甲亢特殊類(lèi)型與合并癥張忠輝教授用

1、甲亢特殊類(lèi)型與合并癥張忠輝教授用亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類(lèi)型甲亢 -甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題 亞臨床甲亢（SH Subclinical hyperthyroidism）亞甲亢定義 血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正?；驒z測(cè)不到 目前國(guó)際上人為把亞甲亢分成兩種情況 沒(méi)有明確甲狀腺疾病史的亞甲亢患者發(fā)展為臨床甲亢的比例較大 TSH TSH 0.1-0.3 mU/L（）亞甲亢的病因 外源性激素替代 甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療 內(nèi)源性 GD及藥物、放射碘、手術(shù)后初期，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等

2、臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)功能異常 如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上腺素分泌作用有關(guān) 骨質(zhì)疏松、病理性骨折亞臨床甲亢的治療指針當(dāng)TSH持續(xù)性0.1 mU/L時(shí)，年齡65歲、未接受雌激素或二磷酸鹽的絕經(jīng)婦女、具備心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松及有甲亢癥狀的個(gè)體都應(yīng)接受治療 60歲以上的SH中，房顫的發(fā)生率是同齡組的倍 絕經(jīng)婦女的SH中，骨轉(zhuǎn)化加快，骨密度下降 老年SH與老年癡呆有聯(lián)系 有發(fā)生臨床甲亢的潛在危險(xiǎn)，每年0.5-1.0%亞臨床甲亢的治療原則亞臨床甲亢的治療方法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)上，并且遵循顯性甲亢的治療原則 131碘治療

3、對(duì)大多數(shù)患者都適用，特別對(duì)那些結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫原因的老年患者 老年患者，當(dāng)血清FT4和FT3位于正常值的下半范圍 時(shí)可以不干預(yù)，隨訪觀察 年輕患者，可選擇ATD，因?yàn)檩p度患者恢復(fù)率最高 對(duì)GD引起的SH的年輕患者可持續(xù)觀察亞臨床甲亢的治療選擇因素TSH (mU/L) 0.10.10.5Age 65治療考慮治療Age 65， 伴并發(fā)癥 心臟病治療考慮治療 甲亢癥狀治療考慮治療 骨質(zhì)疏松治療否治療 絕經(jīng)治療否治療Age 65歲），應(yīng)給予ATD輔以-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療 對(duì)于TSH在的患者可不予治療，2-3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，如無(wú)進(jìn)展可每年復(fù)查一次 亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢

4、治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類(lèi)型甲亢 -甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題 妊娠期、哺乳期甲亢HCG相關(guān)性甲亢hCG與TSH的亞基相同，與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，當(dāng)hCG顯著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠）時(shí)，刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲狀腺TSH受體抗體(TRAb)不高。此癥終止妊娠和分娩后可消失。 HCG相關(guān)性甲亢-妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥(gestational transient thyrotoxicosis，GTT)于妊娠早期首次出現(xiàn)，第一期末或第二期初自行緩解為特征。該病在亞洲的發(fā)病率為311 ，為妊娠期G

5、raves病發(fā)病率的10倍 ，占妊娠早期甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)的 。GTT與妊娠期Graves病的鑒別診斷困難且治療與預(yù)后具有較大差異,提倡早期診斷與治療。其具有自限性，一般無(wú)需特殊治療病因及發(fā)病機(jī)制GTT發(fā)病機(jī)制與甲狀腺抗體無(wú)關(guān)，而與妊娠早期hCG的促甲狀腺激素活性的異常增加相關(guān) 。而將GTT發(fā)病機(jī)制分為3種： hCG的數(shù)量異常增多 hCG半衰期延長(zhǎng) TSH受體對(duì)hCG的敏感性增高的數(shù)量異常增多3073的妊娠劇吐患者存在甲狀腺功能異常 ，妊娠早期胎盤(pán)分泌hCG增加，810周達(dá)高峰，由于hCG刺激甲狀腺激素分泌增加，增多的甲狀腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平下降2030 ，TSH水平

6、降低在妊娠814周，1012周時(shí)至最低點(diǎn)。半衰期延長(zhǎng)妊娠劇吐患者h(yuǎn)CG升高，主要集中于pH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加、半衰期較長(zhǎng)，因而其TSH活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加 。受體對(duì)hCG的敏感性增高 雖然GTT患者h(yuǎn)CG多升高，但一些病例報(bào)道中GTT患者的hCG仍為正常范圍 ，這也就引出了GTT的另一個(gè)致病機(jī)制-即TSH受體對(duì)hCG的敏感性增高診斷與鑒別診斷GTT發(fā)生于妊娠早期其臨床表現(xiàn)與妊娠第一期的生理表現(xiàn)較為相似,且為一過(guò)性，診斷較為困難。即使出現(xiàn)較為明顯的臨床表現(xiàn)也與妊娠期Graves病難以鑒別。目前尚無(wú)明確的GTT診斷標(biāo)準(zhǔn)GTT的診斷依據(jù)1. 臨床表現(xiàn)(1)在妊娠49周出現(xiàn)妊娠劇

7、吐，表現(xiàn)為嚴(yán)重的惡心嘔吐伴體重下降。(2)根據(jù)脫水的程度，部分需住院治療。(3)缺少甲狀腺腫、眼征、近端肌無(wú)力等典型的甲亢表現(xiàn)，患者可能表現(xiàn)輕度心動(dòng)過(guò)速和手顫。2 .實(shí)驗(yàn)室檢查(1)TSH下降甚至無(wú)法測(cè)出。fT4 上升，fT3也可升高常見(jiàn)，而rT3亦可增高(外周組織中T4向rT3轉(zhuǎn)化增強(qiáng))，(2)甲狀腺自身抗體及TRAb均為陰性。3.自然病程及預(yù)后 GTT患者多數(shù)情況下，妊娠1418周妊娠劇吐好轉(zhuǎn)，血清FT4妊娠18周之前恢復(fù)正常，約70的GTT患者在妊娠第一期末(平均為周)甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時(shí)恢復(fù)正常 。 部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制 。4.與Graves病的

8、鑒別診斷 以下幾方面更支持GTT的診斷：病史：(1)在妊娠之前無(wú)甲亢相關(guān)癥狀；(2)既往妊娠中出現(xiàn)類(lèi)似的嘔吐癥狀；(3)妊娠劇吐的家族史；(4)既往無(wú)甲狀腺疾病史。體格檢查：(1)無(wú)甲狀腺腫；(2)無(wú)Graves眼??；(3)體格檢查中無(wú)眼震等嚴(yán)重的甲亢體征；(4)有脫水的征象。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) fT4/fT3升高， (2)TSH降低甚至無(wú)法測(cè)出；(3)甲狀腺自身抗體和促甲狀腺素受體抗體(TRAb)陰性 ，TRAb對(duì)于鑒別診斷具有非常重要的意義。60 GTT出現(xiàn)一過(guò)性電解質(zhì)紊亂,并有50 出現(xiàn)肝功異常；妊娠早期血清hCG正常值為38173 kUL，GTT患者h(yuǎn)CG多大于200 kUL 。 治療

9、處理對(duì)于妊娠劇吐的治療包括靜脈補(bǔ)液和止吐藥物應(yīng)用。對(duì)于持續(xù)嘔吐、體重顯著下降、尿酮體陽(yáng)性的患者住院治療是非常必要的。韋尼克腦病是妊娠劇吐的極為罕見(jiàn)但最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能與維生素B 缺乏相關(guān)。韋尼克腦病一旦確診，應(yīng)立即使用維生素B治療，能有效地防止疾病的進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)無(wú)結(jié)構(gòu)變化的腦損傷，腸外營(yíng)養(yǎng)或者鼻飼是少數(shù)GTT患者必要的選擇韋尼克腦病韋尼克腦?。╓E）的病因是硫胺缺乏代謝性腦病，缺乏的原因：包括孕婦嘔吐、肝病、胃全部切除、惡性腫瘤、慢性腹瀉腹瀉、長(zhǎng)期腎透析、非腸道營(yíng)養(yǎng)缺乏硫胺等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，慢性酒中毒可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒中毒。典型的病人出現(xiàn)眼外肌麻痹、精神

10、異常及共濟(jì)失調(diào)等三組特征性癥狀 GTT很少使用抗甲狀腺藥物治療，基本原則為糾正脫水和電解質(zhì)替代治療。除了可引起胎兒體重下降外，GTT對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響。目前認(rèn)為：對(duì)于部分癥狀逐漸加重，無(wú)自發(fā)好轉(zhuǎn)傾向的GTT患者，且fT4 和fT3超過(guò)妊娠正常值50或者妊娠劇吐,在妊娠中期仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，可考慮選擇丙基硫氧嘧啶300mgd治療。妊娠期HCG對(duì)TSH水平的影響Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常參考范圍不同，應(yīng)該確定妊娠期特異性的，特別是妊娠早期的正常參考范圍妊娠期甲狀腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化Mandel SJ, Thy

11、roid.2005,15:44-53. 妊娠期甲亢：診斷 在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠 水平(5% 10 %)；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平 逐漸下降， 在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10% 30 %。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段 開(kāi)始，TT3、TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期及晚期，其 參考范圍接近非妊娠參考值的倍。這是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病，應(yīng)使用ATD治療甲亢。在妊娠早期推薦使用PTU，MMI在妊娠早期后可以使用 PTU通常被作為妊娠早期甲亢治療的首選，因?yàn)镸MI可能造成的皮膚發(fā)育不

12、全、鼻后孔或食管閉鎖，PTU的致畸率較低 最近的研究表明PTU可能造成罕見(jiàn)的致死性肝臟衰竭。 美國(guó)FDA最近建議對(duì)于妊娠早期，或者對(duì)MMI過(guò)敏或不耐受的患者保留使用PTU妊娠期甲亢：ATD治療接受MMI治療的患者應(yīng)在懷孕最早的征象出現(xiàn)時(shí)接受妊娠測(cè)試。確定懷孕之后盡快在妊娠早期改為PTU進(jìn)行治療，在妊娠中期開(kāi)始時(shí)可換回MMI治療MMI和PTU反復(fù)變換可能導(dǎo)致甲功的控制不良兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和劑量換算并不確定。 通常MMI和PTU的效價(jià)比至少為2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI甲功控制不良還與孕期TRAb水平的改變有關(guān)TRAb是評(píng)估新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)指標(biāo)。母體TR

13、Ab可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致新生兒甲亢的發(fā)生，尤其多見(jiàn)于頑固性甲亢患者。Hamada等通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間，尤其是妊娠后期TRAb維持在高水平狀態(tài)的孕婦其后代患甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，經(jīng)131I治療的GD患者，妊娠時(shí)TRAb較治療前升高50%，新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率并不高，因?yàn)殡S著妊娠的進(jìn)行，TRAb滴度逐漸降低Hamada N，Momotani N，Ishikawa N，et al Persistent high TRAbvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfoll

14、owing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidismJ Endocr J，2011，58( 1) : 55-58妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)該每月監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整ATD的劑量 即使經(jīng)過(guò)ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期 胎兒的甲狀腺開(kāi)始發(fā)育時(shí)，還有造成胎兒甲減的危險(xiǎn)性。因此，ATD的劑量盡可能保持最低. 阻斷-替代治療（ATD+L-T4），在孕期不應(yīng)使用 FT4與胎兒

15、發(fā)育最相關(guān)。TSH恢復(fù)正?？梢杂糜谌焉?期指導(dǎo)ATD減量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo)妊娠期甲亢：手術(shù)治療當(dāng)必須采用甲狀腺切除術(shù)治療妊娠期甲亢時(shí)，手術(shù)盡量在妊娠中期進(jìn)行 甲狀腺切除術(shù)在妊娠早期和后期禁忌。因?yàn)槁樽硭幬锱c致畸作用有關(guān)，并且提高了妊娠早期流產(chǎn)及妊娠后期早產(chǎn)的危險(xiǎn)性甲狀腺切除術(shù)最適合的時(shí)間是在妊娠中期的后段。雖然這是最安全的時(shí)間，仍有5.5%早產(chǎn)的發(fā)生率妊娠期甲亢：手術(shù)治療 甲狀腺切除術(shù)治愈甲亢后，TRAb水平也會(huì)隨之降低 若術(shù)后母親的TRAb保持在較高水平，需要通過(guò)胎兒超聲 密切檢測(cè)胎兒心血管和骨骼的改變，發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢 術(shù)前的碘劑準(zhǔn)備 對(duì)胎兒

16、的影響是阻礙碘的有機(jī)化即Wolff-Chaikoff效應(yīng) 在妊娠后期，胎兒的甲狀腺對(duì)過(guò)量碘的抑制作用敏感， 長(zhǎng)期治療可能造成胎兒甲狀腺腫 尚無(wú)證據(jù)表明為了降低甲狀腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘劑準(zhǔn)備對(duì)胎兒有害妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響 對(duì)妊娠前因GD有過(guò)手術(shù)或131-碘治療史的婦女，建議在懷孕2226周時(shí)測(cè)其TRAb水平。或在懷孕開(kāi)始三個(gè)月內(nèi)測(cè)定，若有升高在2226周時(shí)復(fù)測(cè) 母體產(chǎn)生的TRAb能通過(guò)胎盤(pán)，可能在懷孕后期影響 胎兒的甲狀腺功能 新生兒對(duì)母體轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的IgG代謝速度緩慢，出生后甲 狀腺功能障礙可能存在長(zhǎng)達(dá)數(shù)月 若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測(cè)胎兒及出生后的甲功 對(duì)曾被診斷為

17、GD，但未行手術(shù)或放射碘治療，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠婦女，不必測(cè)定TRAb妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響 用22-26周測(cè)得的TRAb水平指導(dǎo)新生兒的監(jiān)測(cè)方案 對(duì)妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的測(cè)定能幫助評(píng)估其病情 很多患者的GD在妊娠時(shí)緩解。若血中TRAb消失 則應(yīng)停止應(yīng)用ATD，否則有可能造成胎兒的甲減 對(duì)妊娠末三個(gè)月仍需服用MMI控制甲亢的婦女， TRAb水平有助與評(píng)估遲發(fā)性新生兒甲亢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 新生兒出生后對(duì)MMI的代謝迅速，但對(duì)TARb的代謝 緩慢(其半衰期約為3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生兒出生后數(shù)日內(nèi)需要監(jiān)測(cè)甲功的指征妊娠

18、期甲亢治療監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 抗甲狀腺藥物治療使用FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān) FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) 開(kāi)始治療的前2個(gè)月，TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo) TSH水平達(dá)到正常（4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治療超過(guò)2年 兒童Graves病治療 在某中心對(duì)120名兒童GD患者使用ATD治療 1年后，恢復(fù)率為25%；2年后，恢復(fù)率為26%； 4年后，恢復(fù)率為37%；4-10年后恢復(fù)率為15%； 但是，30%已恢復(fù)的兒童最終復(fù)發(fā) 在另一項(xiàng)對(duì)184名兒童進(jìn)行藥物治療的研究中， 1年后，恢復(fù)率10%；2年后，恢復(fù)率14%； 3年后，恢復(fù)率20%；4年后，恢復(fù)率

19、23%提示：兒童ATD治療恢復(fù)率低兒童Graves病治療 兒童GD的持續(xù)時(shí)間與TRAb的持續(xù)時(shí)間相關(guān) 一項(xiàng)近期研究發(fā)現(xiàn)使用ATD治療24個(gè)月后，TRAb 水平恢復(fù)正常的患兒只有18% 兒童TRAb水平的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于成人 雖然使用ATD治療成人患者時(shí)監(jiān)測(cè)TRAb水平有 助于預(yù)測(cè)恢復(fù)或停藥后復(fù)發(fā)的可能性，但在兒童 GD中未得到確認(rèn)兒童Graves病治療使用MMI治療的兒童Graves病1-2年后未見(jiàn)恢復(fù)，根據(jù)年齡應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除 只要藥物的不良反應(yīng)未出現(xiàn)且甲亢狀況可以被控制， 仍可以使用MMI治療更長(zhǎng)時(shí)間 若一直未見(jiàn)恢復(fù)，可以過(guò)渡至131碘或手術(shù)治療 年幼兒童（5歲）避免131碘治

20、療 5至10歲的兒童在接受的131碘活度150 Ci/克甲狀腺組織時(shí)，甲減發(fā)生率大約為95% 兒童患者使用131碘治療后甲亢復(fù)發(fā)十分罕見(jiàn)兒童Graves病治療131碘治療兒童Graves病的副作用 當(dāng)暴露于低劑量的外源性輻射(0.1-25 Gy 30Ci/g) ，而不是用于治療GD的更高活度的131碘， 甲狀腺腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性最大3000名來(lái)自于碘充足地區(qū)并暴露于來(lái)自Hanford核反應(yīng)堆131碘的兒童中，甲狀腺癌的發(fā)生率并未上升6000名兒童接受了131碘診斷性掃描，甲狀腺癌的發(fā)生率也并未上升 尚無(wú)證據(jù)表明在成人或兒童中使用超過(guò)150Ci/克甲 狀腺組織131碘治療GD引起甲狀腺癌發(fā)生率的升

21、高兒童Graves病手術(shù)治療接受甲狀腺切除的兒童GD患者應(yīng)先使用甲硫咪唑?qū)⒓坠抵琳?。手術(shù)準(zhǔn)備期還需立即給予碘化鈉 對(duì)于兒童GD患者，下列情況可采取手術(shù)治療 年幼的GD患者（80克）的患兒 對(duì)131碘反應(yīng)不佳的患兒 建議行甲狀腺全切或次全切 兒童甲亢藥物治療小結(jié) 男：女為1:3-4,約1/4有家族史，90%發(fā)生在8-14歲，以頸粗和消瘦就診，TSH約半數(shù)降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大劑量不超過(guò)成人常用劑量（30/300mg）。維持年或以上，可合用L-T425-50u g/d有家族史或TSAb持續(xù)陽(yáng)性應(yīng)延長(zhǎng)服藥。新生兒甲亢的治療時(shí)機(jī)和方法新生兒甲

22、亢的主要原因是胎兒通過(guò)胎盤(pán)從患Graves?。℅D）的母親獲得甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSIs）而發(fā)病，少數(shù)見(jiàn)于橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺術(shù)后或放射性碘治療后的母親中。為一過(guò)性，持續(xù)亢進(jìn)者常為顯性遺傳，可發(fā)生在McCune-Albright綜合征的產(chǎn)婦中。孕婦中GD患病率，其后代新生兒甲亢率約，無(wú)癥狀的甲狀腺毒癥可達(dá)3。新生兒甲亢死亡率為12-20，多由于心臟衰竭。McCuneAlbright綜合征McCuneAlbright綜合征為外周性性早熟,伴有多發(fā)性的骨囊性纖維結(jié)構(gòu)不良、皮膚片狀棕褐色色素沉著（也稱(chēng)牛奶咖啡斑）。多數(shù)同時(shí)伴有多種內(nèi)分泌腺的功能異常，認(rèn)為本病典型的假性性早熟，多發(fā)性骨纖維異常增

23、殖，邊緣不規(guī)則的皮膚咖啡色素斑為臨床特點(diǎn)。新生兒甲狀腺毒癥在出生時(shí)即顯，多數(shù)有甲狀腺腫，易怒、神經(jīng)過(guò)敏和不安，心動(dòng)過(guò)速，心律失常，食欲不振、體重減輕、腹瀉、出汗、潮紅等。眼征包括眶周水腫、眼瞼退縮以及突眼。治療：主要采用抗甲狀腺藥物，丙硫氧嘧啶（PTU），5-10mg/kg/d分三次服用，或甲巰咪唑（MMI），治療?？山Y(jié)合使用碘溶液。受體阻滯劑，普萘洛爾。但可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，需要密切監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重甲亢的嬰兒可予以潑尼松龍，2mg/kg/d。鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁和不安有益。治療中應(yīng)每周復(fù)查直到穩(wěn)定，甲功正常后減低藥物劑量，一般需要4-8周。繼發(fā)于活化TSH受體突變的甲狀腺毒癥是永久性的

24、，常需手術(shù)治療。亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類(lèi)型甲亢 -甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題 碘 甲 亢碘甲亢的治療對(duì)碘導(dǎo)致的甲亢應(yīng)使用腎上腺素受體阻斷劑(或配合使用甲巰咪唑)治療 碘甲亢(Jod-Basedow現(xiàn)象)常呈自限性，病程118個(gè)月 治療方法包括避免碘的過(guò)量攝入，輕型碘甲亢應(yīng)用腎 上腺素受體阻斷劑，在甲亢嚴(yán)重時(shí)加用MMI 不宜放射碘治療，對(duì)ATD過(guò)敏或無(wú)效的患者可考慮手術(shù) 碘甲亢MMI每日可用2040mg，12次，此類(lèi)患者可能 對(duì)ATD有抵抗。檢測(cè)尿碘可了解碘的清除情況胺碘酮致甲亢的治療區(qū)別1型(碘甲亢)和2型(甲狀腺炎)胺碘酮

25、導(dǎo)致的甲亢有時(shí)兩型的區(qū)別并不明顯，有的病人可以同時(shí)患兩型1型碘甲亢2型碘甲亢(胺碘酮)既往史有自身甲狀腺炎甲狀腺細(xì)胞的直接破壞131-碘攝取陽(yáng)性陰性甲狀腺血流增強(qiáng)無(wú)增強(qiáng)血清IL-6升高升高用藥選擇MMI治療(40mg/日)強(qiáng)的松(40毫克/日)胺碘酮致甲亢的治療當(dāng)單種治療不起作用或者無(wú)法確定患者是哪種類(lèi)型時(shí)，可以抗甲狀腺藥和皮質(zhì)醇聯(lián)合治療 20例胺碘酮致甲亢患者(1型2型均有)： 過(guò)氯酸鹽治療1個(gè)月抑制甲狀腺碘轉(zhuǎn)運(yùn)。12例(7例1型，5例2型)甲功恢復(fù)正常；另外8例無(wú)效的患者使用皮質(zhì)醇治療，在平均6周內(nèi) 甲功都恢復(fù)正常 當(dāng)無(wú)法明確是哪種類(lèi)型時(shí)，可聯(lián)合用藥：強(qiáng)的松：40mg，qd；46周，23個(gè)

26、月內(nèi)逐步減量；甲巰咪唑：40mg，qd，36個(gè)月，直至甲功正常。若仍不見(jiàn)效可以考慮手術(shù)切除甲狀腺亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類(lèi)型甲亢 -甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題 垂體瘤所致甲亢垂體瘤所致甲亢分泌TSH的有功能的垂體瘤很少。 在一項(xiàng)4400例垂體瘤患者的綜述中，僅有43例(1%) .臨床表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，并有甲亢的癥狀血中的TSH水平升高或正常(特別甲狀腺全切的病人)約25%合并分泌催乳素或生長(zhǎng)激素，12%兩個(gè)激素都分泌，12%的同時(shí)分泌促性腺激素大部分腺瘤都大于1cm，約40%的患者有視野缺損垂體瘤所致甲亢TSH垂體瘤的診斷

27、需建立在甲亢患者高TSH或不適當(dāng)?shù)恼SH，高FT4、FT3的水平，常需結(jié)合垂體MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，并用家族史或基因檢測(cè)排除甲狀腺激素抵抗綜合癥 區(qū)分TSH分泌垂體瘤和甲狀腺素抵抗綜合癥 甲功方面檢測(cè)非常相似，治療方法卻截然不同 TSH分泌腺瘤常伴有亞基的升高(但絕經(jīng)婦女 因性腺激素的升高也會(huì)有此表現(xiàn)) ，TSH對(duì)TRH 刺激的低平反應(yīng)，高性激素結(jié)合球蛋白和高BMI 臨床甲亢癥狀，和MRI上垂體占位 家族史和基因檢測(cè)有助于甲狀腺激素抵抗綜合征 的診斷垂體瘤所致甲亢的治療TSH的垂體腺瘤需要手術(shù)治療 本病的療法以手術(shù)為主 手術(shù)前患者須恢復(fù)甲功，但應(yīng)避免長(zhǎng)程的ATD療法。 術(shù)前準(zhǔn)備治療常配合奧曲

28、肽和多巴胺激動(dòng)劑的使用， 奧曲肽能讓大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢復(fù) 正常，2050%的患者垂體瘤有所減小 在藥物治療效果不佳時(shí)也可采用立體定位或傳統(tǒng)放射 療法。對(duì)身體條件不適合手術(shù)的患者可考慮一般藥 物配合奧曲肽的治療 病例介紹例一：患者,男,30 歲, 。因反復(fù)發(fā)作下肢無(wú)力、癱瘓一月余,伴心悸、怕熱、多汗等入院，無(wú)頭痛及視力改變。查體:Bp 120/ 90 神清,消瘦,雙眼稍突出,甲狀腺度彌漫性腫大、質(zhì)軟、無(wú)血管雜音,心率120 次/分、律齊、無(wú)雜音,手顫征( + ) 。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀3. 0 mmol/L , FT3 18. 01 pmol/ L (正常9. 82 pmol/

29、L) 、FT4 34. 76 pmol/ L (正常1025 pmol/ L) 、TSH 6. 17 mIU/ L (正常值0. 34. 4 mIU/ L) 。甲狀腺掃描:明顯腫大,攝取99m TcO4功能增強(qiáng)。 診斷為Graves 病伴周期性麻痹給予口服丙基硫氧嘧啶片0. 1 g ,3 次/ 日,心得安片10 mg ,3 次/ 日,氯化鉀緩釋片1. 0 g ,3 次/ 日。三個(gè)月后癥狀減輕,復(fù)查FT3 13. 23 pmol/L 、FT416. 07 pmol/ L 、TSH 53.24 mIU/ L ?；颊呷杂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥(甲亢) 癥狀,無(wú)甲狀腺功能減退表現(xiàn),認(rèn)為結(jié)果自相矛盾、有誤,仍

30、按一般甲亢治療。以后多次復(fù)查FT3 、FT4 、TSH ,均為甲狀腺激素( TH) 、TSH 同步升高,直至半年后才懷疑垂體TSH 瘤致甲亢。行垂體CT、MRI檢查,證實(shí)為垂體瘤(1.5 1.5 cm2 ) 經(jīng)刀治療,一個(gè)月后, TSH 降為6.23IU/ ml (正常值7.0IU/ ml ) ,病情緩解。周喜平，垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥一例臨床內(nèi)科雜志2004 、10 （21 ）10 ：673體會(huì)：本例甲亢患者,因FT3 、FT4 、TSH 同步升高,懷疑結(jié)果自相矛盾,但經(jīng)多次復(fù)查結(jié)果相同,才考慮為垂體性甲亢,行垂體CT、MRI 檢查得以確診。認(rèn)為:凡臨床上FT3 、FT4 、TSH同步升高,

31、有甲亢癥狀,要想到垂體性甲亢,應(yīng)行垂體影像學(xué)檢查,以免漏診。亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療兒童Graves病甲亢的治療碘甲亢的治療垂體瘤所致甲亢特殊類(lèi)型甲亢 -甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題 特殊類(lèi)型甲亢-甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題 甲狀腺激素的調(diào)節(jié)下丘腦TRH甲狀腺/垂體 ()(+)關(guān)于診斷 優(yōu)于TT3/TT4（不受TBG變化影響），TT3增高先于TT4的增高、更敏感。型甲亢： 僅有FT3/TT3增高， 見(jiàn)于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治療中或復(fù)發(fā) 型甲亢： FT4/TT4增高，F(xiàn)T3/TT3正?；蚪档停赡芘cT4向T3轉(zhuǎn)化減少有關(guān)）見(jiàn)于：碘過(guò)多致碘甲亢；嚴(yán)重全身疾病伴甲亢；需與TBG增高（致TT4增

32、高）及脫碘酶受抑（致T3減少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鑒別引起TBG增高常見(jiàn)情況：雌激素、避孕藥、妊娠，傳染性肝炎，卟啉病，新生兒、遺傳性TBG增多癥4.甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征治療原發(fā)病 低T3/FT3綜合征 急性重癥時(shí),脫碘酶被激活，T4向rT3轉(zhuǎn)化增多,rT3增高，F(xiàn)T3/T3降低，F(xiàn)T4/TSH正常。治療原發(fā)病為主 低T4/FT4綜合征 見(jiàn)于重癥肝硬化、腎病、血液透析、體外循環(huán)手術(shù)（TBG丟失40%以上） 3變化與T4一致， 可先于T4/T3增高。6.脛骨前粘液性水腫A.甲亢治療B.局部長(zhǎng)效皮質(zhì)激素注射7.甲 亢 肌 病周期性麻痹甲亢基本治療心得安氯化鉀重癥肌無(wú)力甲亢基本治療心得安新

33、斯的明，維生素B甲亢急性肌病 類(lèi)甲亢危象的處理8.關(guān)于甲狀腺抗體甲狀腺生長(zhǎng)刺激性抗體（TSAb/TRAb）,在未治療的甲亢患者陽(yáng)性率為80%-100%,.它與TSH結(jié)合，產(chǎn)生類(lèi)TSH反應(yīng)，血T3、T4增高。它是診斷的重要指標(biāo)TSAb經(jīng)治療轉(zhuǎn)為陰性是停藥的重要依據(jù)。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb） 兩者在甲亢常呈陽(yáng)性，但滴度（效價(jià)）不如橋本氏病高。9.老年淡漠型甲亢： 可僅有TT4增高 ，表現(xiàn)神志漠糊、心衰、消化道癥狀，易發(fā)生危象，可無(wú)甲狀腺腫大、眼征及高代謝征群。 老年人甲亢的治療時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)老年人甲亢臨床表現(xiàn)多不典型，癥狀輕重常與甲亢嚴(yán)重程度不成比例，可呈現(xiàn)為淡漠型甲亢，常缺乏心動(dòng)過(guò)速、神經(jīng)精神興