急性心梗 王常輝

1、急 性 心 梗心內(nèi)科 王常輝共十五頁(yè)目錄(ml)定義癥狀誘因監(jiān)護(hù)和一般治療急性心梗與心絞痛的鑒別要點(diǎn)心電圖特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)介入治療飲食及健康指導(dǎo)(zhdo)出院及用藥指導(dǎo)共十五頁(yè)定義(dngy)：是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛。休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解。伴發(fā)熱，白細(xì)胞增高，血沉加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化還可并發(fā)心律失常，休克或心律衰竭等并發(fā)癥，經(jīng)?？晌＜吧?。癥狀：約半數(shù)以上急性心?；颊咂鸩∏?-2天或1-2周有前驅(qū)癥狀或突然發(fā)作劇烈持久(chji)的胸骨后壓榨型疼痛。休息和含硝酸甘油不能緩解。

2、常伴煩躁不安、大汗、恐懼或?yàn)l死感。少數(shù)病人上腹部不適，伴惡心嘔吐等癥狀。共十五頁(yè)誘因(yuyn)1.休克，脫水。2.出血。3.外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。4.重體力活動(dòng)，飽餐，5.情緒(qng x)激動(dòng)，血壓突然劇升。6.便秘。7.嚴(yán)寒。共十五頁(yè)監(jiān)護(hù)(jinh)及一般治療：1：入院后護(hù)士應(yīng)盡快給予心電血壓呼吸血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入密切觀察生命體征和心電圖變化。發(fā)現(xiàn)異常心電圖或病人出現(xiàn)異常變化要及時(shí)通知醫(yī)生。2：對(duì)呼吸困難和發(fā)紺患者，應(yīng)立即給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧2-5L/min,2-3天。3：入院后盡快建立靜脈通路，保持給藥途徑暢通，前3天補(bǔ)液，注意輸液速度(sd)及出入平衡。4：急性期入院12

3、小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜減少探視，防止不良刺激，解除焦慮做好心理護(hù)理。5：病情危重患者，應(yīng)做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。要備齊急救藥品及搶救設(shè)備，保持各種管道通暢，除顫儀隨時(shí)處于備用狀態(tài)。共十五頁(yè)6：制定好護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理要點(diǎn)，有完整的護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。7：解除患者疼痛：疼痛輕者可用可待因或罌粟堿肌肉注射。硝酸甘油0.3毫克或硝酸異山梨酯5-10毫克舌下含服或靜脈滴注，要注意觀察血壓心律變化。肌肉注射50-100毫克杜冷丁或5-10毫克嗎啡，必要(byo)時(shí)1-2小時(shí)再注射一次，以后4-6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。煩躁不安者用杜冷丁或非那根肌注，注意觀察病人呼吸情況。8：無(wú)禁忌癥者口服水溶性

4、阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林100-300毫克每日一次，三日后改為75-150毫克每日一次長(zhǎng)期服用。共十五頁(yè)鑒別(jinbi)診斷項(xiàng)目 疼痛 心絞痛 急性心肌梗死 部位 胸骨上、中段之后 相同,較低位置或上腹部 性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似,但程度更劇烈誘因 勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有時(shí)限 短,1-5分鐘或15分鐘以內(nèi) 長(zhǎng),數(shù)小時(shí)或1-2天頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 可有血壓 升高或無(wú)顯著改變 可降低(jingd)，甚至發(fā)生休克 心包磨擦音 無(wú) 可有共十五頁(yè)急性(jxng)心梗心電圖特點(diǎn) ST段抬高特點(diǎn)：1;ST段抬高成弓背向上型2:；寬而

5、深的Q波（病理性Q 波）3；T波倒置非ST段抬高特點(diǎn)：1；無(wú)病理性Q波有普遍性ST段壓低大于等于0.1mv 2:；無(wú)病理性Q波無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變急性前壁心梗心電圖的特點(diǎn)： 由于冠狀動(dòng)脈閉塞后，心肌受到繼續(xù)缺血改變心肌壞死，此期一般持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至幾天，壞死性Q波出現(xiàn)并逐漸變深，變寬，ST段逐漸至等電位線，直立T波開(kāi)始(kish)倒置并逐漸加深（壞死性Q波損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時(shí)并存。）共十五頁(yè) 急性下壁心梗心電圖 急性下壁心梗心電圖特點(diǎn)：（1）V7-V9導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)病理性Q波ST段抬高T波倒置。（2）右胸導(dǎo)聯(lián)有對(duì)應(yīng)性變化，V1-V3導(dǎo)聯(lián)有增高R波，ST段壓低高聳(o sn

6、)而對(duì)稱T波。 室顫的心電圖 共十五頁(yè) 實(shí)驗(yàn)室檢查：1；起病24-48H后的白細(xì)胞可增至（10-20）*109/L，中 性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高可持續(xù)1-3周。2：血心肌壞死標(biāo)志物增高，肌鈣蛋白起病后24小時(shí)內(nèi)升高， 12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。 診斷要點(diǎn)：急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列(xili)三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 1缺血性胸痛的臨床病史。 2心電圖的動(dòng)態(tài)演變。 3心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。共十五頁(yè) 治療要點(diǎn)：對(duì)ST段抬高的急性(jxng)心?；颊咭霸绨l(fā)現(xiàn)，早入院早治療。并盡量縮短就診，各種檢查處置等延誤時(shí)間，治療原則

7、其盡早使心肌血液再灌注（到醫(yī)院內(nèi)30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療）。防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常和各種并發(fā)癥，防止猝死。溶栓治療的適應(yīng)癥：1；2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或病史提示心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯起病時(shí)間小于12H，病人年齡小于75歲。2；ST段顯著抬高的心肌梗死病人大于75歲。3；ST段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間可達(dá)12-24小時(shí)。共十五頁(yè) 溶栓療法的禁忌癥： 1；既往有過(guò)出血性腦卒死，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中或腦血管事件。 2；近期有活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外科大出血、外傷等。 3；慢性嚴(yán)重而未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 4；可疑主動(dòng)脈夾層。 5；出血性疾病有

8、出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損壞及惡性腫瘤等 。 溶栓藥物的應(yīng)用：1；臨床上常用的纖溶酶為尿激酶和鏈激酶的纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維酶溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解(rngji)冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。尿激酶150-200萬(wàn)單位，30分鐘滴注或鏈激酶150萬(wàn)單位或60分鐘內(nèi)滴注。同時(shí)要密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮疹，皮下粘膜是否有出血，血尿，便血，咯血，顱內(nèi)出血等。一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處置，同時(shí)觀察溶栓療效，2小時(shí)內(nèi)胸痛是否消失心電圖ST段與溶栓前應(yīng)回降大于50%。兩小時(shí)內(nèi)是否出現(xiàn)再灌注性心律失常。2；如果溶栓效果不明顯，癥狀未減輕心電圖未改變需考慮介入治療。共十五頁(yè) 介入治療：護(hù)士應(yīng)向患者介紹介入

9、手術(shù)的意義、術(shù)前宣教及術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)、做好心理護(hù)理、解除恐懼感以及術(shù)后護(hù)理及術(shù)后注意事項(xiàng)、詳見(jiàn)介入護(hù)理。 飲食及健康宣教 :起病4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，隨后給予低鹽低脂低膽固醇及清淡飲食。提倡少量多餐及時(shí)增加豐富的含纖維的食物。如水果,蔬菜等。避免暴飲暴食和避免寒冷刺激，保持大便通暢，戒煙戒酒，注意休息，保持情緒穩(wěn)定。 出院及用藥指導(dǎo)：出院后2-3個(gè)月要酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部份病人可全天工作，但避免勞累和過(guò)度緊張，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，告知病人藥物的作用及不良反應(yīng)。囑病人定期門(mén)診隨訪，病情加重立即就診防止病情發(fā)生變化。共十五頁(yè) 謝謝(xi xie)共十五頁(yè)內(nèi)容摘要急 性 心 梗。定義：是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死。常伴煩躁不安、大汗、恐懼或?yàn)l死感。8：無(wú)禁忌癥者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林100-300毫克每日一次，三日后改為75-150毫克每日一次長(zhǎng)期服用。（1）V7-V9導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)病理性Q波ST段抬高T波倒置