非移民申請表中文表格（此表只適用于學(xué)生）

1、非移民申請表中文表格（此表只適用于學(xué)生）請同學(xué)們認(rèn)真填寫此報名信息表，尤其是需要填寫中英文的部分，和父母的信息。在提交此表格時，如您已有護照，請?zhí)峁┳o照首頁掃描件或復(fù)印件。如曾去過其他國家，請同時提供護照內(nèi)曾經(jīng)有過的簽證頁掃描件或復(fù)印件。 如沒有護照，請先在護照信息處填寫申請中，建議同學(xué)盡快辦理護照(需要10個工作日)注意：每一項內(nèi)容都會反映到正式的簽證表格里，請您務(wù)必認(rèn)真和準(zhǔn)確填寫！作為在線遞交申請的一部分，您必須提供一張數(shù)碼照片（6個月內(nèi)拍攝的，尺寸50*50mm，正方形白色背景，600像素1200），電子版數(shù)碼照片格式須為JPG的*.JFIF文件）,另備洗印好的照片2張。請?zhí)峁┠嬖嚨牡?/p>

2、點（例北京） 個人信息（必須和您的護照上的信息一致）中文姓名（同護照上一致）：安 正拼音姓名（同護照上一致）：An Zheng曾用名（例如婚前用名，宗教用名，職業(yè)用名，別名等）：姓： 安 名：鄭性別： 男 女身份證號碼：務(wù)必填姻狀況： 已婚 未婚 離異 喪偶 分居出生日期：務(wù)必填寫 1993 年 10 月 8日國籍： 中國出生地：國家 中國 省份山東 城市東營你是否擁有或曾經(jīng)擁有除上述國籍以外的國籍：否 是：國籍： 護照號（如無寫無）：現(xiàn)行家庭地址（包括國家、郵政編碼、省、市、街道、單元號碼）（提示：如本人在異地讀書或工作超過半年以上，請?zhí)顚懏惖噩F(xiàn)行住址

3、）此項務(wù)必填寫中國江蘇揚州市廣陵區(qū)發(fā)展路988號 郵政編碼 888888郵寄地址（如與家庭地址不同，請詳述）：家庭電話箱地址：學(xué)生手機必填寫父親手機必填寫母親手機必填寫護照號碼：G40497521務(wù)必填寫護照簽發(fā)地務(wù)必填寫：國家 中國 省份 山東 城市東營護照簽發(fā)國家/機關(guān)：公安部出入境管理局簽發(fā)日期（日月年）務(wù)必填寫2008年2月16日有效期至（日月年）務(wù)必填寫2018年2月15日您的護照是否曾遺失或者被盜？否 是請您提供您丟失的護照號碼，和簽發(fā)國家 此行費用由誰承擔(dān)： 父母是否作為一

4、個團隊或組織的成員：不用填寫 否 是：團隊名稱：是否有人與您同行： 否 是 姓： 名： 關(guān)系： 姓： 名： 關(guān)系：二、以往赴美旅行信息（對于所有要求的解釋問題，請?zhí)峁┩暾麥?zhǔn)確的信息）您是否去過美國：否 是第一次：到達(dá)日期： 6 日 10 月 2009 年停留時間： 14天 第二次：到達(dá)日期： 日 月 年停留時間： 第三次：到達(dá)日期： 日 月 年停留時間： （如去過美國，務(wù)必填寫，年份請精確到“日”，如果記不清請注明）您是否曾經(jīng)獲得過美國簽證是 否獲得美國簽證的日期： 16 日 9 月 2009 年簽證號碼： E1203547 （見簽證頁）您此次是否申請同類型簽證 是 否您此次是否在簽發(fā)您上次赴

5、美簽證的相同國家再次申請，并且這個國家是否為您主要的居住國家？ 是 否您是否留去過十指指紋？ 是 否您的美國簽證是否曾經(jīng)遺失或者被盜？ 否 是：簽證遺失或被盜年份：_您的美國簽證是否曾經(jīng)注銷或撤銷過？是 否解釋被注銷或撤銷原因 您是否曾經(jīng)被拒簽、被拒絕入境美國，或者在入境時被撤回您的入境申請？是 否三、家庭信息關(guān)系姓名務(wù)必填寫出生日期（年月日）務(wù)必填寫是否在美國填“是”或“否”如在美，請選擇父親安振業(yè)1965年12月24日否公民 永久居民 非移民其他或不知道身份證號碼務(wù)必填親鄭靜杰1969年2月24日否公民 永久居民非移民其他或不知道身份證號碼務(wù)必填寫2

6、1010219690224322X其他在美直系親屬（無即留空）安心1993年10月8日此項填關(guān)系：姐弟公民 永久居民非移民其他或不知道其他在美非直系親屬（無即留空）此項填關(guān)系：公民 永久居民非移民其他或不知道四、當(dāng)前教育培訓(xùn)信息當(dāng)前學(xué)校名稱（中、英文都須填）務(wù)必填寫 揚州市第一中學(xué) Yangzhou No.1 Middle school當(dāng)前學(xué)校的地址（中、英文都須填）務(wù)必填寫 江蘇省揚州市廣陵區(qū)958號 No. 958, Guangling District, Yangzhou City, Jiangsu Province請簡要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？數(shù)學(xué)、英語、語文、化學(xué)、物理、生物五、以

7、往教育培訓(xùn)信息如學(xué)生是初中生，此項可不填寫，但學(xué)生若已是高中生及以上學(xué)歷，那么此項務(wù)必填寫除小學(xué)外的學(xué)校信息學(xué)校名稱一（中、英文都須填）務(wù)必填寫濟南市第一中學(xué) Jinan No.1 Middle school學(xué)校地址（中、英文都須填）務(wù)必填寫山東省濟南市濟南路666號 No. 666, Jinan Road, JinanCity, Shandong Province開始日期（年月日）務(wù)必填寫2005年9月1日結(jié)束日期（年月日）務(wù)必填寫2009年7月1日請簡要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？語文，數(shù)學(xué)，英語，歷史，政治，地理，化學(xué)，物理，計算機，體育，美術(shù)，音樂學(xué)校名稱二（中、英文都須填）：學(xué)校地址（

8、中、英文都須填）：開始日期（年月日）：結(jié)束日期（年月日）：請簡要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？學(xué)校名稱三（中、英文都須填）：學(xué)校地址（中、英文都須填）：開始日期（年月日）：結(jié)束日期（年月日）：請簡要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？六、補充信息以下信息均為必填信息，請認(rèn)真填寫英語水平： 初級（ ） 中級 （ ） 高級 ( )是否有兄弟姐妹？有是否有何種過敏或不能接近何種動物？花粉過敏你愿意跟家中有小孩的寄宿家庭一起生活嗎？愿意是否接受藥物治療？否喜歡的食物：水果不喜歡的食物：青椒 茄子請選出你的興趣：音樂 （ ） 讀書（ ）戶外活動（ ）電動游戲（ ）運動（ ）電影（ ）其他_請列出你參與過的一些活動：聲

9、樂比賽、排球比賽、跆拳道交流活動你的信仰是？基督教請寫一封短信介紹你自己（50-80字）性格外向，友善，很喜歡交朋友，也很健談七、出境記錄近五年內(nèi)您是否去過其他國家：是 否 如有出境記錄，請務(wù)必完善以下資料，對您申請美國簽證會很有幫助時間（例2009年7月）國家（英國）2009年7月英國2009年10月美國2010年2月新加坡八、安全與背景：注意：對于所有要求解釋的問題，請?zhí)峁┩暾麥?zhǔn)確的信息。屬于法律規(guī)定的特定類別的申請者，即被認(rèn)為不可進入美國的申請者可能無法獲得簽證（提前獲得豁免的申請人除外）。下列情況是否屬于您？如果您回答“是”，并不直接意味著您無資格獲得簽證，但是您可能被要求單獨與簽證官

10、進行面談。您是否患有危害公共衛(wèi)生的傳染性疾??？（例如：肺結(jié)核） 是 否如是，解釋: 您是否有精神上或身體上的紊亂，并對自身或他人的安全或健康造成或可能造成威脅？ 是 否如是，解釋: 您是否曾見濫用藥物（毒品）或?qū)λ幬铮ǘ酒罚┥习a？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)因違法或犯罪行為被捕獲被判罪，即使是后來獲得了寬恕，赦免或其他類似的裁決？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)違反或共謀違反有關(guān)違禁品的法律？ 是 否如是，解釋: 您是否計劃來美國從事賣淫或非法性交易？在過去十年中，您是否有從事賣淫或組織介紹賣淫等行為？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)參與或意圖從事洗錢活動？ 是 否如是，解釋: 在美國期間

11、，您是否意圖從事間諜活動，陰謀破壞，違反出口管制條例，或其他任何非法活動？ 是 否如是，解釋: 在美國期間，您是否意圖從事恐怖活動？或您是否曾經(jīng)從事過恐怖活動？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)或計劃為恐怖分子或恐怖組織提供經(jīng)濟支持？ 是 否如是，解釋: 您是否是恐怖組織成員或代表？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)指使、煽動、從事、協(xié)助或以其他方式參與過種族滅絕？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)指使、煽動、從事、協(xié)助或以其他方式參與司法外殺戮，政治謀殺或其他暴力行為？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)指使、煽動、從事、協(xié)助或以其他方式參與刑訊逼供或虐待他人？ 是 否如是，解釋: 在擔(dān)任政府官員期間，您是否曾經(jīng)負(fù)責(zé)或直接執(zhí)行過特定的嚴(yán)重違法宗教自由的活動？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)