神經(jīng)外科管理計(jì)劃流程培訓(xùn)教材

1、神經(jīng)外科治理流程目錄一、晨會(huì)交班流程90二、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診審批流程90三、病人轉(zhuǎn)診工作流程91四、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診審批流程92五、臨床路徑組織治理流程92六、臨床路徑質(zhì)量操縱流程93七、臨床路徑實(shí)施流程94八、醫(yī)療技術(shù)損害處置程序95九、危重病人報(bào)告處理流程96十、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)程序96十一、手術(shù)安全核查流程97十二、手術(shù)部位、標(biāo)識(shí)工作流程98十三、急診手術(shù)工作流程99十四、術(shù)中用血流程100十五、非打算再手術(shù)實(shí)施流程101十六、臨床危險(xiǎn)值報(bào)告處理流程102十七、危險(xiǎn)值的定義進(jìn)行不定期的維護(hù)流程102十八、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處理流程103十九、腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診流程103二十、住院患者

2、住院流程104二十一、住院患者出院流程104二十二、住院患者出院后隨訪流程105二十三、患者轉(zhuǎn)診工作流程105二十四、無名患者身份識(shí)不方法和核對(duì)流程106二十五、科室無空床時(shí)處理流程106二十六、臨床科室請(qǐng)專家會(huì)診流程107二十七、醫(yī)師外出會(huì)診流程107二十八、輻射損傷事故處置流程108二十九、醫(yī)囑執(zhí)行流程109三十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程109三十一、危重病人治理流程110三十二、壓瘡工作流程111三十三、重點(diǎn)藥物觀看流程112三十四、危重病人上報(bào)制度112三十五、儀器、設(shè)備及搶救藥品治理流程113三十六、住院患者突發(fā)猝死時(shí)應(yīng)急流程113三十七、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)急救流程114三十八、住院患者發(fā)生

3、躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急流程114三十九、住院患者自殺后應(yīng)急流程115四十、住院患者發(fā)生摔倒、墜床時(shí)應(yīng)急流程115四十一、住院患者外出或外出不歸時(shí)應(yīng)急流程116四十二、住院患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)應(yīng)急流程116四十三、急性上消化道大出血患者搶救應(yīng)急流程117四十四、氣道內(nèi)痰堵應(yīng)急流程117四十五、過敏性休克應(yīng)急流程118四十六、醫(yī)護(hù)人員被銳器刺傷后應(yīng)急流程118四十七、體表接觸污染的血和體液應(yīng)急流程119四十八、停電和突然停電流程119四十九、消防緊急疏散患者應(yīng)急流程119五十、臨床路徑護(hù)理工作實(shí)施流程120五十一、輸血過程治理流程120五十二、患者跌倒處理流程121五十三、患者墜床或跌倒的傷情認(rèn)定處理流程121

4、五十四、銳器傷處理操作流程122五十五、發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露處理流程123五十六、發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露處理流程123五十七、醫(yī)療廢物處置流程124五十八、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染操縱流程125五十九、醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置流程126六十、科室急救/備用藥品領(lǐng)用及補(bǔ)充流程-127六十一、專門使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序流程128六十二、標(biāo)本溢灑清除程序129六十三、術(shù)中快速病理工作流程130六十四、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通流程130六十五、用血申請(qǐng)流程131六十六、臨床科室輸血治理流程131六十七、輸血不良反應(yīng)處理流程132六十八、臨床輸血過程質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)流程133一、晨會(huì)交班流程科主

5、任或護(hù)士長(zhǎng)主持夜班護(hù)士交班護(hù)士長(zhǎng)、科主任總結(jié)并提出工作要求夜班醫(yī)師交班醫(yī)護(hù)人員要分不進(jìn)行床頭交接班農(nóng)合患者經(jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件二、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診審批流程轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院同意診療患者返回后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合治理分中心報(bào)補(bǔ)縣農(nóng)合治理中心意見醫(yī)務(wù)科蓋章登記備案轉(zhuǎn)診申請(qǐng)主治醫(yī)師簽字，講明轉(zhuǎn)院理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機(jī)構(gòu)作何種檢查治療業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批科主任意見、簽字需轉(zhuǎn)診病人三、病人轉(zhuǎn)診工作流程留院處置待病情穩(wěn)定后較重病人轉(zhuǎn)診一般病人與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系與病人家屬交待轉(zhuǎn)診途中可能發(fā)生的意外與注意事項(xiàng)主管院長(zhǎng)同意、醫(yī)教科登記科主任上報(bào)院外會(huì)診通知出入院治理科轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師作好病情介紹護(hù)送患

6、者至轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)出科醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫出轉(zhuǎn)科記錄院內(nèi)會(huì)診轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)師會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院接診，辦好交接手續(xù)由醫(yī)護(hù)人員帶病歷摘要護(hù)送病人四、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診審批流程醫(yī)保患者經(jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需要外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件轉(zhuǎn)診申請(qǐng)主治醫(yī)師簽字，講明轉(zhuǎn)診理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機(jī)構(gòu)作何種檢查治療科主任意見、簽字院醫(yī)保辦專家組意見（四定：定醫(yī)院、定時(shí)刻、定項(xiàng)目、定金額）院醫(yī)保辦蓋章登記備案縣醫(yī)保中心意見在縣醫(yī)保中心領(lǐng)取出院審核回執(zhí)單出院返回后在縣醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)補(bǔ)五、臨床路徑組織治理流程臨床路徑治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組臨床路徑實(shí)施小組個(gè)案治理護(hù)士科主任、護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)個(gè)案治理員發(fā)覺

7、問題并提出修訂入徑患者六、臨床路徑質(zhì)量操縱流程反饋完善患者中意度調(diào)查及時(shí)隨訪操縱資歷料信息處理操縱路徑實(shí)施過程操縱完成個(gè)案治理質(zhì)量治理部門操縱變異記錄與處理操縱診療過程操縱組織分工患者七、臨床路徑實(shí)施流程 患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療打算醫(yī)療打算護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)部分退出臨床路徑變異分析與記錄臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院八、醫(yī)療技術(shù)損害處置程序發(fā)生技術(shù)損害情節(jié)嚴(yán)峻重大損害消除致害因素報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任收集并妥善保管有關(guān)證據(jù)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、主管領(lǐng)導(dǎo)或總值班妥善溝通報(bào)告院長(zhǎng)患者死亡，下達(dá)死亡通知書。若存在醫(yī)療糾紛，建議患方尸檢

8、并取得書面答復(fù)全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，制定整改措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄，將講明情況報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科備案依據(jù)醫(yī)療技術(shù)損害性質(zhì)作出合理處置九、危重病人報(bào)告處理流程危重病人日?qǐng)?bào)制職能部門訪視患者：查閱；查問；查看整改意見反饋 反饋科室討論后整改十、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)程序手術(shù)醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)科室結(jié)合申請(qǐng)者差不多情況、技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況進(jìn)行審核醫(yī)務(wù)科依照科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行考核學(xué)術(shù)委員會(huì)審批審批后的手術(shù)醫(yī)師名單及權(quán)限以文件形式下發(fā)十一、手術(shù)安全核查流程手術(shù)科室交接核查無誤實(shí)施麻醉前：手術(shù)醫(yī)師主持三方核查核查無誤實(shí)施麻醉手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持三方核查核查無誤手術(shù)

9、開始患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持三方核查核查無誤三方在手術(shù)安全核查表上簽名患者送回手術(shù)科室非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室保存一年住院患者手術(shù)安全核查表歸入病歷中十二、手術(shù)部位、標(biāo)識(shí)工作流程經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前討論離開病區(qū)前手術(shù)患者“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位確定手術(shù)部位無“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)室護(hù)士無“+”標(biāo)識(shí)麻醉師醫(yī)師手術(shù)實(shí)施麻醉接入手術(shù)室查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確十三、急診手術(shù)工作流程病情急，需立即實(shí)施手術(shù)的患者通知手術(shù)室做手術(shù)預(yù)備通知主治醫(yī)師或科主任完善必要的術(shù)前檢查接診醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，做好術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備接診醫(yī)師書寫首次病程記錄及術(shù)前記錄術(shù)者及參加手術(shù)醫(yī)師親自檢查患者，行術(shù)前評(píng)估并進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，護(hù)士佩戴腕帶術(shù)者與患者

10、或家屬交待病情，簽署知情同意書及授權(quán)托付書手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師到科室接患者，并與病房護(hù)士交接并簽字接患者到手術(shù)室，并執(zhí)行圍手術(shù)期制度十四、術(shù)中用血流程擇期手術(shù)備血患者臨床醫(yī)師于術(shù)前24小時(shí)應(yīng)向患者或其家屬講明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意患者或家屬在輸血治療同意書上簽字大夫逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單手術(shù)室護(hù)士接到手術(shù)患者應(yīng)核對(duì)住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、輸血治療同意書患者在術(shù)中需要用血漿或冷沉淀時(shí)，可電話通知輸血科患者姓名、住院號(hào)、所需劑量，取血人員到輸血科取血，查看血液外觀及有效期等，與輸血科人員共同核對(duì)血型及交叉配血結(jié)果簽字確認(rèn)血液在取送過程中注意保證血液的質(zhì)量，幸免劇

11、烈震蕩，取血護(hù)士在全血、血制品出庫后15min之內(nèi)必須送至手術(shù)室在取送血液制品的交接中，認(rèn)真做好與手術(shù)室及輸血科之間的簽收記錄十五、非打算再手術(shù)實(shí)施流程相關(guān)要求人員職責(zé)責(zé)責(zé)關(guān)鍵環(huán)節(jié)填寫“非打算再次手術(shù)信息報(bào)告表”科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告時(shí)限：擇期手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告，急診手術(shù)先電話報(bào)告，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師討論內(nèi)容包括病情評(píng)估、再次手術(shù)緣故分析、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案和處置預(yù)案術(shù)前全科討論科主任范圍：對(duì)出現(xiàn)重大醫(yī)療安全事件或有醫(yī)療糾紛、醫(yī)源性因素導(dǎo)致毀容或致殘等、專門手術(shù)對(duì)象、其他醫(yī)務(wù)科作為需討論的情形醫(yī)務(wù)科全院討論認(rèn)真落實(shí)手術(shù)相關(guān)治理制度，由科主任對(duì)主刀醫(yī)師授權(quán)實(shí)施，原則

12、上第一次手術(shù)不參與，必要時(shí)協(xié)助，嚴(yán)格落實(shí)知情同意制度圍手術(shù)期治理科主任非打算再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量治理重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)事實(shí)上施監(jiān)控，質(zhì)控辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)患關(guān)系科協(xié)助治理，醫(yī)務(wù)科每季度通報(bào)監(jiān)控情況，每半年開專題討論會(huì)醫(yī)療質(zhì)量治理醫(yī)務(wù)科十六、臨床危險(xiǎn)值報(bào)告處理流程輔助檢查科室發(fā)覺危險(xiǎn)值，立即電話通知臨床科室護(hù)士按危險(xiǎn)值結(jié)果登記本的要求詳細(xì)登記半小時(shí)內(nèi)通知醫(yī)師被通知醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在登記本上確認(rèn)簽字，結(jié)合實(shí)際情況合理調(diào)整治療方案十七、危險(xiǎn)值的定義進(jìn)行不定期的維護(hù)流程科室以書面形式申請(qǐng)修改或增加危險(xiǎn)值項(xiàng)目科主任審簽相關(guān)醫(yī)技科室修改分管院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案執(zhí)行十八、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處理流程科室或

13、個(gè)人具名或匿名報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件質(zhì)量治理科各職能部門重大事件一般事件（提出處理意見）組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見分管領(lǐng)導(dǎo)召開院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)（決定實(shí)施意見）院領(lǐng)導(dǎo)十九、腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診流程符合聯(lián)合會(huì)診條件的腫瘤患者上報(bào)醫(yī)務(wù)科依照建議協(xié)調(diào)工作并監(jiān)督腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診協(xié)作小組辦公室腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診協(xié)作小組長(zhǎng)召集相關(guān)科室人員方案執(zhí)行情況反饋聯(lián)合會(huì)診并記錄二十、住院患者住院流程出入院治理科辦理住院手續(xù)患者（家屬）持住院證病人持住院手續(xù)到住院科室預(yù)備病床護(hù)理人員接待住院患者向患者（家屬）交代住院須知做入院常規(guī)檢查通知主管大夫二十一、住院患者出院流程護(hù)士大夫主管醫(yī)師開寫出院醫(yī)囑出院證

14、明出院帶藥處方出院記錄單收床單位住院清單交家屬家屬取藥病人或家屬簽字出入院治理科辦理出院手續(xù)農(nóng)合、醫(yī)?；颊咿k理相關(guān)報(bào)銷離院二十二、住院患者出院后隨訪流程詢問病情隨訪：電話、信件、患者隨訪科室依照出院患者病情特點(diǎn)，確立隨訪時(shí)刻建議預(yù)約門診征求意見詢問其他需要關(guān)心解答用藥、康復(fù)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量治理科檢查填寫隨訪記錄結(jié)束隨訪二十三、患者轉(zhuǎn)診工作流程需轉(zhuǎn)診患者（協(xié)作單位大夫開具轉(zhuǎn)診單）持雙向轉(zhuǎn)診單門診轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)登記憑轉(zhuǎn)診單辦理免費(fèi)掛號(hào)、住院手續(xù)入院治療患者出院經(jīng)主管醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診回執(zhí)單辦理出院手續(xù)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接診無名患者二十四、無名患者身份識(shí)不方法和核對(duì)流程接診護(hù)士給患者戴腕帶腕帶填寫內(nèi)容：患

15、者姓名（無名+日期）、性不（男/女）、年齡（不詳）、住院號(hào)、過敏史（不詳）相關(guān)科室做相關(guān)檢查時(shí)核對(duì)腕帶內(nèi)容身份核對(duì)無誤實(shí)施相關(guān)檢查及治療患者來診二十五、科室無空床時(shí)處理流程科室無空床不愿住院，簽字后可轉(zhuǎn)他院治療向患者家屬及時(shí)溝通愿住加床，及時(shí)通知總務(wù)科加床科室做好加床物品及醫(yī)護(hù)人員配備及時(shí)調(diào)整病床報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)科主任同意并簽字患者和家屬同意并簽字經(jīng)治大夫填寫院外專家會(huì)診申請(qǐng)二十六、臨床科室請(qǐng)專家會(huì)診流程詳記病案討論診治方案并形成共識(shí)必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派員參加科主任主持醫(yī)務(wù)科備案，并通知有關(guān)醫(yī)院專家二十七、醫(yī)師外出會(huì)診流程邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函醫(yī)務(wù)科被邀醫(yī)師被邀科室科室主任簽字醫(yī)務(wù)科依照所

16、要求的專業(yè)范圍，通知相關(guān)專業(yè)科室主任擬派醫(yī)師，或由醫(yī)務(wù)科直接指派指定的醫(yī)師會(huì)診醫(yī)務(wù)科登記備案辦理外出會(huì)診手續(xù)、離院二十八、輻射損傷事故處置流程發(fā)生輻射損傷事故當(dāng)事科室報(bào)告醫(yī)院放射事件應(yīng)急處放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告后，立即啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，指揮其他個(gè)應(yīng)急小組迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，最大限度操縱事態(tài)進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)處置現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告迅速確定現(xiàn)場(chǎng)的輻射強(qiáng)度及阻礙范圍，劃定緊急隔離區(qū)；依照具體情況迅速制定事故處理方案，各應(yīng)急處理小組開展工作輻射事故發(fā)生時(shí)刻、地點(diǎn)、造成事故的核素、核素現(xiàn)有活度、危害程度和范圍及射線裝置的名稱等報(bào)告衛(wèi)生局、環(huán)保局、公安局等相關(guān)部門組織操縱區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時(shí)操縱事故阻礙，防

17、止事故的擴(kuò)大蔓延劑量事故應(yīng)記錄現(xiàn)場(chǎng)輻射強(qiáng)度和有關(guān)情況，迅速估算受輻射人員的輻射劑量總結(jié)、善后處理迅速安置受輻射人員就醫(yī)，應(yīng)急處理醫(yī)療搶救緊急救治二十九、醫(yī)囑執(zhí)行流程大夫下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士接收醫(yī)囑護(hù)士核對(duì)并按要求執(zhí)行醫(yī)囑可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行三十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程大夫下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦一遍大夫再次核對(duì)藥物名稱護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑大夫及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑三十一、危重病人治理流程危重病人置于搶救室安置適宜臥位心跳呼吸驟停通知本科醫(yī)護(hù)人員依照病情需要給予適當(dāng)?shù)奶幚恚何酢⑽?、心電監(jiān)護(hù)CPR迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥ICU死亡制定護(hù)理打算，解決病人現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題尸體料理嚴(yán)密觀看病人病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師

18、太平間配合醫(yī)師做好搶救工作及時(shí)做好護(hù)理記錄三十二、壓瘡工作流程高危壓瘡篩查院外帶入壓瘡患者填寫壓瘡上報(bào)表Braden評(píng)分14分患者，填寫高危壓瘡預(yù)覽表加強(qiáng)入院宣教，取得患者或家屬配合上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部采取相應(yīng)的預(yù)防措施護(hù)理部指派?？谱o(hù)士或傷口小組前去會(huì)診、處理建立壓瘡上報(bào)評(píng)估追蹤表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保管三十三、重點(diǎn)藥物觀看流程收集護(hù)理問題給藥前評(píng)估，確定有無禁忌癥存在，收集各項(xiàng)檢查資料靜脈給藥后，護(hù)士必須按照講明書調(diào)節(jié)滴速告知患者與家屬用藥名稱、用法、可能存在的不良反應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)患者與用藥相符情況出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)暫停給藥，通知大夫，及時(shí)

19、上報(bào)詢問患者用藥后反應(yīng)三十四、危重病人上報(bào)制度責(zé)任護(hù)士針對(duì)危重病人的實(shí)際情況，填寫危重病人監(jiān)管單上報(bào)分管科護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)上報(bào)護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)依照上報(bào)的危重病人監(jiān)管單，檢查、指導(dǎo)危重病人的護(hù)理工作護(hù)理部依照危重病人監(jiān)管單不定期檢查、指導(dǎo)危重病人的護(hù)理工作對(duì)未及時(shí)上報(bào)或漏報(bào)的科室，結(jié)合每月護(hù)理質(zhì)量檢查的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的處罰三十五、儀器、設(shè)備及搶救藥品治理流程新進(jìn)儀器進(jìn)行安裝調(diào)試，設(shè)立檔案卡制定儀器操作規(guī)范和清潔保養(yǎng)專人保管，每日檢查儀器性能并做好記錄搶救設(shè)備、儀器定點(diǎn)放置每半年由醫(yī)學(xué)裝備科對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)調(diào)試搶救儀器使用后當(dāng)班護(hù)士及時(shí)清潔消毒失去效能的儀器，由使用科室填寫申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)學(xué)裝備科審核，

20、報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門批準(zhǔn)報(bào)廢三十六、住院患者突發(fā)猝死時(shí)應(yīng)急流程通知家屬通知醫(yī)，師護(hù)士長(zhǎng)、院內(nèi)總值班猝死實(shí)施各種搶救措施做好病情記錄及搶救記錄注意對(duì)同室患者給予愛護(hù)如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到后，通知太平間將尸體接走三十七、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)急救流程患者發(fā)生誤吸后通知大夫患者采取俯臥位，頭低腳高扣拍背部，盡可能使吸入物排出清理口腔內(nèi)痰液，嘔吐物做好護(hù)理記錄協(xié)助醫(yī)師通知家屬協(xié)助醫(yī)師做好搶救工作三十八、住院患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急流程通知醫(yī)師發(fā)覺患者突然發(fā)生躁動(dòng)守護(hù)患者身旁，防止發(fā)生意外預(yù)備約束患者的物品，必要時(shí)制動(dòng)患者遵醫(yī)囑給予冷靜藥做好記錄，備好搶救藥品和物品協(xié)助醫(yī)師通知家屬三十九、住院患者自殺后應(yīng)急流程

21、發(fā)覺患者自殺通知院內(nèi)總值班、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科，協(xié)助醫(yī)師通知家屬與醫(yī)師立即趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救愛護(hù)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助醫(yī)師通知家屬保證其他患者的治療安全、防止混亂做好各種記錄配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門完成調(diào)查工作四十、住院患者發(fā)生摔倒、墜床時(shí)應(yīng)急流程發(fā)覺患者摔倒或墜床立即通知醫(yī)師趕赴現(xiàn)場(chǎng)，守護(hù)在患者周圍，進(jìn)行病情初步推斷及進(jìn)行緊急搶救措施如病情同意將患者移至床上向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)協(xié)助醫(yī)師通知家屬進(jìn)一步治療、檢查及觀看病情認(rèn)真記錄患者摔倒或墜床的通過及處理搶救過程四十一、住院患者外出或外出不歸時(shí)應(yīng)急流程發(fā)生患者外出應(yīng)立即查找并通知醫(yī)師及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)通知醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，夜間通知院總值班查找患者聯(lián)系電話及家屬聯(lián)系電話，通知家屬若確

22、屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、鈔票款應(yīng)登記并上交護(hù)士長(zhǎng)妥善保管患者返回后，立即通知有關(guān)部門記錄患者外出時(shí)刻及過程四十二、住院患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)應(yīng)急流程患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，接輸生理鹽水報(bào)告醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)病情嚴(yán)峻者即刻搶救，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇病情較輕時(shí)，應(yīng)緊密觀看病情變化并做好記錄，安慰患者，減輕患者焦慮按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科懷疑溶血等反應(yīng)時(shí)，保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科、加強(qiáng)巡視及病情觀看，做好搶救記錄四十三、急性上消化道大出血患者搶救應(yīng)急流程立即通知大夫、備好各種搶救物品患者出現(xiàn)消化道大出血囑患者絕對(duì)臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢建立靜脈

23、通路，補(bǔ)充血容留遵醫(yī)囑應(yīng)用各種止血治療嚴(yán)密觀看病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)生命體征配合大夫下三腔二囊管壓迫止血預(yù)備冰鹽水洗胃做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班四十四、氣道內(nèi)痰堵應(yīng)急流程通知值班大夫突然出現(xiàn)氣道痰堵塞立即行口鼻通氣道吸痰，備好搶救物品口鼻通氣道吸痰無效，立即行氣管插管開放氣道觀看患者生命體征變化并隨時(shí)記錄四十五、過敏性休克應(yīng)急流程給予高流量吸氧，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg，抗組胺藥護(hù)士立即停用、消除過敏源安排患者平臥，通知大夫患者用藥出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)液開放靜脈通路、心電血氧監(jiān)測(cè)保證氣道通暢，必要時(shí)行氣管切開，完善搶救記錄緊密觀看生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)注意保暖四十六、醫(yī)

24、護(hù)人員被銳器刺傷后應(yīng)急流程迅速擠壓受傷部位，流淌水沖洗沖洗后立即用愛爾碘消毒受傷部位損傷處進(jìn)行適當(dāng)?shù)母采w，包扎被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后被乙肝、丙肝患者血液、體液污染的銳器刺傷后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)用藥，按1、2、3、6個(gè)月復(fù)查24小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6個(gè)月復(fù)查上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦，登記、隨訪四十七、體表接觸污染的血和體液應(yīng)急流程迅速、立即脫去被污染的衣物更換清潔衣物流淌水沖洗被污染部位，消毒四十八、停電和突然停電流程突然停電后，采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)，開啟應(yīng)急燈預(yù)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案接到停電通知，備好應(yīng)急燈安撫患者，防火、防盜與電工班聯(lián)

25、系，查詢停電緣故四十九、消防緊急疏散患者應(yīng)急流程緊急疏散患者立即通知保衛(wèi)科或總值班，積極撲救做好病房安全治理，消除隱患火情無法撲救立即撥打“119”，告知準(zhǔn)確方位盡快撤出易燃、易爆物品積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技材料五十、臨床路徑護(hù)理工作實(shí)施流程患者符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療打算護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄部分退出臨床路徑臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)分析變異緣故、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院五十一、輸血過程治理流程輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床旁進(jìn)行核對(duì)血液盡快輸用，不得加入任何藥物，幸免震蕩輸血前兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)、檢查血標(biāo)本

26、輸血過程先快后慢，緊密觀看有無不良反應(yīng)做好各項(xiàng)記錄輸血前后用生理鹽水沖洗管路醫(yī)師體格檢查，進(jìn)行傷殘?jiān)u定和制定治療方案五十二、患者跌倒處理流程安置在病床或平車內(nèi)接著搶救和處理可搬動(dòng)病人護(hù)士立即推斷并通知大夫發(fā)生病員墜床、跌倒不可搬動(dòng)病人就地?fù)尵然蛱幚碇鸺?jí)上報(bào)至護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)（涉及導(dǎo)致病員傷殘的事件）做好交接班、酌實(shí)記錄時(shí)刻通過護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀看和心理護(hù)理五十三、患者墜床或跌倒的傷情認(rèn)定處理流程患者墜床、跌倒護(hù)士第一時(shí)刻通知大夫及家屬合理安排患者大夫檢測(cè)生命體征，進(jìn)行必要的體格檢查醫(yī)師對(duì)患者傷情作出認(rèn)定，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室大夫會(huì)診護(hù)士認(rèn)真據(jù)實(shí)記錄通過、傷情及搶救記錄并做好交班如患方不認(rèn)同傷

27、情判定結(jié)果，可通過法律程序主張權(quán)利五十四、銳器傷處理操作流程發(fā)生銳器傷傷口緊急處理報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)處理方法報(bào)告醫(yī)院感染治理科應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出破損處的血液，再用流淌水沖洗針刺傷職員抽血化驗(yàn)醫(yī)院感染治理科緊急評(píng)估其級(jí)不受傷職員乙肝表面抗原陽性或表面抗體陽性受傷職員乙肝表面抗原陰性或表面抗體陰性沖洗后，用消毒液75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，如損傷黏膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗銳器無污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒銳器污染或可能污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒暴露源丙肝表面抗原陽性暴露源乙肝表面抗原陽性暴露源艾滋病病毒陽性抽血、緊密觀看、隨訪不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白24小時(shí)

28、內(nèi)注射乙肝高效免疫球蛋白并注射疫苗預(yù)防性用藥方案4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，不超過24小時(shí)假如最后一次破傷風(fēng)預(yù)防接種在5年以上應(yīng)作破傷風(fēng)免疫接種當(dāng)天、第3周、3月、6月隨訪并咨詢當(dāng)天、第3月、6月隨訪當(dāng)天、第4周、8周、12周及第6月隨訪和咨詢記錄整個(gè)過程，分析緣故并提出改進(jìn)措施五十五、發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露處理流程已知暴露者HBsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予專門處理，如抗HBs滴度低（10IU/ml），需加強(qiáng)乙肝疫苗1次（5ug）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露已知暴露者HBsAg和抗HBs均陰性，盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接種期間按第0-1-2-12月執(zhí)行，

29、并分不在暴露后即刻、4周、8周、12周檢測(cè)乙肝兩對(duì)半，發(fā)覺異常情況盡快報(bào)告醫(yī)院感染治理科不明確暴露者HBsAg陽性或抗HBs是否陽性，立即抽血檢驗(yàn)核心HBsAg和抗原HBs，并盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U，并依照檢驗(yàn)結(jié)果參照上述原則進(jìn)行下一步處理暴露者應(yīng)如實(shí)填寫“乙型肝炎職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，完成后資料交醫(yī)院感染治理科存檔五十六、發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露處理流程醫(yī)護(hù)人員發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露暴露者應(yīng)分不在暴露后立即、6周、8周檢測(cè)HCV抗體和HCV-RNA，發(fā)覺異常盡快報(bào)告醫(yī)院感染治理科如確定HCV感染盡快抗病毒治療暴露者應(yīng)如實(shí)填寫“乙型肝炎職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，

30、完成后資料交醫(yī)院感染治理科存檔科室醫(yī)療廢物五十七、醫(yī)療廢物處置流程感染性廢物病理性廢物化學(xué)性廢物藥物性廢物損傷性廢物1、醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑；2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑；3、廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等；2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物；3、廢棄的疫苗、血液制品等1、醫(yī)用針頭、縫合針；2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等；3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等；2、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品；2、傳染病病人產(chǎn)生

31、的生活垃圾；3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械等少量可隨感染性廢物處理（標(biāo)識(shí)清晰），大量藥劑科統(tǒng)一處置專人回收后送至?xí)捍纥c(diǎn)黃色銳器盒(3/4)黃色塑料袋(3/4)存放各科室搜集點(diǎn)（設(shè)醒目標(biāo)記）每日專人負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送（有標(biāo)識(shí)，填寫三聯(lián)單）醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存地點(diǎn)（設(shè)醒目標(biāo)記、按類不堆放）阜陽市醫(yī)療廢物處置公司轉(zhuǎn)運(yùn)集中處置（保存轉(zhuǎn)運(yùn)三聯(lián)單）五十八、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染操縱流程無菌生長(zhǎng)微生物室細(xì)菌培養(yǎng)感染或懷疑感染的病人標(biāo)本送檢病人入院有菌生長(zhǎng)報(bào)告單標(biāo)注提示后通知科室MDRO其他耐藥情況藥敏試驗(yàn)報(bào)告醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染治理科到所在科室進(jìn)行督導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員做好以下工作醫(yī)務(wù)人員病 房

32、管床醫(yī)師開出隔離醫(yī)囑、實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時(shí)實(shí)施床旁隔離措施）病人床邊及病歷夾封面粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)醫(yī)院感染治理科檢查臨床科室是否做到隔離措施接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，可能與病人或其它環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣隔離病房限制探視和操縱人員流淌周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒接觸病人中：診療器械專用（如體溫計(jì)，血壓計(jì)等），需共用的設(shè)備作好用后消毒病人三次標(biāo)本送檢陰性（間隔24h、次）接觸病人后：離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)療廢物認(rèn)真進(jìn)行手衛(wèi)生解除床旁隔離終末消毒病房和病人所有醫(yī)療器具診療其他病人是逐級(jí)上

33、報(bào)五十九、醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置流程匯報(bào)結(jié)果是否符合報(bào)告要求院長(zhǎng)否自行處置立即匯報(bào)匯總資料、討論醫(yī)院感染治理委員會(huì)(分管院長(zhǎng))各部門將調(diào)查處置情況匯總、反饋、分析、推斷組織各部門開展調(diào)查處置工作并匯總、反饋、分析藥劑、總務(wù)設(shè)備科等部門微生物檢驗(yàn)部門護(hù)理部門醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染治理部門立即匯報(bào)指導(dǎo)消毒隔離防控工作調(diào)配醫(yī)務(wù)人員做好病人救治組織專家會(huì)診制定診療方案、預(yù)防醫(yī)療糾紛協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查、制定護(hù)理方案消毒隔離防控措施的落實(shí)建立輔助檢查診斷快速通知、微生物同源性分析開展現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查工作病原微生物資料匯總反饋、流行病學(xué)資料分析匯總反饋微生物標(biāo)本采集與保存、微生物鑒定隔離防護(hù)

34、用品及設(shè)備的協(xié)調(diào)消毒藥品設(shè)備等協(xié)調(diào)治療藥品的協(xié)調(diào)醫(yī)院感染治理部門發(fā)覺醫(yī)院感染爆發(fā)線索立即匯報(bào)臨床各科室醫(yī)護(hù)人員(微生物檢驗(yàn)人員)以及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)人員六十、科室急救/備用藥品領(lǐng)用及補(bǔ)充流程近效期急救/備用藥品，清點(diǎn)數(shù)量后急救/備用藥品使用結(jié)束后，登記使用數(shù)量專科用藥備用藥品藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制訂統(tǒng)一配置備用藥品填寫補(bǔ)充備用藥品審批表及清單護(hù)士長(zhǎng)提出藥品的品種數(shù)量護(hù)士長(zhǎng)核對(duì)后簽字護(hù)士長(zhǎng)核對(duì)后簽字科主任審核簽字科主任審核簽字醫(yī)務(wù)科審批科主任核對(duì)后簽字護(hù)理部審簽醫(yī)務(wù)科審簽藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批藥劑科審簽科室憑表到藥劑科領(lǐng)取六十一、專門使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序流程患者感染嚴(yán)峻/非限制、限制級(jí)抗菌藥物治療無效或效果不佳經(jīng)治醫(yī)師推斷符合專門使用級(jí)抗菌藥物用藥指征請(qǐng)醫(yī)院認(rèn)定的專門使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家會(huì)診填寫專門使用級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單會(huì)診專家同意使用會(huì)診專家在申請(qǐng)表上填寫審核意見并簽字經(jīng)治醫(yī)師非副高以上，請(qǐng)副高以上醫(yī)師開處方/醫(yī)囑經(jīng)治醫(yī)師副高以上，開處方/醫(yī)囑護(hù)士憑處方/醫(yī)囑和申請(qǐng)表去藥房取藥按醫(yī)囑給藥申請(qǐng)表放在病程記錄中六十二、標(biāo)本溢灑清除程序發(fā)生感染性或潛在感染性物質(zhì)溢灑處理人員做好防護(hù)預(yù)備（戴手套，穿防護(hù)服，必要時(shí)需進(jìn)行臉和眼睛防護(hù)）用布或紙巾覆蓋并汲取溢出物向