甲亢特殊類型與合并癥張忠輝教授用

1、甲亢特殊類型與合并癥張忠輝教授用亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 亞臨床甲亢（SH Subclinical hyperthyroidism）亞甲亢定義 血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正?；驒z測不到 目前國際上人為把亞甲亢分成兩種情況 沒有明確甲狀腺疾病史的亞甲亢患者發(fā)展為臨床甲亢的比例較大 TSH TSH 0.1-0.3 mU/L（）亞甲亢的病因 外源性激素替代 甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療 內(nèi)源性 GD及藥物、放射碘、手術(shù)后初期，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等

2、臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)功能異常 如室上性心動過速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上腺素分泌作用有關(guān) 骨質(zhì)疏松、病理性骨折亞臨床甲亢的治療指針當(dāng)TSH持續(xù)性0.1 mU/L時，年齡65歲、未接受雌激素或二磷酸鹽的絕經(jīng)婦女、具備心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松及有甲亢癥狀的個體都應(yīng)接受治療 60歲以上的SH中，房顫的發(fā)生率是同齡組的倍 絕經(jīng)婦女的SH中，骨轉(zhuǎn)化加快，骨密度下降 老年SH與老年癡呆有聯(lián)系 有發(fā)生臨床甲亢的潛在危險，每年0.5-1.0%亞臨床甲亢的治療原則亞臨床甲亢的治療方法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)上，并且遵循顯性甲亢的治療原則 131碘治療

3、對大多數(shù)患者都適用，特別對那些結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫原因的老年患者 老年患者，當(dāng)血清FT4和FT3位于正常值的下半范圍 時可以不干預(yù)，隨訪觀察 年輕患者，可選擇ATD，因為輕度患者恢復(fù)率最高 對GD引起的SH的年輕患者可持續(xù)觀察亞臨床甲亢的治療選擇因素TSH (mU/L) 0.10.10.5Age 65治療考慮治療Age 65， 伴并發(fā)癥 心臟病治療考慮治療 甲亢癥狀治療考慮治療 骨質(zhì)疏松治療否治療 絕經(jīng)治療否治療Age 65歲），應(yīng)給予ATD輔以-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療 對于TSH在的患者可不予治療，2-3個月后復(fù)查甲狀腺功能，如無進(jìn)展可每年復(fù)查一次 亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢

4、治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 妊娠期、哺乳期甲亢HCG相關(guān)性甲亢hCG與TSH的亞基相同，與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，當(dāng)hCG顯著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠）時，刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲狀腺TSH受體抗體(TRAb)不高。此癥終止妊娠和分娩后可消失。 HCG相關(guān)性甲亢-妊娠期一過性甲狀腺毒癥(gestational transient thyrotoxicosis，GTT)于妊娠早期首次出現(xiàn)，第一期末或第二期初自行緩解為特征。該病在亞洲的發(fā)病率為311 ，為妊娠期G

5、raves病發(fā)病率的10倍 ，占妊娠早期甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱甲亢)的 。GTT與妊娠期Graves病的鑒別診斷困難且治療與預(yù)后具有較大差異,提倡早期診斷與治療。其具有自限性，一般無需特殊治療病因及發(fā)病機(jī)制GTT發(fā)病機(jī)制與甲狀腺抗體無關(guān)，而與妊娠早期hCG的促甲狀腺激素活性的異常增加相關(guān) 。而將GTT發(fā)病機(jī)制分為3種： hCG的數(shù)量異常增多 hCG半衰期延長 TSH受體對hCG的敏感性增高的數(shù)量異常增多3073的妊娠劇吐患者存在甲狀腺功能異常 ，妊娠早期胎盤分泌hCG增加，810周達(dá)高峰，由于hCG刺激甲狀腺激素分泌增加，增多的甲狀腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平下降2030 ，TSH水平

6、降低在妊娠814周，1012周時至最低點。半衰期延長妊娠劇吐患者h(yuǎn)CG升高，主要集中于pH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加、半衰期較長，因而其TSH活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加 。受體對hCG的敏感性增高 雖然GTT患者h(yuǎn)CG多升高，但一些病例報道中GTT患者的hCG仍為正常范圍 ，這也就引出了GTT的另一個致病機(jī)制-即TSH受體對hCG的敏感性增高診斷與鑒別診斷GTT發(fā)生于妊娠早期其臨床表現(xiàn)與妊娠第一期的生理表現(xiàn)較為相似,且為一過性，診斷較為困難。即使出現(xiàn)較為明顯的臨床表現(xiàn)也與妊娠期Graves病難以鑒別。目前尚無明確的GTT診斷標(biāo)準(zhǔn)GTT的診斷依據(jù)1. 臨床表現(xiàn)(1)在妊娠49周出現(xiàn)妊娠劇

7、吐，表現(xiàn)為嚴(yán)重的惡心嘔吐伴體重下降。(2)根據(jù)脫水的程度，部分需住院治療。(3)缺少甲狀腺腫、眼征、近端肌無力等典型的甲亢表現(xiàn)，患者可能表現(xiàn)輕度心動過速和手顫。2 .實驗室檢查(1)TSH下降甚至無法測出。fT4 上升，fT3也可升高常見，而rT3亦可增高(外周組織中T4向rT3轉(zhuǎn)化增強(qiáng))，(2)甲狀腺自身抗體及TRAb均為陰性。3.自然病程及預(yù)后 GTT患者多數(shù)情況下，妊娠1418周妊娠劇吐好轉(zhuǎn)，血清FT4妊娠18周之前恢復(fù)正常，約70的GTT患者在妊娠第一期末(平均為周)甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時恢復(fù)正常 。 部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制 。4.與Graves病的

8、鑒別診斷 以下幾方面更支持GTT的診斷：病史：(1)在妊娠之前無甲亢相關(guān)癥狀；(2)既往妊娠中出現(xiàn)類似的嘔吐癥狀；(3)妊娠劇吐的家族史；(4)既往無甲狀腺疾病史。體格檢查：(1)無甲狀腺腫；(2)無Graves眼病；(3)體格檢查中無眼震等嚴(yán)重的甲亢體征；(4)有脫水的征象。實驗室檢查：(1) fT4/fT3升高， (2)TSH降低甚至無法測出；(3)甲狀腺自身抗體和促甲狀腺素受體抗體(TRAb)陰性 ，TRAb對于鑒別診斷具有非常重要的意義。60 GTT出現(xiàn)一過性電解質(zhì)紊亂,并有50 出現(xiàn)肝功異常；妊娠早期血清hCG正常值為38173 kUL，GTT患者h(yuǎn)CG多大于200 kUL 。 治療

9、處理對于妊娠劇吐的治療包括靜脈補(bǔ)液和止吐藥物應(yīng)用。對于持續(xù)嘔吐、體重顯著下降、尿酮體陽性的患者住院治療是非常必要的。韋尼克腦病是妊娠劇吐的極為罕見但最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能與維生素B 缺乏相關(guān)。韋尼克腦病一旦確診，應(yīng)立即使用維生素B治療，能有效地防止疾病的進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)無結(jié)構(gòu)變化的腦損傷，腸外營養(yǎng)或者鼻飼是少數(shù)GTT患者必要的選擇韋尼克腦病韋尼克腦?。╓E）的病因是硫胺缺乏代謝性腦病，缺乏的原因：包括孕婦嘔吐、肝病、胃全部切除、惡性腫瘤、慢性腹瀉腹瀉、長期腎透析、非腸道營養(yǎng)缺乏硫胺等。動物實驗表明，慢性酒中毒可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒中毒。典型的病人出現(xiàn)眼外肌麻痹、精神

10、異常及共濟(jì)失調(diào)等三組特征性癥狀 GTT很少使用抗甲狀腺藥物治療，基本原則為糾正脫水和電解質(zhì)替代治療。除了可引起胎兒體重下降外，GTT對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響。目前認(rèn)為：對于部分癥狀逐漸加重，無自發(fā)好轉(zhuǎn)傾向的GTT患者，且fT4 和fT3超過妊娠正常值50或者妊娠劇吐,在妊娠中期仍未見好轉(zhuǎn)時，可考慮選擇丙基硫氧嘧啶300mgd治療。妊娠期HCG對TSH水平的影響Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常參考范圍不同，應(yīng)該確定妊娠期特異性的，特別是妊娠早期的正常參考范圍妊娠期甲狀腺功能評價指標(biāo)的變化Mandel SJ, Thy

11、roid.2005,15:44-53. 妊娠期甲亢：診斷 在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠 水平(5% 10 %)；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平 逐漸下降， 在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10% 30 %。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段 開始，TT3、TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期及晚期，其 參考范圍接近非妊娠參考值的倍。這是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病，應(yīng)使用ATD治療甲亢。在妊娠早期推薦使用PTU，MMI在妊娠早期后可以使用 PTU通常被作為妊娠早期甲亢治療的首選，因為MMI可能造成的皮膚發(fā)育不

12、全、鼻后孔或食管閉鎖，PTU的致畸率較低 最近的研究表明PTU可能造成罕見的致死性肝臟衰竭。 美國FDA最近建議對于妊娠早期，或者對MMI過敏或不耐受的患者保留使用PTU妊娠期甲亢：ATD治療接受MMI治療的患者應(yīng)在懷孕最早的征象出現(xiàn)時接受妊娠測試。確定懷孕之后盡快在妊娠早期改為PTU進(jìn)行治療，在妊娠中期開始時可換回MMI治療MMI和PTU反復(fù)變換可能導(dǎo)致甲功的控制不良兩種藥物的藥代動力學(xué)和劑量換算并不確定。 通常MMI和PTU的效價比至少為2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI甲功控制不良還與孕期TRAb水平的改變有關(guān)TRAb是評估新生兒甲亢風(fēng)險的一個指標(biāo)。母體TR

13、Ab可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致新生兒甲亢的發(fā)生，尤其多見于頑固性甲亢患者。Hamada等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間，尤其是妊娠后期TRAb維持在高水平狀態(tài)的孕婦其后代患甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險較大，經(jīng)131I治療的GD患者，妊娠時TRAb較治療前升高50%，新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率并不高，因為隨著妊娠的進(jìn)行，TRAb滴度逐漸降低Hamada N，Momotani N，Ishikawa N，et al Persistent high TRAbvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfoll

14、owing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidismJ Endocr J，2011，58( 1) : 55-58妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)該每月監(jiān)測一次，調(diào)整ATD的劑量 即使經(jīng)過ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期 胎兒的甲狀腺開始發(fā)育時，還有造成胎兒甲減的危險性。因此，ATD的劑量盡可能保持最低. 阻斷-替代治療（ATD+L-T4），在孕期不應(yīng)使用 FT4與胎兒

15、發(fā)育最相關(guān)。TSH恢復(fù)正常可以用于妊娠 期指導(dǎo)ATD減量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo)妊娠期甲亢：手術(shù)治療當(dāng)必須采用甲狀腺切除術(shù)治療妊娠期甲亢時，手術(shù)盡量在妊娠中期進(jìn)行 甲狀腺切除術(shù)在妊娠早期和后期禁忌。因為麻醉藥物與致畸作用有關(guān)，并且提高了妊娠早期流產(chǎn)及妊娠后期早產(chǎn)的危險性甲狀腺切除術(shù)最適合的時間是在妊娠中期的后段。雖然這是最安全的時間，仍有5.5%早產(chǎn)的發(fā)生率妊娠期甲亢：手術(shù)治療 甲狀腺切除術(shù)治愈甲亢后，TRAb水平也會隨之降低 若術(shù)后母親的TRAb保持在較高水平，需要通過胎兒超聲 密切檢測胎兒心血管和骨骼的改變，發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢 術(shù)前的碘劑準(zhǔn)備 對胎兒

16、的影響是阻礙碘的有機(jī)化即Wolff-Chaikoff效應(yīng) 在妊娠后期，胎兒的甲狀腺對過量碘的抑制作用敏感， 長期治療可能造成胎兒甲狀腺腫 尚無證據(jù)表明為了降低甲狀腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘劑準(zhǔn)備對胎兒有害妊娠期甲亢：TRAb對胎兒的影響 對妊娠前因GD有過手術(shù)或131-碘治療史的婦女，建議在懷孕2226周時測其TRAb水平。或在懷孕開始三個月內(nèi)測定，若有升高在2226周時復(fù)測 母體產(chǎn)生的TRAb能通過胎盤，可能在懷孕后期影響 胎兒的甲狀腺功能 新生兒對母體轉(zhuǎn)運(yùn)來的IgG代謝速度緩慢，出生后甲 狀腺功能障礙可能存在長達(dá)數(shù)月 若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測胎兒及出生后的甲功 對曾被診斷為

17、GD，但未行手術(shù)或放射碘治療，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠婦女，不必測定TRAb妊娠期甲亢：TRAb對胎兒的影響 用22-26周測得的TRAb水平指導(dǎo)新生兒的監(jiān)測方案 對妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的測定能幫助評估其病情 很多患者的GD在妊娠時緩解。若血中TRAb消失 則應(yīng)停止應(yīng)用ATD，否則有可能造成胎兒的甲減 對妊娠末三個月仍需服用MMI控制甲亢的婦女， TRAb水平有助與評估遲發(fā)性新生兒甲亢發(fā)生的風(fēng)險 新生兒出生后對MMI的代謝迅速，但對TARb的代謝 緩慢(其半衰期約為3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生兒出生后數(shù)日內(nèi)需要監(jiān)測甲功的指征妊娠

18、期甲亢治療監(jiān)測指導(dǎo) 抗甲狀腺藥物治療使用FT4作為指標(biāo)，因為孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān) FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) 開始治療的前2個月，TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo) TSH水平達(dá)到正常（4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治療超過2年 兒童Graves病治療 在某中心對120名兒童GD患者使用ATD治療 1年后，恢復(fù)率為25%；2年后，恢復(fù)率為26%； 4年后，恢復(fù)率為37%；4-10年后恢復(fù)率為15%； 但是，30%已恢復(fù)的兒童最終復(fù)發(fā) 在另一項對184名兒童進(jìn)行藥物治療的研究中， 1年后，恢復(fù)率10%；2年后，恢復(fù)率14%； 3年后，恢復(fù)率20%；4年后，恢復(fù)率

19、23%提示：兒童ATD治療恢復(fù)率低兒童Graves病治療 兒童GD的持續(xù)時間與TRAb的持續(xù)時間相關(guān) 一項近期研究發(fā)現(xiàn)使用ATD治療24個月后，TRAb 水平恢復(fù)正常的患兒只有18% 兒童TRAb水平的持續(xù)時間長于成人 雖然使用ATD治療成人患者時監(jiān)測TRAb水平有 助于預(yù)測恢復(fù)或停藥后復(fù)發(fā)的可能性，但在兒童 GD中未得到確認(rèn)兒童Graves病治療使用MMI治療的兒童Graves病1-2年后未見恢復(fù)，根據(jù)年齡應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除 只要藥物的不良反應(yīng)未出現(xiàn)且甲亢狀況可以被控制， 仍可以使用MMI治療更長時間 若一直未見恢復(fù)，可以過渡至131碘或手術(shù)治療 年幼兒童（5歲）避免131碘治

20、療 5至10歲的兒童在接受的131碘活度150 Ci/克甲狀腺組織時，甲減發(fā)生率大約為95% 兒童患者使用131碘治療后甲亢復(fù)發(fā)十分罕見兒童Graves病治療131碘治療兒童Graves病的副作用 當(dāng)暴露于低劑量的外源性輻射(0.1-25 Gy 30Ci/g) ，而不是用于治療GD的更高活度的131碘， 甲狀腺腫瘤發(fā)生的危險性最大3000名來自于碘充足地區(qū)并暴露于來自Hanford核反應(yīng)堆131碘的兒童中，甲狀腺癌的發(fā)生率并未上升6000名兒童接受了131碘診斷性掃描，甲狀腺癌的發(fā)生率也并未上升 尚無證據(jù)表明在成人或兒童中使用超過150Ci/克甲 狀腺組織131碘治療GD引起甲狀腺癌發(fā)生率的升

21、高兒童Graves病手術(shù)治療接受甲狀腺切除的兒童GD患者應(yīng)先使用甲硫咪唑?qū)⒓坠抵琳?。手術(shù)準(zhǔn)備期還需立即給予碘化鈉 對于兒童GD患者，下列情況可采取手術(shù)治療 年幼的GD患者（80克）的患兒 對131碘反應(yīng)不佳的患兒 建議行甲狀腺全切或次全切 兒童甲亢藥物治療小結(jié) 男：女為1:3-4,約1/4有家族史，90%發(fā)生在8-14歲，以頸粗和消瘦就診，TSH約半數(shù)降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大劑量不超過成人常用劑量（30/300mg）。維持年或以上，可合用L-T425-50u g/d有家族史或TSAb持續(xù)陽性應(yīng)延長服藥。新生兒甲亢的治療時機(jī)和方法新生兒甲

22、亢的主要原因是胎兒通過胎盤從患Graves?。℅D）的母親獲得甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSIs）而發(fā)病，少數(shù)見于橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺術(shù)后或放射性碘治療后的母親中。為一過性，持續(xù)亢進(jìn)者常為顯性遺傳，可發(fā)生在McCune-Albright綜合征的產(chǎn)婦中。孕婦中GD患病率，其后代新生兒甲亢率約，無癥狀的甲狀腺毒癥可達(dá)3。新生兒甲亢死亡率為12-20，多由于心臟衰竭。McCuneAlbright綜合征McCuneAlbright綜合征為外周性性早熟,伴有多發(fā)性的骨囊性纖維結(jié)構(gòu)不良、皮膚片狀棕褐色色素沉著（也稱牛奶咖啡斑）。多數(shù)同時伴有多種內(nèi)分泌腺的功能異常，認(rèn)為本病典型的假性性早熟，多發(fā)性骨纖維異常增

23、殖，邊緣不規(guī)則的皮膚咖啡色素斑為臨床特點。新生兒甲狀腺毒癥在出生時即顯，多數(shù)有甲狀腺腫，易怒、神經(jīng)過敏和不安，心動過速，心律失常，食欲不振、體重減輕、腹瀉、出汗、潮紅等。眼征包括眶周水腫、眼瞼退縮以及突眼。治療：主要采用抗甲狀腺藥物，丙硫氧嘧啶（PTU），5-10mg/kg/d分三次服用，或甲巰咪唑（MMI），治療。可結(jié)合使用碘溶液。受體阻滯劑，普萘洛爾。但可能會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖、心動過緩、低血壓，需要密切監(jiān)測。嚴(yán)重甲亢的嬰兒可予以潑尼松龍，2mg/kg/d。鎮(zhèn)靜劑對煩躁和不安有益。治療中應(yīng)每周復(fù)查直到穩(wěn)定，甲功正常后減低藥物劑量，一般需要4-8周。繼發(fā)于活化TSH受體突變的甲狀腺毒癥是永久性的

24、，常需手術(shù)治療。亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 碘 甲 亢碘甲亢的治療對碘導(dǎo)致的甲亢應(yīng)使用腎上腺素受體阻斷劑(或配合使用甲巰咪唑)治療 碘甲亢(Jod-Basedow現(xiàn)象)常呈自限性，病程118個月 治療方法包括避免碘的過量攝入，輕型碘甲亢應(yīng)用腎 上腺素受體阻斷劑，在甲亢嚴(yán)重時加用MMI 不宜放射碘治療，對ATD過敏或無效的患者可考慮手術(shù) 碘甲亢MMI每日可用2040mg，12次，此類患者可能 對ATD有抵抗。檢測尿碘可了解碘的清除情況胺碘酮致甲亢的治療區(qū)別1型(碘甲亢)和2型(甲狀腺炎)胺碘酮

25、導(dǎo)致的甲亢有時兩型的區(qū)別并不明顯，有的病人可以同時患兩型1型碘甲亢2型碘甲亢(胺碘酮)既往史有自身甲狀腺炎甲狀腺細(xì)胞的直接破壞131-碘攝取陽性陰性甲狀腺血流增強(qiáng)無增強(qiáng)血清IL-6升高升高用藥選擇MMI治療(40mg/日)強(qiáng)的松(40毫克/日)胺碘酮致甲亢的治療當(dāng)單種治療不起作用或者無法確定患者是哪種類型時，可以抗甲狀腺藥和皮質(zhì)醇聯(lián)合治療 20例胺碘酮致甲亢患者(1型2型均有)： 過氯酸鹽治療1個月抑制甲狀腺碘轉(zhuǎn)運(yùn)。12例(7例1型，5例2型)甲功恢復(fù)正常；另外8例無效的患者使用皮質(zhì)醇治療，在平均6周內(nèi) 甲功都恢復(fù)正常 當(dāng)無法明確是哪種類型時，可聯(lián)合用藥：強(qiáng)的松：40mg，qd；46周，23個

26、月內(nèi)逐步減量；甲巰咪唑：40mg，qd，36個月，直至甲功正常。若仍不見效可以考慮手術(shù)切除甲狀腺亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 垂體瘤所致甲亢垂體瘤所致甲亢分泌TSH的有功能的垂體瘤很少。 在一項4400例垂體瘤患者的綜述中，僅有43例(1%) .臨床表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，并有甲亢的癥狀血中的TSH水平升高或正常(特別甲狀腺全切的病人)約25%合并分泌催乳素或生長激素，12%兩個激素都分泌，12%的同時分泌促性腺激素大部分腺瘤都大于1cm，約40%的患者有視野缺損垂體瘤所致甲亢TSH垂體瘤的診斷

27、需建立在甲亢患者高TSH或不適當(dāng)?shù)恼SH，高FT4、FT3的水平，常需結(jié)合垂體MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，并用家族史或基因檢測排除甲狀腺激素抵抗綜合癥 區(qū)分TSH分泌垂體瘤和甲狀腺素抵抗綜合癥 甲功方面檢測非常相似，治療方法卻截然不同 TSH分泌腺瘤常伴有亞基的升高(但絕經(jīng)婦女 因性腺激素的升高也會有此表現(xiàn)) ，TSH對TRH 刺激的低平反應(yīng)，高性激素結(jié)合球蛋白和高BMI 臨床甲亢癥狀，和MRI上垂體占位 家族史和基因檢測有助于甲狀腺激素抵抗綜合征 的診斷垂體瘤所致甲亢的治療TSH的垂體腺瘤需要手術(shù)治療 本病的療法以手術(shù)為主 手術(shù)前患者須恢復(fù)甲功，但應(yīng)避免長程的ATD療法。 術(shù)前準(zhǔn)備治療常配合奧曲

28、肽和多巴胺激動劑的使用， 奧曲肽能讓大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢復(fù) 正常，2050%的患者垂體瘤有所減小 在藥物治療效果不佳時也可采用立體定位或傳統(tǒng)放射 療法。對身體條件不適合手術(shù)的患者可考慮一般藥 物配合奧曲肽的治療 病例介紹例一：患者,男,30 歲, 。因反復(fù)發(fā)作下肢無力、癱瘓一月余,伴心悸、怕熱、多汗等入院，無頭痛及視力改變。查體:Bp 120/ 90 神清,消瘦,雙眼稍突出,甲狀腺度彌漫性腫大、質(zhì)軟、無血管雜音,心率120 次/分、律齊、無雜音,手顫征( + ) 。實驗室檢查:血鉀3. 0 mmol/L , FT3 18. 01 pmol/ L (正常9. 82 pmol/

29、L) 、FT4 34. 76 pmol/ L (正常1025 pmol/ L) 、TSH 6. 17 mIU/ L (正常值0. 34. 4 mIU/ L) 。甲狀腺掃描:明顯腫大,攝取99m TcO4功能增強(qiáng)。 診斷為Graves 病伴周期性麻痹給予口服丙基硫氧嘧啶片0. 1 g ,3 次/ 日,心得安片10 mg ,3 次/ 日,氯化鉀緩釋片1. 0 g ,3 次/ 日。三個月后癥狀減輕,復(fù)查FT3 13. 23 pmol/L 、FT416. 07 pmol/ L 、TSH 53.24 mIU/ L ?；颊呷杂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥(甲亢) 癥狀,無甲狀腺功能減退表現(xiàn),認(rèn)為結(jié)果自相矛盾、有誤,仍

30、按一般甲亢治療。以后多次復(fù)查FT3 、FT4 、TSH ,均為甲狀腺激素( TH) 、TSH 同步升高,直至半年后才懷疑垂體TSH 瘤致甲亢。行垂體CT、MRI檢查,證實為垂體瘤(1.5 1.5 cm2 ) 經(jīng)刀治療,一個月后, TSH 降為6.23IU/ ml (正常值7.0IU/ ml ) ,病情緩解。周喜平，垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥一例臨床內(nèi)科雜志2004 、10 （21 ）10 ：673體會：本例甲亢患者,因FT3 、FT4 、TSH 同步升高,懷疑結(jié)果自相矛盾,但經(jīng)多次復(fù)查結(jié)果相同,才考慮為垂體性甲亢,行垂體CT、MRI 檢查得以確診。認(rèn)為:凡臨床上FT3 、FT4 、TSH同步升高,

31、有甲亢癥狀,要想到垂體性甲亢,應(yīng)行垂體影像學(xué)檢查,以免漏診。亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 特殊類型甲亢-甲亢的幾個臨床問題 甲狀腺激素的調(diào)節(jié)下丘腦TRH甲狀腺/垂體 ()(+)關(guān)于診斷 優(yōu)于TT3/TT4（不受TBG變化影響），TT3增高先于TT4的增高、更敏感。型甲亢： 僅有FT3/TT3增高， 見于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治療中或復(fù)發(fā) 型甲亢： FT4/TT4增高，F(xiàn)T3/TT3正?；蚪档停赡芘cT4向T3轉(zhuǎn)化減少有關(guān)）見于：碘過多致碘甲亢；嚴(yán)重全身疾病伴甲亢；需與TBG增高（致TT4增

32、高）及脫碘酶受抑（致T3減少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鑒別引起TBG增高常見情況：雌激素、避孕藥、妊娠，傳染性肝炎，卟啉病，新生兒、遺傳性TBG增多癥4.甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征治療原發(fā)病 低T3/FT3綜合征 急性重癥時,脫碘酶被激活，T4向rT3轉(zhuǎn)化增多,rT3增高，F(xiàn)T3/T3降低，F(xiàn)T4/TSH正常。治療原發(fā)病為主 低T4/FT4綜合征 見于重癥肝硬化、腎病、血液透析、體外循環(huán)手術(shù)（TBG丟失40%以上） 3變化與T4一致， 可先于T4/T3增高。6.脛骨前粘液性水腫A.甲亢治療B.局部長效皮質(zhì)激素注射7.甲 亢 肌 病周期性麻痹甲亢基本治療心得安氯化鉀重癥肌無力甲亢基本治療心得安新

33、斯的明，維生素B甲亢急性肌病 類甲亢危象的處理8.關(guān)于甲狀腺抗體甲狀腺生長刺激性抗體（TSAb/TRAb）,在未治療的甲亢患者陽性率為80%-100%,.它與TSH結(jié)合，產(chǎn)生類TSH反應(yīng)，血T3、T4增高。它是診斷的重要指標(biāo)TSAb經(jīng)治療轉(zhuǎn)為陰性是停藥的重要依據(jù)。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb)甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 兩者在甲亢常呈陽性，但滴度（效價）不如橋本氏病高。9.老年淡漠型甲亢： 可僅有TT4增高 ，表現(xiàn)神志漠糊、心衰、消化道癥狀，易發(fā)生危象，可無甲狀腺腫大、眼征及高代謝征群。 老年人甲亢的治療時機(jī)及注意事項老年人甲亢臨床表現(xiàn)多不典型，癥狀輕重常與甲亢嚴(yán)重程度不成比例，可呈現(xiàn)為淡漠型甲亢，常缺乏心動過速、神經(jīng)精神興