辦公室、保衛(wèi)科

1、二級綜合醫(yī)院評審標準細則條款分配科室一覽表（共583款）醫(yī)務科81J血液凈化20康復科8護理部63 J病理科22 J質(zhì)控辦8藥械科56 J病案室17 J后勤科8J檢驗科28 J財務科15 J審計科6辦公室34 J門診部10信息科6V人事科23 J急診科14 J保衛(wèi)科5J感染辦22 J放射科12 J營養(yǎng)科4黨辦22 JCT 12 J醫(yī)患辦2J重癥醫(yī)學9JB 超 12 J醫(yī)保辦1感染疾病科9J功能科12J防?？?J兒科J1中醫(yī)科4臨床營養(yǎng)科1輸血科E麻醉科9辦公室臺賬章節(jié)序號目 錄制度與要求已完成 時間計劃完成時間備注1.1.115醫(yī)院的：和定位丫 i適度規(guī)/功能、任務明確，保持模。醫(yī)院執(zhí)業(yè)診醫(yī)師

2、負責制醫(yī)院縮功能者診任療等候時模規(guī)劃； 醫(yī)院醫(yī)1室平均住院人員梯隊及設(shè)瘙1.1.2.12主要承C 多發(fā)病、 病的診 顧預防、 復功能， 小時急】 服務。擔常見病、部分疑難 療工作，兼保健、康 可提供24 危重癥診療重點?？疲恢攸c科室專業(yè)技術(shù)水平1.1.33臨床科室診療科目 設(shè)置、人員梯隊與 診療技術(shù)能力達到 省級衛(wèi)生行政部門 規(guī)定的二級醫(yī)院標 準。臨床科室一、二級診療科目設(shè)置；醫(yī)院住院患者來院統(tǒng)計；醫(yī)院門診患者來院統(tǒng)計。1.2.14堅持公立醫(yī)院公益 性，把維護人民群 眾健康權(quán)益放在第 一位。保障基本醫(yī)療服務的相關(guān)制度 和規(guī)范；對口支援技術(shù)指導制度；開展或舉辦多種形式社會公益 性活動目錄；社會公

3、益性活動受到政府、媒 體、社會好評或獲得嘉獎目錄； 社會滿意度調(diào)查報告。1.2.45提高工作績效，優(yōu) 化醫(yī)療服務系統(tǒng)與 流程，縮短平均住 院日、縮短患者就 醫(yī)等候時間。門診預約掛號管理規(guī)定；門診預約掛號流程；首診負責制；門診、急診入院流程；急診科患者危重分類及診療規(guī)定；患者優(yōu)先優(yōu)置規(guī)定；綠色通道規(guī)定；收入院優(yōu)選流程；診治過程等待、延遲主要項目 處理程序；減少不同人群就診障礙的措 施患者得到連續(xù)醫(yī)療服務程 序；主診醫(yī)師負責制；縮短患者診療等候時間措施； 醫(yī)院平均住院日三年統(tǒng)計分析； 醫(yī)技普通檢查當天完成項目表； 特殊檢查縮短預約時間項目表1.3.16根據(jù)政府指令承擔 對口支援基層醫(yī)療 機構(gòu)的工作

4、，納入 院長目標責任制與 醫(yī)院年度工作計 劃，有實施方案， 專人負責院長目標責任制管理；醫(yī)院年度工作計劃；承擔政府指令性任務工作管理 制度1.3.37開展健康教育、健 康咨詢等多種形式 的公益性社會活動患者及家屬健康教育組織管 理；患者及家屬健康教育方式； 患者及家屬健康教育規(guī)定； 患者及家屬健康教育內(nèi)容； 患者及家屬健康教育計劃； AMI康復管理暫行規(guī)定； 開展健康教育與健康促進、健 康咨詢公益性社會活動計劃； 醫(yī)院禁止吸煙宣教和管理制 度。1.4.18遵守國家法律、法 規(guī)，嚴格執(zhí)行各級 政府制定的應急預 案。服從指揮調(diào)度， 承擔本縣域內(nèi)突發(fā) 公共事件的緊急醫(yī) 療救援任務和配合 突發(fā)公共衛(wèi)生

5、事件 防控工作。突發(fā)公共事件醫(yī)療救援預 案；新聞發(fā)言人制度；突發(fā) 事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生 事件防控工作資料（計劃、總 結(jié)、改進）；醫(yī)院應急管理組織 和應急指揮系統(tǒng)應急演練1.4.29建立醫(yī)院應急工作 領(lǐng)導小組，落實責 任，建立并不斷完 善醫(yī)院應急管理機 制。醫(yī)院各委員會及職責；后勤保障突發(fā)事件處理應急總 預案；突發(fā)事件應急處理預案；突發(fā)事件應急處理操作規(guī) 程；院內(nèi)意外醫(yī)療事件緊急 呼叫辦法；應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急 救治預案；防治突發(fā)傳染病應急預案；醫(yī)療事故防范和處預案；院內(nèi)醫(yī)療意外事件緊急呼叫 辦法；突發(fā)新聞事件應對制度新聞媒體采訪接待制度；突發(fā)事件應急報告制度和信 息發(fā)布工作制度1.4

6、.310小型消防安全演練計劃、地 震及其他應急流程防災工作（各類預案）項目 表1.4.310醫(yī)院有明確的應對 主要突發(fā)事件策 略，建立醫(yī)院應急 指揮系統(tǒng)，制定和 完善各類應急預 案，提高快速反應 能力。防瀉水作業(yè)、防臺風作業(yè)、 防盜竊作業(yè)、防打架斗毆突發(fā) 作業(yè)、防電梯困人作業(yè)；醫(yī)患沖突應急處理預案；防“邪教”應急預案；地震應急處理預案；醫(yī)患沖突應急處理預案；觸電應急作業(yè)；破壞事件發(fā)生的應急作業(yè)；停電應急作業(yè)；照明系統(tǒng)失效應急處理預 案；給排水應急處理預案；空調(diào)機組失效應急處理預 案；應急電源失效處理預 案；火災應急處理預案；預防污水不達標排放處理應 急預案；突發(fā)醫(yī)用氣體故障應急預 案；生活用水

7、污染應急預 案；醫(yī)療氣體應急預案；電生理檢查高危檢查項目應 急預案；電生理科火災預防和火災發(fā) 生應急預案；放射性污染應急預案；高風險醫(yī)療糾紛應急處理預 案；造影劑副作用快速搶救應急 預案；突發(fā)公共安全事件和危險化 學品事故；應急救援演練實施預案；防治人感染高致病性禽流感 預案；醫(yī)院風險管理框架；災害脆弱性分析表；醫(yī)院主要突發(fā)事件及應對策 略；各類應急預案目錄；醫(yī)院應急預案手冊； 節(jié)假日及夜間應急預案1.4.411突發(fā)事件應急演練方案； 安全知識及應急技能培訓及考 核目錄；各類突發(fā)事件的總體預案和專 項預案應急演練；重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)1.4.411開展應急培訓和演 練，提高各級、各 類人

8、員的應急素質(zhì) 和醫(yī)院的整體應急 能力。合應急預案；大規(guī)模傳染病暴發(fā)等突發(fā)公共 衛(wèi)生事件的綜合演練； 應急供電的范圍及演練；應急發(fā)電裝置與線路檢查維修 制度突發(fā)火災、雷擊、風災、水災 造成的停電的應急措施（每年 至少一次防災訓練）；重要部門（手術(shù)室、ICU、醫(yī)技 科室）大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡 常規(guī)維護記錄。1.5.112承擔政府分配的培 養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)人 才的指令性任務， 制定相關(guān)的制度、 培訓方案，并有具 體措施予以保障為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才培養(yǎng)方 案以及具體措施1.6.113承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi) 生中心、的功能和任 務。為完成本地區(qū)政府確定“醫(yī)改” 目標與任務，有實施方案與措 施；1.6.314學科

9、專業(yè)設(shè)置與診 療技術(shù)能力在同級 醫(yī)院中具有優(yōu)勢明 顯。1.6.4*15根據(jù)政府指令，接 受城市三級醫(yī)院對 口支援的醫(yī)院，達 到二級醫(yī)院標準， 應將“達標工作” 任務作為院長目標 責任制與醫(yī)院年度 工作計劃，有實施 方案，專人負責?！斑_標工作”任務的具體實施 方案。2.5.116有各類基本醫(yī)療保 障管理制度和相應 保障措施，嚴格服 務收費管理，方便 患者就醫(yī)?；踞t(yī)療保障管理制度和相應保障措施；嚴格按照服務收費管理；醫(yī)療保障預付服務2.6.417保護患者的隱私 權(quán)，尊重民族習慣 和宗教信仰。尊重患者價值觀、保護患者 宗教、信仰和民族風俗的規(guī) 定；宗教需求服務流程；保護患者隱私規(guī)定；保護性醫(yī)療措施

10、2.8.118為患者提供就診接 待、引導、咨詢服 務。門診接診、導診、咨詢管理 規(guī)定；首問負責制；醫(yī)院服務標識；便民設(shè)施2.8.219急診與門診候診 區(qū)、醫(yī)技部門、住 院病區(qū)等均有明 顯、易懂的標識。有明顯的識別與路徑標識2.8.320就診、住院的環(huán)境 清潔、舒適、安全。2.8.421有保護患者的隱私 設(shè)施和管理措施保護患者隱私規(guī)定， 設(shè)施及管理措施6.1.122依法取得醫(yī)療機 構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按 照衛(wèi)生行政部門核 定的診療科目執(zhí) 業(yè)，醫(yī)院及科室命 名規(guī)范，無院中院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理制 度；6.1.223在國家醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)、規(guī)章、 診療護理規(guī)范的框 架內(nèi)開展診療活

11、動醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護理管理條例醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理制 度6.1.2.224醫(yī)院開展法律法規(guī) 教育，有教育評價。開展法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及資料；新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓制 度6.1.425按照規(guī)定申請醫(yī)療 機構(gòu)校驗和發(fā)布醫(yī) 療廣告。醫(yī)療機構(gòu)定期校驗管理醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告審核制度6.1.526有完整的醫(yī)院管理 的規(guī)章制度和崗位 職責，并能及時修 訂完善，職工熟悉 本崗位職責及相關(guān) 規(guī)章制度。醫(yī)院制度匯編崗位職責文件控制程序應急預案？危重疾病診斷要點臨床診療操作技術(shù)規(guī)范介入檢查治療操作技術(shù)規(guī) 范心、血管常見疾病診斷、療效 評估及出院標準醫(yī)療設(shè)備操作常規(guī)、臨床

12、保 養(yǎng)常規(guī)、注意事項及應急措施6.2.16.2.1.227建立醫(yī)院內(nèi)部決策 執(zhí)行機制，實施院 長負責制，對重大 決策、重要干部任 免、重大項目投資、 大額資金使用等事 項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班院長負責制醫(yī)院管理經(jīng)營體制工會會員代表大會條例會議管理制度“三重一大”管理制度6.2.16.2.27子集體討論并按管 理權(quán)限和規(guī)定程序 報批、執(zhí)行。6.2.227醫(yī)院管理組織機構(gòu) 設(shè)鏘合理，各級管 理人員有明確的崗 位職責和決策執(zhí)行 機制，履行職責， 實行管理問責制。醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)管理模式構(gòu)架 圖醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置；各部門職能劃分及分層管理制度目標管理責任制6.2.328各科室、部門責任 明確，定期召開聯(lián) 席會議

13、、履行協(xié)調(diào) 職能。文件控制程序聯(lián)席會議制度（至少1-2次/ 每季度）醫(yī)院目標管理責任制目標考核獎懲措施（無） 醫(yī)院內(nèi)、間信息傳達和溝通協(xié) 調(diào)辦法6.2.4.29管理人員了解和掌 握有關(guān)法律法規(guī)和 部門規(guī)章，參加管 理知識教育與技能 的培訓。醫(yī)院管理人員參加法律法規(guī)、 管理知識教育與技能培訓計劃 及記錄；醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表目錄6.8.1030對外包服務項目的 質(zhì)量與安全實施監(jiān) 督管理。后勤科室手冊及崗位職責； 后勤項目標；后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗規(guī) 定；外包業(yè)務管理制度；外包業(yè)務服務內(nèi)容標準； 各類分包合同及獎懲條例； 外包業(yè)務項目評估和審核制度 與程序；外包業(yè)務監(jiān)督考核機制；年度外包業(yè)務管

14、理質(zhì)量安全評 估報告；年度外包業(yè)務管理內(nèi)部審計報 告；改進外包業(yè)務質(zhì)量機制及案 例。保衛(wèi)科臺賬章節(jié)序號目 錄制度與要求已完成 時間計劃完成時間備注6.8.51安全保衛(wèi)組織健 全，制度完善，人 員、設(shè)備、設(shè)施要 求符合規(guī)范。院內(nèi)物品出門申請單管理制 度保險箱管理規(guī)定車輛及車隊管理制度停車場管理制度職工停車場管理規(guī)定禁止吸煙管理制度失物招領(lǐng)制度指紋鎖管理制度機房管理制度清潔衛(wèi)生管理制度高層宿舍管理制度倒班宿舍管理制度專家公寓管理制度訂餐、送餐管理制度業(yè)務招待餐管理規(guī)定門禁卡管理規(guī)定二樓家屬等候區(qū)管理制度自行車停放管理規(guī)定紅外線報警裝置使用制度太平間管理制度醫(yī)院安全保衛(wèi)部署方案和管理 制度醫(yī)院保衛(wèi)人

15、員配備結(jié)構(gòu)和崗位 職責醫(yī)院安全保衛(wèi)應急預案 醫(yī)院安全保衛(wèi)應急預案演練 醫(yī)院安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置方 案6.8.62重點環(huán)境、重點部 位安裝視頻監(jiān)控設(shè) 施，監(jiān)控室符合相 關(guān)標準。設(shè)施設(shè)備年度保養(yǎng)計劃全院監(jiān)控攝像頭區(qū)域表全院紅外線區(qū)域表監(jiān)控中心作業(yè)指導書紅外線報警裝置使用制度 視頻監(jiān)控資源使用制度與程序 視頻監(jiān)控隱私保護規(guī)定視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī) 定監(jiān)管記錄和維護記錄監(jiān)管記錄 和維護記錄3消防安全例會制度6.8.73消防安全管理（有消防安全管理 制度、教育制度、 應急預案）消防三級責任書禁止吸煙管理制度火災應急預案消防應急處理操作規(guī)程消防設(shè)施檢查作業(yè)規(guī)程、消防 演練方案應急準備及響應控制程序 火

16、災事件處理和疏散預案 消防應急預案及演練方案 消防年檢及報告禁煙作業(yè)指導書消防水泵操作保養(yǎng)作業(yè)指導書 全院消防栓分布區(qū)域表工程部各崗位、職責、時間表 設(shè)施設(shè)備分布區(qū)域表禁煙流程圖物業(yè)合同后勤監(jiān)控項目表安全與保衛(wèi)項目表后勤項目表后勤科室手冊醫(yī)院危險品管理規(guī)程危險品管理程序化學品、燃油、酒精、清潔劑、 消殺用藥防泄露應急處理預案 后勤保障突發(fā)事件處理應急總預案醫(yī)療廢物管理規(guī)定消防安全教育納入新員工培訓 考核消防安全檢查指導消防安全重點部門、重要部位防 范與監(jiān)管記錄消防演練科室消防安全職責制度6.8.84后勤相關(guān)技術(shù)人員 持證上崗，按技術(shù) 操作規(guī)程工作。工程部作業(yè)指導書崗位職責各工種培訓記錄月考核表

17、物業(yè)合同6.8.95醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合 愛國衛(wèi)生運動和無 煙醫(yī)院的相關(guān)要 求，美化、硬化、 綠化達到醫(yī)院環(huán)境 標準要求，為患者 提供溫馨、舒適的 就醫(yī)環(huán)境。禁煙管理制度禁煙作業(yè)指導書保潔部-環(huán)境綠化作業(yè)指導書 愛國衛(wèi)生運動委員會重癥醫(yī)學科臺賬章節(jié)序號目 錄制度與要求已完成 時間計劃完成時間備注4.8.11重癥醫(yī)學科室布 局、設(shè)備設(shè)施、專 業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院 感染控制符合重 癥醫(yī)學科建設(shè)與管 理指南（試行） 的基本要求。醫(yī)護 人員能夠熟練、正 確使用各種搶救設(shè) 備，熟練掌握心肺 復蘇指南的操作技 能，定期評價對緊 急事件處理的反應 性。重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、 人力資源配置規(guī)范重癥醫(yī)學床位設(shè)置與人

18、力資源配置規(guī)范重癥醫(yī)學科工作制度與崗位職責重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指 南重癥醫(yī)學的基本技能要求4.8.24.8.2.1 2有重癥醫(yī)學科工作 制度、崗位職責和 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程。患者入科、出 科符合指征。實行 “危重程度評分”， 定期評價收住患者 的適宜性及臨床診 療質(zhì)量，并能以此 評價改進措施的有 效性?？咕幬锓旨壒芾硪?guī)定手術(shù)/高風險操作授權(quán)流程手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度重癥醫(yī)學科技術(shù)規(guī)范重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程重癥醫(yī)學科收治范圍ICU收治轉(zhuǎn)出標準ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準評估管理制度抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物分級管理目錄藥品管理和使用原則三級醫(yī)師查房制度手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作確定分級程序生命支持治療流程急危重患者搶救及報告制 度心肺復蘇患者醫(yī)療護理規(guī) 定心、肺復蘇搶救及報告制度昏迷患者醫(yī)療護理流程高風險患者醫(yī)療服務流程會診制度臨終關(guān)懷服務規(guī)范要求4.8.24.8.2.!2重癥醫(yī)學科儲備藥品、一次性 醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與 流程培訓制度4.8.33對醫(yī)師與護士實行 資格、技術(shù)能力準 入管理，達到重 癥醫(yī)學科醫(yī)護人員 基本技能要求。 有分級查房制度與 執(zhí)行程序，實施重 癥患者聯(lián)合查房制 度，患者診療活動 由主治及以上醫(yī)師 主持與負責。重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技 能要求分級查房制度、執(zhí)行程序