標(biāo)本分析前質(zhì)量控制-南昌博愛

1、標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心醫(yī)療質(zhì)量的要求 循征檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的興起，要 求實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員要更加密 切結(jié)合臨床。 從醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的 轉(zhuǎn)變，使檢驗(yàn)科的工作定位 和觀念發(fā)生了根本變化。行業(yè)發(fā)展的要求分析前質(zhì)量管理 權(quán)威報(bào)道,臨床反饋不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果,最終80 %可溯源至實(shí)驗(yàn)分析前程序的不規(guī)范,而最重要的則為標(biāo)本采集的不規(guī)范、不準(zhǔn)確。 叢玉隆分析前質(zhì)量管理及存在問(wèn)題與對(duì)策分析前質(zhì)量控制臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測(cè)定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果分析中分析后 通過(guò)實(shí)踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，不斷開展循征醫(yī)

2、學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗(yàn)科與臨床密切的信息交流 臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫。臨檢科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己的建議對(duì)檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平 醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運(yùn)送病人準(zhǔn)備建立檢驗(yàn)報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu)臨 床 檢 驗(yàn) 科分析前質(zhì)量管理1、實(shí)踐證明，為保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，必須做到全過(guò)程質(zhì)量控制,即對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查的全過(guò)程進(jìn)行全面的質(zhì)量控制和質(zhì)量管理。2、這里包括：實(shí)驗(yàn)前(分析前) 、實(shí)驗(yàn)中(分析中) 和實(shí)驗(yàn)后(分析后)三個(gè)階段的質(zhì)

3、量控制,其中實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制是全面質(zhì)量控制的前提。3、國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,檢驗(yàn)結(jié)果誤差中80%左右來(lái)自實(shí)驗(yàn)前(分析前),而且實(shí)驗(yàn)前(分析前)誤差是儀器、試劑、質(zhì)控品和標(biāo)準(zhǔn)品等再好也無(wú)法解決的何謂檢驗(yàn)前程序？ 按照時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn) 備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸。 摘自ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與能力的專用要求，3.10節(jié)何謂檢驗(yàn)前程序ISO15189 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力專用要求什么是 ISO 15189？對(duì)分析前、分析中和分析后階段質(zhì)量管理有明確要求要求實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行有效的咨詢服務(wù)，增加檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)論理要

4、求內(nèi)容提要 檢驗(yàn)申請(qǐng)單的類型及填寫注意事項(xiàng)相關(guān)項(xiàng)目的標(biāo)本采集和處理要求常規(guī)標(biāo)本的采集方法/注意事項(xiàng)對(duì)檢查結(jié)果影響較大的因素特殊標(biāo)本的采集方法和注意事項(xiàng) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單的填寫申請(qǐng)單的類型各種申請(qǐng)單填寫的注意事項(xiàng)申請(qǐng)單類型普通檢驗(yàn)申請(qǐng)單病理組織申請(qǐng)單、細(xì)胞申請(qǐng)單、TCT申請(qǐng)單染色體申請(qǐng)單骨髓申請(qǐng)單普通檢驗(yàn)申請(qǐng)單采集時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目姓名、年齡、性別組織病理申請(qǐng)單 聯(lián)系方式 病史 手術(shù)所見 重點(diǎn)填寫病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，也是介于基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，病理診斷離不開臨床資料。病理申請(qǐng)單則是臨床醫(yī)生要求病理科醫(yī)生會(huì)診的一種書面申請(qǐng)，申請(qǐng)單中的各項(xiàng)內(nèi)容在病理診斷中都具有一定的價(jià)值，有時(shí)是決定性的。雖然病理診斷尤其是

5、腫瘤主要依靠形態(tài)學(xué)改變作出診斷，但臨床病史及癥狀對(duì)腫瘤病理診斷可提供重要的診斷思路。組織病理申請(qǐng)單的填寫要求姓名：報(bào)告單上的姓名清楚易于辨認(rèn)。性別：性別是非常重要的。年齡 ：相同類型的腫瘤在不同年齡的形態(tài)表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后不同；腫瘤的部位：相同類型的腫瘤在不同的器官、不同的深淺部位良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。組織病理申請(qǐng)單的填寫要求 TCT 臨床病史 聯(lián)系方式 經(jīng)期染色體申請(qǐng)單病史、臨床診斷 標(biāo)本采集時(shí)間 性別二、標(biāo)本的采集和處理要求采血人員應(yīng)根據(jù)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本采集的要求，與患者溝通，囑咐患者應(yīng)做哪些準(zhǔn)備及如何配合，以使采集的標(biāo)本能達(dá)到理想的檢測(cè)要求。有的檢測(cè)還需要臨床醫(yī)生的配合，暫停服用對(duì)檢測(cè)項(xiàng)

6、目有干擾的藥物。每項(xiàng)檢測(cè)所需的容器（真空管等）和添加物，需要采集樣本的類別（例如血液、尿液、穿刺液或其它體液）、數(shù)量和方法，有些項(xiàng)目有特定的采集時(shí)間也要說(shuō)明。B. 有些項(xiàng)目檢測(cè)與服用某些藥物有關(guān)，則應(yīng)由臨床醫(yī)生提供詳細(xì)的臨床信息（包括用藥情況）；此外，從標(biāo)本采集至實(shí)驗(yàn)室接收之間的任何處理要求（包括標(biāo)本儲(chǔ)存、運(yùn)送、冷凍、保溫、立即送檢等）、臨床醫(yī)護(hù)人員與標(biāo)本接收人員有責(zé)任核對(duì)標(biāo)本與標(biāo)本標(biāo)簽的吻合性、采集時(shí)間等。二、標(biāo)本的采集和處理要求 三、常規(guī)標(biāo)本的采集方法血液標(biāo)本的采集一般以空腹為佳 血脂、蛋白質(zhì)、尿酸、無(wú)機(jī)離子、酶類測(cè)定，采血后注入潔凈試管放置37水浴，凝固后立即分離血清。需血漿者，采血后注

7、入盛有特定抗凝試管中，并立即混勻。血糖、糖耐量采血后1小時(shí)內(nèi)分離血清并及時(shí)冷藏送檢。尿液標(biāo)本 應(yīng)該避免經(jīng)血、白帶、精液、糞便等混入，以及一些會(huì)形成干擾的化學(xué)物質(zhì)混入。 不同的檢測(cè)項(xiàng)目要選用適當(dāng)?shù)姆栏瘎?晨尿最佳，及時(shí)送檢。三、常規(guī)標(biāo)本的采集方法三、常規(guī)標(biāo)本的采集方法基因類標(biāo)本采集方法 女性分泌物標(biāo)本 分泌物標(biāo)本采樣應(yīng)在非月經(jīng)期進(jìn)行；采樣前 3 天內(nèi)不使用陰道內(nèi)藥物，不沖洗陰道；24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)有性行為； 采集時(shí)先用棉簽將宮頸口或尿道口過(guò)多的分泌物輕輕擦去，更換棉拭子，將棉拭子伸入宮頸，通過(guò)上皮交界處，旋轉(zhuǎn) 35 周，以保證取得較多的柱狀上皮標(biāo)本，對(duì)于懷疑 HPV 感染的患者，盡量采集病變部位標(biāo)

8、本，可提高HPV的檢出率。將取樣后的棉拭子放入配套的軟管中，旋緊管蓋； 三、常規(guī)標(biāo)本的采集方法 男性分泌物標(biāo)本：先清潔尿道口，將棉拭子伸入男性尿道 1cm，旋轉(zhuǎn) 35 次獲得標(biāo)本，將取樣后的棉拭子放入配套的軟管中，旋緊管蓋； 皰疹液或疣體標(biāo)本：對(duì)于生殖器或肛周有疣狀體增生，懷疑為尖銳濕疣者，采集疣體表面脫落細(xì)胞。用生理鹽水潤(rùn)濕棉拭子，用力來(lái)回擦拭疣狀組織表面三次，取得脫落細(xì)胞。將取樣后的棉拭子放入配套的軟管中，旋緊管蓋。四、采集血標(biāo)本的注意事項(xiàng)紅細(xì)胞中許多成分的濃度比血清中高幾倍或幾十倍，溶血可影響該成分的分析，如血鉀、LDH、ACP、ALT等溶血時(shí)升高，而鈉在溶血時(shí)會(huì)降低，故血液采集時(shí)要特別

9、注意防止溶血。使用真空采血器避免了血液外溢引起的污染，并有利于標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)和保存。采血后應(yīng)立即混勻,防止凝集. 止血帶壓脈時(shí)間不超過(guò) 40秒為宜，否則容易引起淤血、靜脈擴(kuò)張，導(dǎo)致結(jié)果異常。C. 采集靜脈血應(yīng)盡可能避免在輸液同時(shí)取血,輸液不僅使血液稀釋，而且對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)生嚴(yán)重干擾，特別是血糖和電解質(zhì)。 D. 避免溶血、雜質(zhì)污染：采血器具必須無(wú)菌、干燥、潔凈避免特別用力抽吸和推注、避免化學(xué)污染和細(xì)菌污染引起的溶血。因?yàn)榧t細(xì)胞的某些成分與血清(漿)不同，樣本溶血可使紅細(xì)胞某些成分釋放,影響實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 四、采集血標(biāo)本的注意事項(xiàng)四、采集血標(biāo)本的注意事項(xiàng) E. 理想的時(shí)間是早晨 7到 8：00，

10、尤其是以監(jiān)測(cè)為目 的時(shí)，更要保證標(biāo)本采集時(shí)間的統(tǒng)一。 血樣采集應(yīng)在不服藥期間，如在早晨服藥前。血樣采集時(shí)，患者應(yīng)仰臥位，采血點(diǎn)應(yīng)在同一靜脈區(qū)，通常為手臂靜脈。 F. 標(biāo)本采集后須立即送檢，放置過(guò)久影響檢驗(yàn)結(jié)果。當(dāng)取血不順利時(shí),切忌在同一處反復(fù)穿刺，易導(dǎo)致標(biāo)本溶血或有小凝塊，影響檢測(cè)結(jié)果。 四、采集血標(biāo)本的注意事項(xiàng)多個(gè)組合檢測(cè)項(xiàng)目同時(shí)采血時(shí)應(yīng)按下列順序采血： 血培養(yǎng)無(wú)添加劑管凝血管有添加劑管 有添加劑管的順序?yàn)椋鸿蹤此猁}管肝素管EDTA管草酸鹽氟化鈉管 四、采集血標(biāo)本的注意事項(xiàng)為了縮短血清或血漿與血細(xì)胞的接觸時(shí)間，須盡早地將血清或血漿從全血中分離出來(lái)，避免由此而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。從血液標(biāo)本采

11、集開始，必須在2h內(nèi)將全血處理為血清或血漿。 病理標(biāo)本采集 之 組織標(biāo)本常規(guī)標(biāo)本應(yīng)及時(shí)充分固定(10%福爾馬林)，大的標(biāo)本剪開后固定（如：胃腸、子宮、膽囊）。采取標(biāo)本時(shí)應(yīng)避免鉗夾或擠壓 燒灼等。送檢組織不宜太小或過(guò)少，穿刺和活檢小標(biāo)本應(yīng)粘在小紙片上再固定。保證標(biāo)本完整性：手術(shù)標(biāo)本應(yīng)全部送檢，以便做全面檢查及診斷。嚴(yán)禁將病變組織挖除后送檢或同一標(biāo)本分送不同單位檢測(cè)。不同部位的組織應(yīng)分開放置，并一一注明。已干涸、嚴(yán)重自溶、腐敗的標(biāo)本不能送檢。病理標(biāo)本采集 之 TCT標(biāo)本病人準(zhǔn)備： 病人在檢查前三天停止性生活，檢查前停止外用藥，并清洗外陰部。標(biāo)本采集： 采集標(biāo)本應(yīng)用專用采樣器，醫(yī)生用窺陰器擴(kuò)開陰道后

12、先觀察，如果宮頸表面粘液、血液較多者，應(yīng)先用棉簽輕輕擦凈粘液血液，再用采樣器抵住宮頸表面轉(zhuǎn)動(dòng)510次。然后取出采樣器迅速放人保存液內(nèi)均勻搖動(dòng)數(shù)次，再擰緊瓶蓋，在瓶身上寫上病人姓名、貼上條形碼，填寫送檢單，送檢。 五、對(duì)檢查結(jié)果影響較大的因素生物因素飲食因素生理因素時(shí)間因素藥物因素樣本處理不當(dāng)因素五、對(duì)檢查結(jié)果影響較大的因素性別: 許多檢測(cè)都有不同性別的參考值。對(duì)一些被測(cè)物，性別的差異會(huì)由于體重、體表面積和肌肉重量的不同而導(dǎo)致。如GGT、甘油三酯、尿酸、肌酐、CK、AST、尿素、膽固醇等男性比在女性的高。年齡 鈣、磷酸鹽、總蛋白和白蛋白水平下降而葡萄糖、尿素、膽固醇的濃度和 LD 活性增高。與成

13、人相比，兒童期的酶活性較高，而鐵、銅和免疫球蛋白的濃度較低。 飲食：進(jìn)食高糖、高甘油三酯、高膽固醇的食物、飲用咖啡等都會(huì)影響相應(yīng)的檢測(cè)結(jié)果。 狀態(tài)與時(shí)間：體位、姿勢(shì)、勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)、精神和情緒等都會(huì)直接或間接影響實(shí)驗(yàn)檢查。 遺傳因素：種族、民族、家族和個(gè)體的素質(zhì)差異等對(duì)實(shí)驗(yàn)檢查有一定影響，例如白色人種的紅細(xì)胞和血紅蛋白較黃色和黑色人種高。五、對(duì)檢查結(jié)果影響較大的因素體重 肥胖的男性有較高濃度的尿酸、膽固醇、LD、胰島素、餐后葡萄糖、AST、肌酐、總蛋白和尿酸。磷酸鹽在男性和女性肥胖者中較低，而鈣離子只在女性肥胖者中較低。 酒精 飲酒幾分鐘后AST 會(huì)輕度升高3h 后達(dá)到最大，但仍在不飲酒的參考范圍

14、內(nèi)。一段時(shí)間后，GGT 輕度增高,甚至是少量飲酒，在一些個(gè)體中可以檢測(cè)到甘油三酯持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或幾天的大量增高。慢性飲酒可顯示持續(xù)性的GGT水平升高。服用藥物：有的藥物本身及其代謝物對(duì)檢查也會(huì)有影響。五、對(duì)檢查結(jié)果影響較大的因素六、特殊標(biāo)本的采集注意事項(xiàng)性激素檢測(cè)標(biāo)本染色體檢測(cè)標(biāo)本微量元素檢測(cè)標(biāo)本基因檢測(cè)標(biāo)本性激素檢測(cè)標(biāo)本項(xiàng)目采集容器標(biāo)本采集要求備注孕酮 PGN普通血清管血清2ml1.女性性激素有明顯的生理周期，檢測(cè)結(jié)果要與相應(yīng)的周期比較；2.PRL有晝夜節(jié)律性變化，夜間入睡后分泌量增多，清晨高峰，建議固定在早上8-10點(diǎn)采血。 泌乳素 PRL睪酮 TTE雌二醇 E2促卵泡生成素FSH促黃體生成

15、素LH染色體檢測(cè)標(biāo)本檢測(cè)項(xiàng)目采集容器樣本采集要求備注常規(guī)染色體計(jì)數(shù)及核型分析(400帶)遺傳專用管外周血/臍帶血4ml1.請(qǐng)使用艾迪康提供專用管;2.標(biāo)本采集后置于1825保存，不可冷凍，不可放置于高溫環(huán)境中.3.標(biāo)本不能溶血、凝血。 細(xì)胞高分辨染色體檢查(550帶)外周血/臍帶血4ml微量元素檢測(cè)標(biāo)本檢測(cè)項(xiàng)目采集容器樣本采集要求備注微量元素(Pb、Se、Fe、 Zn、 Ca、 Mg 、Cu)微量元素專用管靜脈血1.0-2.0ml1.必須使用中心專用抗凝管；2.標(biāo)本凝固對(duì)鉛檢測(cè)有影響；3.標(biāo)本溶血對(duì)鐵有影響；4.乳膠手套和橡膠塞對(duì)鋅有污染。基因檢測(cè)標(biāo)本項(xiàng)目采集容器標(biāo)本采集要求備注PCR檢測(cè)乙肝

16、病毒普通無(wú)抗凝管血清2 ml禁止使用肝素抗凝血漿，肝素對(duì)PCR擴(kuò)增有抑制作用。HBV YMDD突變檢測(cè)普通無(wú)抗凝管P區(qū)耐藥基因測(cè)序普通無(wú)抗凝管PCR檢測(cè)丙肝病毒普通無(wú)抗凝管或EDTA抗凝血漿血清2 ml/EDTA抗凝血RNA易降解，及時(shí)送檢，或冷凍保存。人乳頭瘤病毒檢測(cè)（6/11/16/18型）男女拭子分泌物或疣體表面目的為了獲得上皮細(xì)胞女性：用棉簽檫去宮頸口和尿道口過(guò)多的分泌物；疣體標(biāo)本：用力來(lái)回擦試或直接取疣體。人乳頭瘤病毒檢分型全套檢測(cè)專用采樣器童 謠失了一顆鐵釘 丟了一只馬蹄丟了一只馬蹄 折了一匹戰(zhàn)馬折了一匹戰(zhàn)馬 損了一位將軍損了一位將軍 輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng) 亡了一個(gè)帝國(guó)標(biāo)本分析

17、前每一個(gè)細(xì)節(jié)的質(zhì)量控制都非常重要！男性性激素臨床意義男性性激素一般是指：睪酮（Testo）催乳素（PRL）促黃體生成素（LH）促卵泡生成素（FSH）雌二醇（E2）男性性激素臨床意義 準(zhǔn)確的性激素檢查結(jié)果，可以判斷病變位置，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步檢查和治療，采取行之有效的治療方案，使治療不至于走彎路。1、 能判斷病變部位：（1） 當(dāng)FSH、LH、T明顯降低，睪丸容積小，精液檢查質(zhì)量差無(wú)精癥，應(yīng)考慮下丘腦和垂體的病變。男性性激素臨床意義（2） FSH明顯增高時(shí)，睪丸容積小說(shuō)明睪丸生精功能明顯損害，病變?cè)诓G丸。（3） FSH、LH、T及其他指標(biāo)均正常，睪丸容積正常，精液生化檢查，肉毒堿，a糖酐酶明顯降低，精液檢查無(wú)精子，應(yīng)考慮梗阻性無(wú)精癥。男性性激素臨床意義 2、 能判斷睪丸功能損害程度：（1） 當(dāng)睪丸容積與FSH呈負(fù)相關(guān)系，LH、T正常。睪丸容積小于20ml，F(xiàn)SH明顯升高，提示生精功能嚴(yán)重受損不可逆性。（2） FSH增高、LH增高、T正常或降低說(shuō)明睪丸功能衰竭。（3） 0T/LH比值反應(yīng)間質(zhì)細(xì)胞功能：當(dāng)T/LH比值下降時(shí)，應(yīng)考慮睪丸間質(zhì)細(xì)胞已損害，生精功能嚴(yán)重?fù)p害少精癥。（4） E2增高男性化減退，乳房增生，說(shuō)明睪丸功能障礙。男性性激素臨床意義3、 能判斷引起哪些疾?。海?） SH增高