiān)護(hù)，心率 140次/分，血壓 180/100mmHg，二線看過后考慮急查心電圖，讓心內(nèi)科急會(huì)診，心電圖除了心率快也沒有發(fā)生其他的問題，心內(nèi)科看過后，說(shuō)沒有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準(zhǔn)備加藥的時(shí)候

29、，護(hù)士發(fā)現(xiàn)尿管關(guān)了，打開以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個(gè)了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。42、向你隆重推薦神內(nèi)醫(yī)生的吉祥三寶-血糖檢測(cè) 心電檢查 腦CT掃描.用好它:一保患者平安-生命為大;二保自身平安-不至陷入不必要的醫(yī)療糾紛;三保醫(yī)院平安-不給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩.43、稍微總結(jié)一下：（可能以前其他的朋友也總結(jié)過）1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖2.對(duì)于急性意識(shí)障礙病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細(xì)胞不可逆性損害3.急性四肢無(wú)力的病人要查檢查血糖4.昏迷病人可能的十種原因腦間解毒尿，滴滴心肝肺腦腦病間癲癇解電解質(zhì)紊亂毒中毒尿尿毒癥滴低血糖滴低

30、血壓心心臟病肝肝昏迷肺肺性腦病5.對(duì)中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常），不管既往有無(wú)類似發(fā)作情況6.頭暈頭痛病人無(wú)論血壓高低均應(yīng)檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者7.對(duì)一個(gè)反復(fù)訴說(shuō)頭痛的病人，如果影像學(xué)檢查的結(jié)果是缺血性腦血管病，千萬(wàn)別輕易就放過，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見以頭痛為主要癥狀的。8.抽搐的病人應(yīng)注意檢查電解質(zhì)，可能是低鈣引起的。9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問題,要行腰穿排除SAH。10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對(duì)顱后窩的病變還是不清晰。11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50

31、歲，請(qǐng)考慮其他診斷；12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能；13.發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識(shí)障礙需考慮肝性腦病 ,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨,血氨不高不能診斷；14.頭暈與頭部體位變化密切相關(guān)，需要排除良性特發(fā)性位置性眩暈可能；15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除；16.結(jié)核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核！17.一側(cè)眼球固定，充血，瞳孔散大對(duì)光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請(qǐng)眼科會(huì)診排除青光眼。18.對(duì)心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時(shí)有以下可能：1）

32、梗塞部位再出血；2）、肺栓塞；3）、腸系膜上動(dòng)脈栓塞；4)、下肢深靜脈栓塞。44、大家積極性挺高的。以前的一個(gè)病人，外地的，女性。過馬路時(shí)被車撞傷，當(dāng)時(shí)有短暫的昏迷時(shí)，幾分鐘。顱腦CT未見明顯異常。門診收入院治療。第二天查房，病人神智清楚，但是語(yǔ)言理解困難，查體無(wú)異常。但是以為語(yǔ)言不通，沒在意。但是還是復(fù)查顱腦CT，仍然未見異常。第三天下午，護(hù)士通知患者昏迷了，并且雙瞳孔不等大。當(dāng)時(shí)就急了。沒有原因啊！兩次Ct都沒有發(fā)現(xiàn)問題。馬上靜電250ml甘露醇，靜推40mg速尿。復(fù)查CT，結(jié)果到了CT室，病人意識(shí)就好轉(zhuǎn)，CT結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)出血，但是近顱底處腫脹明顯。大腦半球腫脹，三腦室及環(huán)池基本消失。馬上

33、轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房?；夭》繒r(shí)患者瞳孔已經(jīng)恢復(fù)。那就脫水，激素治療。當(dāng)天夜里患者又出現(xiàn)一次瞳孔不等大，脫水后好轉(zhuǎn)。治療半月穩(wěn)定。期間又出現(xiàn)幾次。通過此例，神經(jīng)外科醫(yī)生一定不要輕易說(shuō)病人沒事。病情變化又是出奇得快。同道謹(jǐn)記。45、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤誤診為脫髓鞘病或顱內(nèi)局灶性炎癥，或把后者誤診為前者的情況，其實(shí)只要掌握一個(gè)原則就不難區(qū)分二者：脫髓鞘病特點(diǎn)一般是多部位發(fā)病，而原發(fā)性腫瘤多部位的少.也不知道這句話說(shuō)的對(duì)不對(duì)哦？46、前幾天接診一個(gè)女患者55歲，10年之內(nèi)反復(fù)腦出血4次。十年內(nèi)出血4次，假如在同一部位考慮1.動(dòng)脈瘤2.動(dòng)靜脈畸形可能，否則還會(huì)出血，要交代清楚這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當(dāng)?shù)刈鲱^CT

34、檢查顯示小腦出血，破入腦室。在當(dāng)?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動(dòng)，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識(shí)不清。當(dāng)?shù)卣J(rèn)為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致腦積水引發(fā)昏迷（二次復(fù)查腦CT確實(shí)發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴(kuò)張）。要給患者做側(cè)腦室引流手術(shù)，家屬?zèng)]有同意。轉(zhuǎn)來(lái)我院，當(dāng)時(shí)常規(guī)給予對(duì)癥治療后，病人下午轉(zhuǎn)醒了（估計(jì)是安定代謝掉了），避免了一場(chǎng)導(dǎo)致危機(jī)的手術(shù)，再次復(fù)查CT，出血量并沒有增加，腦積水也沒有加重。治療10天后好轉(zhuǎn)出院。臨床靜注安定時(shí)一定要慎重。小心不要把簡(jiǎn)單的疾病搞復(fù)雜了。47、上個(gè)星期收一個(gè)病人，主任的熟人，言語(yǔ)減少，智能減低五天入院，外院（縣中醫(yī)院MRI頭顱示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗

35、塞），自費(fèi)病人，主任讓考慮考慮，結(jié)果其他檢查沒有作，治療五天后癥狀加重，后來(lái)作雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超：左側(cè)狹窄95，右側(cè)75，病人家屬有意見，以后熟人，自費(fèi)的一定要作檢查，當(dāng)癥狀體征與客觀檢查不符合時(shí)，一定不能考慮病人的經(jīng)濟(jì)問題，該做的檢查一定要做48、補(bǔ)充一下：幾種特殊類型的意識(shí)障礙無(wú)動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。患者能注視周圍事物，貌似覺醒，但不能言語(yǔ)和活動(dòng)，肌肉松弛，大小便失禁。閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致?；颊弑憩F(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。但神智清楚，能以眼球活動(dòng)表達(dá)意志。但身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。昏迷 昏迷是由于各種病

36、因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。昏迷病因一、顱內(nèi)疾病顱內(nèi)感染性疾病；腦血管病：腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈瘤破裂；顱內(nèi)占位性疾?。婚]合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)壓增高綜合征；癲癇。二、全身性疾病全身急性感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥；內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。鈉

37、細(xì)胞外滲透壓 水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 導(dǎo)致細(xì)胞水腫（腦水腫）急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征：125mmol/l: 惡心、嘔吐；115120mmol/l：乏力、頭疼、感覺遲鈍；330mmH2O，再進(jìn)一步查炎癥、免疫、腫瘤、副腫瘤這些，抗HU抗體陽(yáng)性（常見的副腫瘤抗體），全身找腫瘤，翻出剛?cè)朐簳r(shí)查的胸片，報(bào)告是正常的，仔細(xì)看左上有一小小的結(jié)節(jié)狀模糊影，做了一胸CT加增強(qiáng)，高度懷疑肺癌，轉(zhuǎn)院手術(shù)證實(shí)為早期肺癌。最后全科討論、總結(jié)加檢討，頭部癥狀用副腫瘤解釋，千萬(wàn)別被定式思維和人云亦云耽誤了大事，如果入院時(shí)有足夠重視和考慮，及早做腰穿，可能會(huì)幫患者更早的確診。285、同事出急診遇到一病人，60歲左右

38、男性，主訴一側(cè)下肢無(wú)力，既往有腦梗死、高血壓病史，查體患側(cè)下肢肌力5級(jí)-，余未見異常，頭CT顯示腔隙性梗死，急診留觀，常規(guī)給予了抗血小板、改善循環(huán)這些治療，第二天早接班的醫(yī)生查房，患者訴患側(cè)下肢疼痛明顯，一看患側(cè)下肢已經(jīng)變紫變涼了！急忙床旁血管超聲下肢動(dòng)脈血栓形成！家屬意見極大，趕緊幫家屬聯(lián)系骨外和血管外科更好的醫(yī)院，后來(lái)得知患者截肢了！汗！內(nèi)疚！醫(yī)療糾紛不可避免。 總結(jié)教訓(xùn)：首診和后面接診的醫(yī)生都只查了肌力，沒有摸一摸足背動(dòng)脈，而且這例患者一直未訴肢體疼痛，直到最后才出現(xiàn)，癥狀體征均不典型，主管醫(yī)生也想到了單肢無(wú)力要除外下肢血管病，但沒有意識(shí)到是動(dòng)脈栓塞，開了下肢血管超聲但不是急查的，幾點(diǎn)湊

39、在一起，導(dǎo)致了這樣的后果，急診遇到單肢無(wú)力的患者，一定留心摸摸足背動(dòng)脈和皮溫！病人再多再忙也要想著！286、精神運(yùn)動(dòng)性興奮，這種撒酒瘋也是癲癇的一種類型，只不過是繼發(fā)性而已。287、一次來(lái)了個(gè)疑難的長(zhǎng)期頭痛的病人，我查了下沒什么體征，二線查覺得脖子有點(diǎn)硬，二線懷疑后顱窩病變，加急查了個(gè)MRI結(jié)果是個(gè)挺大的第三腦室腫瘤，趕緊聯(lián)系轉(zhuǎn)科，從此我很聽二線的話，因?yàn)槟菚?huì)兒做腰穿上癮，差點(diǎn)都給那個(gè)病人穿了288、我們科室接診時(shí)常規(guī)查心電圖，指尖 血糖，頭ct，神科三大寶，主任常說(shuō)，尤其是昏迷和眩暈的患者，另外追問患者發(fā)病時(shí)間和神經(jīng)科查體也很重要。289、一個(gè)四十歲的男患，來(lái)時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，多汗，不

40、敢爭(zhēng)眼，頭ct未見異常，考慮前庭周圍性眩暈，患者夜間頭痛，次日凌晨復(fù)查投ct后循環(huán)sah，當(dāng)時(shí)一身冷汗，幸好沒用活血藥物，患者中午退院，臨床上真的明查秋毫阿！290、昏迷，多汗，糖尿病一定要小心低血糖291、一日急診，接到一90歲昏迷老婦，家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清6小時(shí)，家屬敘述病史時(shí)說(shuō)患者平時(shí)有點(diǎn)糊涂，今天家里的鹽少了很多，認(rèn)為患者是吃鹽中毒了，當(dāng)時(shí)我沒太當(dāng)回事兒，查體中度昏迷，其他沒有神經(jīng)系統(tǒng)可以定位的體征，頭部CT老年腦改變，血糖正常，血常規(guī)白細(xì)胞明顯增高，急診內(nèi)科要我收到療區(qū)，我怎么看怎么不像神經(jīng)科病，等離子出來(lái)一看，血鈉190多，真是鹽中毒了，高滲昏迷! 所以昏迷待查的病人一定要注意血糖和

41、離子。292、臨床上，許多眩暈為主訴的，除小腦出血、后循環(huán)障礙、美尼爾氏征之外，也有不少是頸性眩暈所導(dǎo)致的。293、以前科室半夜收了一個(gè)急診送上來(lái)的急性腰椎間盤突出的患者，因腰腿疼痛入院的，主管醫(yī)生當(dāng)晚給了甘露醇，地米，其他的按照常規(guī)處理，第二天我值班，白天其他醫(yī)生都下班后，順手翻翻了這個(gè)病人的檢驗(yàn)單， 發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白很低，趕緊去查看病人，明顯的貧血貌，但是病人除了腰腿疼痛，沒有任何其他不適，急請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診轉(zhuǎn)內(nèi)科，在內(nèi)科輸了血，當(dāng)天晚上突發(fā)腦干出血，搶救無(wú)效失亡！教訓(xùn)：不管什么病人，及時(shí)追查相關(guān)檢查結(jié)果。294、也是上夜班的時(shí)候，腦出血的病人，當(dāng)天下午逐漸出現(xiàn)頭痛，但生命體征都正常，白天對(duì)

42、征處理后癥狀緩解不明顯，前半夜我也止痛對(duì)癥，但后半夜還是說(shuō)頭痛，我要求查ct，但病人家屬不配合，第二天查MRI,結(jié)果出現(xiàn)腦梗塞了！295、對(duì)于多發(fā)腦梗死、有一定腦功能障礙患者、老年患者，氟哌定醇使用一定要慎之又慎。不單容易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，而且鎮(zhèn)靜作用可能會(huì)特別明顯，甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷，生命體征明顯改變。最近碰到一個(gè)多次腦梗死患者，反復(fù)呃逆，使用胃復(fù)安針效果差，給予氟哌定醇治療呃逆，5mg肌肉注射后1小時(shí)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，中度昏迷，血壓下降至收縮壓70mmHg，經(jīng)過羥乙基淀粉、多巴胺針及納洛酮針治療后病情穩(wěn)定后逐漸蘇醒。296、門診接診一患者，中年女性，既往無(wú)腦血管危險(xiǎn)因素病史，主因“左上肢麻木6天

43、”，查體可見左手尺側(cè)與橈側(cè)淺感覺不對(duì)稱，拇指肌力稍差，余未見神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，當(dāng)時(shí)就認(rèn)為頸椎病，就打發(fā)患者到當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)治療，患者6天后再次來(lái)門診，主訴癥狀未緩解，隨即給患者行肌電圖檢查，肌電圖結(jié)果未見異常，仔細(xì)詢問患者左下肢稍感不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)給患者行頭核磁檢查，結(jié)果是頂葉梗塞，經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查來(lái)支持做出的診斷。297、相關(guān)疾?。壕凭卸疚以?jīng)有次上晚夜班，凌晨?jī)扇c(diǎn)從另外一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)病人，理由是那個(gè)醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說(shuō)是喝醉酒啦，沒有轉(zhuǎn)來(lái)之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來(lái)，其他的情況比如有沒

44、有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個(gè)瞳孔感覺還是有點(diǎn)不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨?jī)牲c(diǎn)多，被護(hù)士叫醒，自己都有點(diǎn)迷糊），但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過勸說(shuō)陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點(diǎn)多，神經(jīng)外科醫(yī)生說(shuō)病人再晚點(diǎn)可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責(zé)任呀，后來(lái)再去問了一下，病人剛升職，請(qǐng)同事喝酒，還去唱歌啦，后來(lái)在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說(shuō)不定在那個(gè)醫(yī)院也會(huì)死掉。現(xiàn)在我一般碰見喝醉酒

45、叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。-看到這個(gè)病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來(lái)了個(gè)酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來(lái)，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報(bào)告出來(lái)呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動(dòng)，說(shuō)醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報(bào)告也出來(lái)了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時(shí)家屬才承認(rèn)，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。撞擊后患者就老實(shí)了

46、，漸漸睡去！-見過一例，幾人喝酒，一人喝高后摔倒，急診科按酒精中毒治療，直至出現(xiàn)腦疝才到神經(jīng)外科手術(shù)。術(shù)后兩天死亡，各位酒友沒人2萬(wàn)元“慰問金”。298、最近剛好聽說(shuō)了一個(gè)腰穿的教訓(xùn)，同大家分享。有個(gè)精神異常10+天的68歲老年男性病人入院，尚未完善頭部MR或CT檢查，就行了腰穿，當(dāng)時(shí)壓力50/45mmH20，看起來(lái)好像很低，但患者在腰穿過后有個(gè)明顯意識(shí)加重，后來(lái)血壓就不好了，然后急診行頭部CT示左側(cè)大面積占位伴出血，中線偏移，形成腦疝，應(yīng)該是考慮瘤卒中。這種情況應(yīng)該是幕上壓力太大，可能腦已經(jīng)向下移位，有點(diǎn)梗阻性腦積水，所以下面的壓力測(cè)出來(lái)并不高，但是把下面的腦脊液放出來(lái)后，因?yàn)槟簧蠅毫艽螅?/p>

47、腦組織進(jìn)一步下移，結(jié)果造成枕骨大孔疝吧。最后患者深昏迷狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸、多巴胺泵入維持血壓才能勉強(qiáng)維持生命體征，家屬放棄搶救，患者死亡。所以那啥.教訓(xùn)是：在有完全的把握之時(shí)，才可以在完善頭部影像學(xué)檢查之前做腰穿，沒什么把握的話還是等頭部影像學(xué)出來(lái)以后看看有木有水腫、占位、腦積水什么的再做腰穿吧.而且老年人的腦疝可能本身頭痛、嘔吐就不明顯（或者僅在枕邊發(fā)現(xiàn)嘔吐物神馬的），僅僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重.還有，每次放腦脊液放個(gè)差不多6-8ml，夠用就行了，聽說(shuō)之前有某醫(yī)生每次要穿把三個(gè)小瓶瓶都裝滿（24ml，My GOD?。?，結(jié)果直接把患者放出了腦疝，最后大家折騰了好久，把病人倒吊起來(lái)、狂灌水總算給救

48、回來(lái)了。我也是菜鳥一只，正在努力學(xué)習(xí)中，上面的問題，我們大家多注意就是.299、患者男，92歲，既往身體健康，經(jīng)常鍛煉身體，每天打羽毛球啊，2個(gè)月前打球時(shí)摔倒，當(dāng)時(shí)也沒什么癥狀，之后稍有頭暈，一側(cè)身體稍無(wú)力。因是本院家屬，不想查頭CT ,以TIA 收入院，入院后查頭CT硬膜外出血。所以，以后新患者不敢不查CT300、卒中樣發(fā)病患者需查隨機(jī)血糖，意識(shí)不清患者必查頭顱CT、血糖、腎功能、電解質(zhì)，急性頭痛患者必查頭顱CT。切記！301、76歲女性，發(fā)作性暈厥2天，患者無(wú)胸痛，呼吸困難等，入院后心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)血氧飽和度波動(dòng)于88-90%之間，查血?dú)夥治鲅醴謮旱?，建議患者查個(gè)肺動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示多支肺動(dòng)脈

49、栓塞。對(duì)暈厥的老年患者，一定要考慮到肺栓塞的可能。302、前段時(shí)間，門診收上來(lái)一老年男患，自訴在搬運(yùn)東西時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不，走路有點(diǎn)飄。由于家里還有個(gè)病人要照顧，家屬很緊張就送老爺子來(lái)就診。上來(lái)后查體還真沒看出有什么異常，不過患者仍說(shuō)自己左側(cè)肢體力量差。由于快下班了，他做頭CT的時(shí)間太晚了，片子要第二天才能出來(lái)報(bào)告，上級(jí)醫(yī)生打算讓他先回家。我當(dāng)時(shí)憑直覺一把拉住了患者的手，不讓回家，然后去CT室看了結(jié)果確認(rèn)沒出血，回來(lái)后直接給雙抗，并活血了。早上患者自訴癥狀完全緩解，和往日沒差別。行頭MRI+DWI后，我把片子拿給上級(jí)醫(yī)生看，他半天沒說(shuō)出話-右側(cè)內(nèi)囊后肢偏外有一個(gè)很小的病灶，正好能壓到一點(diǎn)錐體

50、束，所以能解釋輕癱及迅速恢復(fù)的原因?；颊吒艺f(shuō)，他以前練過功夫，很有勁兒，這就是輕癱讓我無(wú)法確定的原因。幸好用藥及時(shí)，不然真耽誤事了！303、新入院缺血性卒中病人首次談話必談兩點(diǎn):1、病情進(jìn)展;2、潛在心臟病(尤其是冠心病)可能導(dǎo)致心源性猝死(每年碰上室顫35例)。意外的最佳治療是事前淡過話304、前一陣門診收住一病患，中年男性，既往有腦出血病史，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，但能自己行走。主訴左下肢乏力加重半天。查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶，考慮“腦梗塞”收住病房。當(dāng)時(shí)查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)中樞性面舌癱，左下肢近端肌力3-級(jí)，但是發(fā)現(xiàn)明顯左下肢短縮，較右側(cè)短縮約1.5cm，同時(shí)有外旋畸形，無(wú)患

51、肢疼痛，于是追問病史，患者起病前有跌倒，急查骨盆平片發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頸骨折（GordonIV型），轉(zhuǎn)入骨科手術(shù)治療。總結(jié)：骨折不一定會(huì)有疼痛（感覺障礙的病人就可能會(huì)不痛）。305、外科轉(zhuǎn)入一老年男性病人，在家跌倒后昏迷，到底發(fā)病了跌倒，還是跌倒了導(dǎo)致昏迷，外科入院也搞不清楚，ct已做，病人昏迷，但生命征都很好，ct報(bào)告腦積水，腦萎縮，無(wú)法解釋病人昏迷啊，復(fù)查，還是一樣的報(bào)告，我們醫(yī)院的ct有點(diǎn)爛不是16排的，沒辦法，第3天繼續(xù)查，還是腦積水腦萎縮，我懷疑病人后顱窩病變，不過也不敢肯定，見過的小腦梗塞出血引起腦積水的病人都很重的，生命征沒這么平穩(wěn)的，堅(jiān)持動(dòng)員家屬去別的醫(yī)院做了磁共振，結(jié)果出來(lái)，小腦挫

52、裂傷。家屬看年紀(jì)也很大了，直接拉回家了。小醫(yī)院的教訓(xùn)，都怪?jǐn)€的ct太爛 掃3次小腦也看不出個(gè)東西，全是偽影306、昨晚值班一個(gè)例子：40歲，孕33周，5天前頭痛，予止痛藥物后好轉(zhuǎn)，血壓高，予硝酸甘油靜滴，神經(jīng)科住院總建議止痛對(duì)癥處理，無(wú)好轉(zhuǎn)可與頭CT檢查，排除腦出血，婦產(chǎn)科剛要做時(shí)（已在CT床上），我再次詢問病史，硝酸甘油靜滴時(shí)明顯，滴速減慢后頭痛減輕，向家人告知可能為硝酸甘油擴(kuò)管副作用，建議再觀察，之后無(wú)頭痛，做完CT無(wú)出血，該如何面對(duì)腹中胎兒的輻射問題？307、有一老年女性，煩躁、說(shuō)胡話來(lái)的，查體不合作。大家都考慮是顳葉的灶，或者是電解質(zhì)等紊亂導(dǎo)致的腦病。但血液指標(biāo)都正常，腦病不好診斷。做

53、ct吧，不太配合。結(jié)果一老主任經(jīng)驗(yàn)豐富，打安定沒配合時(shí)，給了氯丙嗪、異丙嗪，做了ct。最后竟然是小腦大面積腦梗塞，回來(lái)后加大抗血栓和脫水藥力度，最后病人非常好。經(jīng)驗(yàn)：煩躁等病人，除了腦病，顳葉病灶；也有可能是顱高壓導(dǎo)致的奧308、我們醫(yī)院是大內(nèi)科，一日，收治一位農(nóng)村 中年婦女，病史是近2日，間斷幻視幻聽，自述聽見已故親人呼喚。在當(dāng)?shù)囟嘈殴砩裰f(shuō)，找巫師做法，任然無(wú)效。其在外打工的兒子，還算清醒，叫其到醫(yī)院檢查。入院時(shí)神志清晰，對(duì)打切題，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，自述既往無(wú)高血壓，糖尿病史。無(wú)精神病家族史，當(dāng)時(shí)考慮是不是病毒性腦炎或者其他腦病，因?yàn)獒t(yī)院CT有獎(jiǎng)勵(lì)，心想做一下也可以。結(jié)果急診CT是小

54、量基底節(jié)區(qū)腦出血，按腦出血治療后，康復(fù)出院。對(duì)于陽(yáng)性體征不明顯的病人，普遍腦部CT任然有其價(jià)值，特別在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的情況下，明哲保身嘛。道理上是這樣，很多一查影像給你意外的結(jié)果，但就此病歷，癥狀如何用結(jié)果去解釋？309、患者中年男性，有糖尿病史多年，不規(guī)則使用胰島素治療。入院時(shí)表現(xiàn)為言語(yǔ)含糊，右側(cè)肢體乏力3小時(shí)。查體:右側(cè)肢體肌力2級(jí)。急查末梢血糖1.6，予靜推高糖后肌力完全恢復(fù)正常。該病例提示我們糖尿病病人急測(cè)血糖的必要性。310、曾經(jīng)見過一個(gè)滿身酒氣的病人，來(lái)時(shí)意識(shí)不清（以為是喝了酒），但能“哼哼”，在急診科待了一夜沒有醒，早上發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大，一做CT，顱內(nèi)出血，大范圍腦挫裂傷，顱骨骨

55、折，但頭皮完整的，沒有任何外傷跡象。311、患者男，56歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力1周，左側(cè)肢體抽搐1+天”入院。1周前在抬喪起身時(shí)突感左側(cè)肢體乏力，左下肢不能起身，左手不能握持，左下肢走呈托步，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1+天前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，每次持續(xù)2分鐘左右自行停止，間隔時(shí)間不等，為求進(jìn)一步診治入院。既往高血壓病史。入院后頭顱CT檢查提示：右側(cè)顳頂葉低片狀低密度影。因?yàn)槭烊?，未行進(jìn)一步頭MRI+MRA檢查。入院時(shí)診斷：右側(cè)腦梗塞 繼發(fā)性癲癇 高血壓病入院后活血化淤、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、抗癲癇治療1周。自覺左側(cè)肢體乏力稍好轉(zhuǎn)，予苯巴比妥鈉0.1 im q8h*3天，

56、改用卡馬西平片0.1 tid抗癲癇治療后，未再抽搐，但患者出現(xiàn)嚴(yán)重平衡障礙，不敢起身，后換用丙戊酸鈉抗癲癇治療，抽搐反復(fù)，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療癲癇后出院。半月后，患者抽搐加重，癱瘓加重出現(xiàn)嘔吐，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦半球水腫帶明顯，可見腫塊影，行增強(qiáng)頭MRI檢查，提示顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，但大片水腫，考慮膠質(zhì)瘤可能性大，入住神經(jīng)外科，患者家屬放棄治療出院。問題所在：1、因病史中，患者提供發(fā)病形式屬于突然起病，忽略了腫瘤的情況；2、因是熟人，為了省錢，沒有進(jìn)一步行頭顱MRI檢查篩查；總結(jié)：應(yīng)再次詳細(xì)詢問病史，在腦梗塞急性期出現(xiàn)癲癇癥狀較腫瘤致癲癇發(fā)作少見；其次，一定必需牢記，不要因?yàn)槭烊耸∪ケ匾?/p>

57、醫(yī)療程序，出了意外時(shí)他們不會(huì)因?yàn)槭鞘烊硕鴮?duì)我們醫(yī)生手術(shù)留情！312、剛?cè)ゼ痹\科值班時(shí),遇一到一個(gè)病人,說(shuō)是一側(cè)肢體涼麻,自己左想右想就是沒有想出來(lái)什么病.沒法請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師來(lái)看,看完后說(shuō)是動(dòng)脈栓塞.當(dāng)時(shí)很汗.313、某日值班，出120，在一個(gè)租房?jī)?nèi)有一個(gè)女性，19歲，昏迷。同伴說(shuō)被人在酒里放了大量安眠藥后遭強(qiáng)奸，檢查頭部未見明顯外傷，雙瞳孔針尖樣大小，四肢肌張力減低，巴氏征未引出，身上有很大的酒精味，到醫(yī)院毒物鑒定發(fā)現(xiàn)體內(nèi)舒樂安定濃度很高，值班醫(yī)生給予納洛酮、氟馬西尼治療，轉(zhuǎn)天病人仍昏迷，覺得不對(duì)，查ct腦干出血，好懸啊，多虧出血量不大，病人沒有死，要不。314、我科所有住院病人都1?急查頭顱ct

58、。 2急查電解質(zhì)、血糖、腎功。 3急查心電圖。這樣再處理各種病人315、急診一患者，眩暈來(lái)院，頭CT無(wú)異常，病人進(jìn)行性加重，至昏迷，擬昏迷待查叫神內(nèi)會(huì)診，查體昏迷無(wú)法配合，頸扺抗，病理征陰性，因家屬不在，無(wú)法問病史，考慮昏迷待查，建議復(fù)查CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小腦梗死，腦疝，死亡，吃官司!教訓(xùn)：小腦梗死易誤診，昏迷患者病史重要!本例患者小腦梗死，表現(xiàn)眩暈，cT無(wú)異常，病情加重，腦干受壓，未腦疝，查體頸扺抗，未重視，家屬不在，病史不細(xì)，大意建議復(fù)查頭顱CT，復(fù)查結(jié)束，已腦疝，病人死亡!延誤搶救時(shí)機(jī)!恨急診恨自己316、那年我們還是綜合內(nèi)科，那年平安夜我值班，急診處理不了那么多酒醉的患者，已連續(xù)收了2個(gè)醉

59、酒患者入科，常規(guī)處理后酒鬼們都呼呼大睡。凌晨3時(shí)，再收一名醉酒患者，急診科病歷病史就是酒精中毒，沒朋友沒家屬，急診科護(hù)士送病人上來(lái)就走了。查體雙側(cè)瞳孔等圓等大，但叫不醒，認(rèn)為是喝死了，給以納洛酮靜滴后回值班房睡覺，早上6點(diǎn)30分起床查房，發(fā)現(xiàn)該患者仍未醒，一查瞳孔，不等圓等大，趕緊頭顱CT，”顱內(nèi)出血，大范圍腦挫裂傷“，趕緊送顱腦科，結(jié)局不好。血的教訓(xùn)-4個(gè)字：輕視慢待1、從值班房出來(lái)不及時(shí)，未與急診科醫(yī)護(hù)交接，未詳細(xì)詢問有無(wú)外傷、或者是交警送來(lái)的。（發(fā)生這件事后與急診同事探討，說(shuō)是交警送來(lái)的。）2、因連續(xù)收醉酒病人，未重視連續(xù)的觀察，未幾時(shí)交代護(hù)士觀察瞳孔。3、因無(wú)繳納住院押金，未及時(shí)查頭顱

60、CT。317、急診值班時(shí)一患者中年男性，右側(cè)肢體無(wú)力7小時(shí)來(lái)診，查體：右側(cè)肢體肌力略差，行頭CT:未見異常，考慮：腦梗塞，予以改善循環(huán)藥物靜點(diǎn)，輸液過程中患者突發(fā)大汗，心前區(qū)不適，急查心電圖心肌酶診斷急性前壁心梗，遂請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診予以搶救但死亡，家屬不理解要鬧事，虧了當(dāng)時(shí)剛?cè)朐簳r(shí)做了心電圖當(dāng)時(shí)正常，所以腦血管病患者來(lái)診時(shí)一定要查心電圖，以免產(chǎn)生糾紛。318、去年病房收住一青年女患者，患者一月前有頭部外傷病史，在急診留觀住院，因大發(fā)作一次收住入院，住院期間有多次發(fā)作，我親眼見到兩次，發(fā)作時(shí)雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，無(wú)大小便失禁，考慮癥狀性癲癇，習(xí)慣性思維是典型癲癇，但頭顱MR及腦電圖檢查均未見異常，但追