腹部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛及護(hù)理體會

1、腹部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛及護(hù)理體會 作者：宋曉峰,馬勇,張蜀平,趙麗【關(guān)鍵詞】 腹部手術(shù)；鎮(zhèn)痛泵；護(hù)理硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia.PCEA）是指當(dāng)患者感到疼痛時由患者自主控制將鎮(zhèn)痛藥物通過鎮(zhèn)痛泵注入硬膜外腔從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的的方法。我院自1998年3月起對腹部手術(shù)后患者采用PCEA鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料 硬膜外阻滯下行腹部手術(shù)469例，其中男性297例，女性172例；年齡2452歲，平均38.7歲。ASA 級。隨機(jī)分為PCEA鎮(zhèn)痛組（263例）及對照組（206例）。兩組患者一般情況相似，年齡

2、、性別、體重及手術(shù)時間無顯著差異。1.2 方法 手術(shù)結(jié)束后對照組拔除硬膜外導(dǎo)管，給予肌注鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛；PCEA組妥善固定硬膜外導(dǎo)管并接鎮(zhèn)痛泵，采用0.125%布比卡因和1%鹽酸哌替啶混合液；PCEA泵設(shè)置：負(fù)荷劑量4ml，背景劑量3ml/h，PCEA量2ml/次，鎖定時間20min。鎮(zhèn)痛72h后拔管結(jié)束。1.3 鎮(zhèn)痛滿意度評價 疼痛評分采用線性視覺模擬評分法（VAS），在標(biāo)尺兩端標(biāo)以010，以0代表無痛，10代表劇烈疼痛，了解患者疼痛評分。03分為非常滿意，46分為基本滿意，710分為不滿意。1.4 記錄患者平靜狀態(tài)下VAS評分（RVAS）及活動狀態(tài)下VAS評分（MVAS）；觀察患者呼吸、血

3、壓、排氣時間及惡心嘔吐發(fā)生情況。1.5 統(tǒng)計方法 VAS評分用u檢驗，率的比較用檢驗。2 結(jié)果2.1 VAS評分 兩組患者術(shù)后VAS評分見表1、2，術(shù)后448h，PCEA組RVAS及MVAS均顯著低于對照組，術(shù)后72h兩組間無顯著差異。表1 術(shù)后RVAS評分（略）注：0.05表2 術(shù)后MVAS評分（略）注：0.052.2 鎮(zhèn)痛滿意度評價 PCEA組及對照組鎮(zhèn)痛非常滿意分別為65.4%（172/263）和34.5%（61/206），基本滿意分別為30.8%(81/263)和26.2(54/206),不滿意分別為3.8%(10/263)和44.2%(91/206),PCEA組總體滿意率96.2%，

4、顯著高于對照組的60.7%（0.05）。2.3 不良反應(yīng) PCEA組及對照組呼吸抑制及低血壓發(fā)生率分別為1.1%(3/263)和1.9%(4/206)；惡心嘔吐發(fā)生率分別為3.4%(9/263)和2.9%(6/206)；平均排氣時間分別為68.710.3h和70.412.6h；兩組間均無顯著差異。3 討論3.1 鎮(zhèn)痛效果 腹部手術(shù)創(chuàng)傷后的創(chuàng)口疼痛刺激對患者術(shù)后恢復(fù)很不利，不僅影響通氣功能，抑制咳嗽和排痰，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生，而且可引起心臟功能和氧消耗增加。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)達(dá)到完全鎮(zhèn)痛的目的，可以抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低氧耗，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。PCEA作為一種新型鎮(zhèn)痛技術(shù)，

5、其最大的優(yōu)點是由患者自己根據(jù)自身需要控制用藥時機(jī)及劑量，可以有效克服藥物動力學(xué)的個體差異，是一種真正符合不同患者需要的個體化鎮(zhèn)痛治療。本研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)后使用PCEA鎮(zhèn)痛，總體滿意率達(dá)到96.2%，明顯優(yōu)于對照組。由于PCEA鎮(zhèn)痛效果好，藥物用量少，因此其安全性高，無明顯的毒副作用。3.2 不良反應(yīng) 總體來看，腹部手術(shù)后PCEA是安全有效的，但在術(shù)后PCEA實施過程中，仍應(yīng)注意密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)并處理以下一些不良反應(yīng)。3.2.1 呼吸抑制 是較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常由于應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛過程中對呼吸中樞產(chǎn)生抑制所致，麻醉藥物殘留也可以加重呼吸抑制，多見于年老體弱者、大手術(shù)后，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解

6、患者肺功能及儲備情況，加強(qiáng)術(shù)后早期的呼吸及氧飽和度監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸抑制應(yīng)暫時停用PCEA并給予吸氧等對癥治療。3.2.2 低血壓 常由于藥物用量過大，內(nèi)臟大小神經(jīng)麻痹引起腹內(nèi)血管擴(kuò)張、回心血量減少所致，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)低血壓后應(yīng)停用PCEA，并立即輸液補(bǔ)充血容量，同時靜脈注射麻黃堿15mg，進(jìn)一步排除術(shù)后感染所致的感染性休克，待血壓穩(wěn)定后再開始PCEA。3.2.3 惡心嘔吐 有文獻(xiàn)報道鹽酸哌替啶、芬太尼等阿片類藥物應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛可以引起患者惡心嘔吐，但本研究顯示合理調(diào)整藥物用量，可以有效避免此類不良反應(yīng)的發(fā)生，對個別有惡心嘔吐反應(yīng)的患者，對癥治療后即可緩解。3.2.4

7、鎮(zhèn)痛效果不滿意 本組中有3.8%患者鎮(zhèn)痛效果不滿意，可能是由于患者對疼痛過于敏感，或硬膜外阻滯效果欠佳，或用藥劑量不足，應(yīng)注意尋找原因，有針對性地處理，多可獲得滿意的效果。 本研究中PCEA組惡心嘔吐、呼吸抑制以及低血壓的發(fā)生率及術(shù)后排氣時間較對照組無明顯差異。由于鎮(zhèn)痛效果好，無明顯不良反應(yīng)，患者能主動配合護(hù)理人員進(jìn)行翻身、拍背、咳痰等護(hù)理工作，還有利于減少長期臥床造成的肺部并發(fā)癥。3.3 護(hù)理體會 由于PCEA鎮(zhèn)痛為患者自主給藥、通過硬膜外阻滯完成，因此為保障PCEA鎮(zhèn)痛的安全順利進(jìn)行，臨床護(hù)理工作非常重要。首先應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)交代PCEA的工作原理及使用方法，經(jīng)常巡視觀察PCEA泵是否保

8、持正常的工作狀態(tài)；經(jīng)常檢查硬膜外導(dǎo)管是否固定在位，經(jīng)常消毒以保持穿刺部位清潔干燥無污染，保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管扭曲、斷裂或脫出；嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，重點觀察患者的血壓、呼吸等，并進(jìn)一步觀察患者的下肢活動情況及腸蠕動和肛門排氣情況；此外，還應(yīng)注意保持安靜舒適的治療環(huán)境，加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，耐心聽取患者的傾訴，給予患者充分的心理安慰，使之順利安全度過術(shù)后期?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 孫繼雄，郭建華，石學(xué)銀.疼痛對上腹部術(shù)后呼吸肌功能不全的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（5）：268-269. Senant M,Joris JL,LedouxD, et al.A companion of0.1%an

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