肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)地HRCT診斷與鑒別診斷流程

1、專題講座內(nèi)容：肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)的高分辨率CT鑒別診斷流程肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)的高分辨率CT鑒別診斷流程對肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)的評估是臨床醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。需要考慮的鑒別診斷較多，包括一系列良性和惡性病變，致使臨床處理更加困難。隨著高分辨率CT(HRCT)掃描技術的引入，有能力對彌漫性多結節(jié)病變的特點進行評估，已成為基本的診斷程序。本研究旨在采用HRCT掃描識別技術開發(fā)一套鑒別多結節(jié)肺實質病的診斷流程。為本文論述需要，對多發(fā)結節(jié)疾病進行定義。多發(fā)結節(jié)疾病是指在常規(guī)CT掃描中存在不易計數(shù)的肺內(nèi)結節(jié)，這些結節(jié)大多數(shù)直徑1cm。雖然轉移性疾病是肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)最常見原因，但是這一定義明顯包括一系列良性和惡性肺部疾病。我們認

2、為結合基于高分辨率(HR)CT特征性掃描征象的詳細診斷流程1和臨床表現(xiàn)，可為大多數(shù)彌漫性肺內(nèi)結節(jié)患者提供特異性診斷或明顯減少鑒別診斷的數(shù)量。流程概述CT掃描由于能夠在橫斷面上評價肺實質結構并消除密度融合的影響，能詳盡提供評價肺結節(jié)的獨特機會2。首先，其可評價結節(jié)的解剖分布；其次，其可評價結節(jié)的形態(tài)35。解剖學分布考慮如下分布特點：彌漫與局灶或成簇分布；中心(支氣管血管周圍)與外周(胸膜下或裂周)分布；上葉與下葉分布。最重要的是，亦根據(jù)結節(jié)與次級小葉的解剖關系特征分為小葉中心結節(jié)和主要累及小葉周圍包括小葉間隔的結節(jié)35(圖1)。例如，結節(jié)病等主要位于或鄰近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集區(qū)域，主要

3、分布在胸膜或葉間胸膜表面、小葉間隔和支氣管血管周圍的軸心間質(圖2)。而對于血行播散的病變，如粟粒性感染或血行性轉移，其結節(jié)多隨機分布于次級肺小葉，在肺底部最為密集(圖3)。上述結節(jié)分布特點明顯不同于吸入因素引起的肺結節(jié)，如支氣管播散的感染或過敏性肺炎(HP)，該類疾病的結節(jié)主要分布在小葉中心，遠離小葉周邊部(圖4、5)。形態(tài)學特征如下評價結節(jié)的形態(tài)學特征：大小一致或不一；邊緣銳利或模糊68；密度實性或非實性的(所謂磨玻璃樣)(圖5)5；或存在所謂的樹芽征表現(xiàn)(圖4)9。并且結節(jié)可出現(xiàn)鈣化如真菌病，或出現(xiàn)空腔如細菌性栓塞、轉移性疾病或朗格罕組織細胞增多癥(LCH)10。應強調(diào)的是，HRCT掃描

4、成像能更好地評估許多結節(jié)的特征。多排CT掃描的引入，有可能常規(guī)前瞻性地重建全肺單一呼吸相的薄層和厚層掃描，前提是使用薄層準入技術可獲得最初的數(shù)據(jù)。這一方法使高清晰多平面重建技術在分析肺內(nèi)結節(jié)方面更具價值11。肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)的HRCT診斷流程：分步法根據(jù)CT掃描結果，首先依據(jù)胸膜或裂周有無結節(jié)(圖6)分為兩大類：胸膜或裂周有結節(jié)(組1)與胸膜或裂周無結節(jié)(組2)。步驟1組1：主要見于淋巴管周圍結節(jié)或隨機分布的結節(jié)，構成診斷流程的一個獨立分支(圖6)。原因為更多淋巴管主要位于小葉間隔、胸膜下區(qū)域包括沿葉間胸膜分布。圖6多發(fā)結節(jié)疾病的HRCT鑒別診斷流程CWP為石棉工人肺，MAI為胞內(nèi)鳥型分枝桿菌，M

5、TB為結核分支桿菌，PMF為進行性塊狀纖維化。步驟2進一步鑒別是隨機分布的結節(jié)還是淋巴管周圍的結節(jié)。明確這些結節(jié)是否為彌漫性或片狀或簇狀分布，特別注意是否存在軸心間質受累，其主要分布在近肺門的支氣管血管束12。步驟3如結節(jié)成簇地沿胸膜下或支氣管血管束分布為淋巴管周圍分布的結節(jié)(圖。這類結節(jié)主要見于結節(jié)病(圖7、8)2,13,14。進一步提示診斷的是這類結節(jié)通常邊界欠清，直徑僅數(shù)毫米。這些成簇的結節(jié)多粗質，當數(shù)量眾多時在胸片上可顯示邊界不清結節(jié)或腫塊影(所謂的肺泡結節(jié))。當聚集時可能類似于進行性塊狀纖維化。其他輔助發(fā)現(xiàn)包括：主要上葉分布、細支氣管阻塞引起的局灶氣體潴留、彌漫性淋巴結腫大、鈣化。同

6、樣，鈣化性結節(jié)可能發(fā)生于疾病晚期階段。結節(jié)病最重要的鑒別診斷為矽肺和煤工塵肺15,16。在這兩種職業(yè)性疾病中，淋巴管周圍結節(jié)為其主要病變，典型者中、上肺野受累。雖然這些表現(xiàn)與結節(jié)病類似，但根據(jù)職業(yè)暴露史通常較易鑒別診斷15。其他需鑒別診斷的疾病還有含鐵血黃素沉著癥這一罕見的職業(yè)性肺病，其可能也有類似結節(jié)病的臨床表現(xiàn)17。雖然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周圍結節(jié)，實際上CT掃描的特征為明顯小葉間隔增厚，通常非對稱性累及下葉，伴淋巴結腫大和胸腔積液18。結節(jié)往往邊界清楚，通常伴隨明確的供養(yǎng)血管，表明其血管起源。癌性淋巴管炎很少與結節(jié)病表現(xiàn)相似。步驟4如果證實結節(jié)是彌漫性而非簇狀分布，認為其為隨機分布(

7、圖6)。真正隨機分布的定義為結節(jié)不僅沿胸膜和葉間胸膜表面分布，而且沿支氣管血管軸心間質分布。與主要沿淋巴管周圍分布不同的是，當彌漫性分布于整個肺野時往往隨機分布的結節(jié)數(shù)量更多。這一結節(jié)分類最常見于血行性轉移疾病19。不同于結節(jié)病的結節(jié)，轉移性結節(jié)往往較光滑，邊界清楚(圖9、10)8，然而形態(tài)學表現(xiàn)變化較多。在一項比較肺轉移灶HRCT所見與尸檢結果的研究20中，大多數(shù)結節(jié)邊界清楚(見38%病例)，而邊界清楚但形態(tài)不規(guī)則結節(jié)、邊界不清的光滑結節(jié)、邊界不清形態(tài)欠規(guī)則結節(jié)則分別占16%、16%和30%。雖然結節(jié)大小從數(shù)毫米1cm，但通常大小較一致。典型者以肺底分布為主，主要因為優(yōu)勢血流流向肺底部。單個

8、結節(jié)可能有供養(yǎng)血管，與其血源起源相一致。HRCT中約75%病例可見結節(jié)與鄰近肺血管之間存在聯(lián)系(如腫塊血管征)21。結節(jié)影可22出現(xiàn)空腔或暈樣磨玻璃樣衰減區(qū)，見于血行性轉移性腫瘤如絨毛膜癌。淋巴管來源的結節(jié)特征也存在，與這一疾病同樣可出現(xiàn)的血源起源相一致。值得注意的是，惡性疾病作為肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)影病因的比例各家報道不一，從10%至一些外科機構報道的2358%。133例明確惡性腫瘤患者因肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)影行電視輔助胸腔鏡檢查，64%證明存在至少1個惡性結節(jié)24。許多惡性疾病可表現(xiàn)為粟粒樣結節(jié)，使鑒別診斷更加困難。這些惡性疾病包括腫瘤，如腎細胞癌、頭頸部腫瘤和睪丸腫瘤，因其主要靜脈回流至肺部播散結節(jié)25

9、。鑒別診斷包括引起隨機分布結節(jié)的許多其他疾病，最重要的是粟粒樣感染(圖11)26,27。實際上，不可能僅通過影像學表現(xiàn)鑒別診斷粟粒樣感染與粟粒樣腫瘤，通常需進一步密切聯(lián)系臨床病史以鑒別診斷。粟粒樣轉移通常由于甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和其他腫瘤引起，而在成年人中更多轉移可見于腺癌，典型者來源于肺、乳房或胃腸道19,28。較少見的是，彌漫性結節(jié)可見于細菌性栓塞、侵襲性真菌感染和肺血管炎患者29。這些疾病通常導致空腔結節(jié)，存在明顯的暈樣磨玻璃衰減22，亦存在機化性肺炎患者中30。盡管這些疾病與通常的轉移性疾病有相似之處，應該強調(diào)的是在這些疾病中結節(jié)的數(shù)量并未“多得不計其數(shù)”，通過密切結合臨床表現(xiàn)以輔

10、助鑒別診斷。步驟5組2：與組1的結節(jié)分布特點不同，胸膜下及葉間胸膜無或極少結節(jié)的病例見于小葉中心分布的結節(jié)4。這些結節(jié)主要累及小葉中心細支氣管和(或)伴行的肺動脈分支。解剖學上這些結構在周圍逐漸變細，在離胸膜面或小葉間隔面510mm處終止，最終使胸膜或葉間胸膜表面不受累(圖6)。這些結節(jié)通常分為下列兩大類：樹芽征；無定形的磨玻璃樣結節(jié)影。步驟6當結節(jié)主要分布于小葉中心，進一步評估其是否存在樹芽征。樹芽征是指存在小葉中心微結節(jié)樣分支結構，終止于遠離胸膜或葉間胸膜表面數(shù)毫米處(圖12)31。樹芽征幾乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滯留于小葉中心細支氣管，引起與CT掃描面平行的分支樣結構9,32,33

11、。正常細支氣管，直徑1mm，壁厚0.1mm，HRCT掃描中不可見34。阻塞性分泌物的存在引起細支氣管擴X且密度增加，使其直接可見。許多病例中同時存在支氣管擴X并不令人吃驚。在細支氣管疾病中另一常見發(fā)現(xiàn)為所謂的馬賽克樣衰減33。這些病例中細支氣管阻塞導致氣體潴留，通氣差肺的單位反射性血管收縮引起缺氧和氣體潴留。這些變化致使受影響肺組織低衰減和血液重新分布于正常組織。衰減低的肺組織被高衰減、過度通氣肺組織包繞，導致異源性馬賽克樣衰減。雖然這類患者中典型的是經(jīng)支氣管播散的結核，實際上樹芽征見于任何感染性細支氣管炎，包括結核分支桿菌、胞內(nèi)鳥型分枝桿菌、細菌、病毒、真菌感染和過敏性支氣管肺霉菌病，亦常見

12、于AIDS反復支氣管感染患者35。鑒別診斷包括濾泡細支氣管炎，特征為存在增生性淋巴濾泡和沿支氣管血管束排列的生發(fā)中心36。通常感染性細支氣管炎導致樹芽征成簇分布。當廣泛分布較彌漫時，鑒別診斷包括“亞洲泛細支氣管炎”37,38。這一疾病好發(fā)于日本、中國和韓國人群，顯示基因遺傳特性，通常伴發(fā)慢性鼻竇炎。彌漫性樹芽征常見于囊性肺纖維化和病毒性細支氣管炎。不應過分強調(diào)的是大多數(shù)病例樹芽征均提示存在細支氣管感染。雖然在肺血39的。在對141例氣道疾病患者諸如閉塞性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎伴9征與肺炎和(或)支氣管擴X的相關性僅分別為17%和25%。雖然并沒有致病因子與泛細支氣管炎相關聯(lián)，有趣的是大多

13、數(shù)患者對于小劑量紅霉素治療有反應，至少在治療初期38,40。有些作者41認為大環(huán)內(nèi)酯類治療有效源自其抑制促炎細胞因子釋放和氣道上皮細胞分泌黏液和水分。步驟7那些存在小葉中心結節(jié)而缺乏樹芽征表現(xiàn)者構成CT掃描診斷流程的最后一部分(圖6)。這一類結節(jié)可見于許多疾病或主要位于次級肺小葉的小葉中心部位的各種疾病，包括主要影響小葉中心細支氣管的疾病和支氣管周圍或血管周圍起源的疾病2,4,5。通常這組疾病導致彌漫分布、邊界欠清的磨玻璃樣結節(jié)影，主要為支氣管周圍分布，典型例子為亞急性HP(圖13)42,43。通常首先在CT掃描基礎上，再聯(lián)合暴露史、流感樣臨床癥狀、獲得特異性血清抗體、BALF中淋巴細胞和中性

14、粒細胞數(shù)量增加、當可行時患者從環(huán)境刺激物中脫離臨床癥狀明顯改善等進行診斷44。鑒別診斷包括許多重要疾病，最重要的如RB、淋巴細胞間質性肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-間質性肺病(ILD)是一種與吸煙有關的疾病，可引起邊界不清的小葉中心結節(jié)影45,46。典型RB的磨玻璃樣結節(jié)影數(shù)量遠少于亞急性HP，病變通常以上葉明顯受累為主。RB-ILD為廣泛的磨玻璃樣衰減和網(wǎng)狀不透亮45,46區(qū)，這些改變不見于亞急性HP。彌漫性小葉中心結節(jié)影患者鑒別診斷中還包括細支氣管淋巴管相關疾病，有黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(maltomas)和LIP。LIP常見于潛在免疫異常患者，尤其是Sj鰃ren綜合征和AIDS患者

15、，組織病理學特征為彌漫支氣管相關淋巴組織增生，導致氣道周圍彌漫性多克隆淋巴細胞浸潤并擴展至肺間質47,48。如Johkoh等48報道，在22例LIP患者中，86%可見胸膜下結節(jié)，表明胸膜下淋巴管可能受累，而100%可見邊界不清小葉中心結節(jié)影。其他影47。像學特征包括存在支氣管血管束增厚，特別是存在隨機分布的薄壁囊腔邊界不清小葉中心結節(jié)影可見于LCH病程早期49,50，然而其主要特征為形態(tài)怪異，薄壁囊腔，空腔性結節(jié)遠離肺底部51。結論許多不同肺實質疾病表現(xiàn)為特征性肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)影?；贖RCT掃描結果，采用解剖分布和形態(tài)特征描述結節(jié)特點雖不夠精確，但可能有助于簡化鑒別診斷。最重要的是，診斷流程的應

16、用有助于標準化臨床鑒別診斷的程序。Gruden等4報道4名有經(jīng)驗的胸部影像學家獨立對58例彌漫性肺內(nèi)結節(jié)患者的HRCT掃描結果進行評價。要求觀察者對每一病例的結節(jié)進行分類，分為下列4種可能的解剖分布或種類：淋巴管周圍結節(jié)、隨機分布的結節(jié)、小氣道結節(jié)(如主要異常為樹芽征)和小葉中心結節(jié)。4位觀察者結論一致的可見于79%的病例，4位觀察者中3位結論一致的可見于另17%的病例。觀察者對58例232個結節(jié)中218個(94%)的判斷是正確的(通過隨后的組織病理或臨床相關性證實)。這些數(shù)據(jù)表明本文中詳細闡述的流程對于彌漫性肺內(nèi)結節(jié)影分類提供了可重復性的方法。值得注意的是，在某些患者中HRCT掃描結果特別是與臨床緊密相結合時，其特征是明顯的，可避免進行肺活檢。HRCT掃描中存在典型結節(jié)病表現(xiàn)和無需活檢加