壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范(1)

1、樂至縣人民醫(yī)院壓瘡診療及護(hù)理規(guī)X2015 年 6 月一 壓瘡定義 .1二 壓瘡發(fā)生的危險因素 .1（一）患者發(fā)生壓瘡的危險因素 1（二）患者發(fā)生壓瘡危險的潛在因素 1三 壓瘡發(fā)生的高危人群 .1四 壓瘡好發(fā)部位 .2五 壓瘡分期及臨床表現(xiàn) .2六 預(yù)防壓瘡及護(hù)理規(guī)X 4（一）評估 .4（二）注意事項(xiàng) 4（三）壓瘡護(hù)理規(guī)X 6七 壓瘡護(hù)理管理組織 .9八 壓瘡管理小組職責(zé) .9九 壓瘡的報(bào)告 .10十 壓瘡護(hù)理會診 .11十一 壓瘡的護(hù)理質(zhì)量控制 .12一、壓瘡定義壓瘡是由于局部組織長期受壓， 血液循環(huán)障礙、 組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。故又稱為壓力性潰瘍。壓瘡多發(fā)生

2、在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、 無肌肉包裹或肌肉較薄的骨隆突處及受壓部位。（一）患者發(fā)生壓瘡的危險因素1. 營養(yǎng)指標(biāo) 營養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養(yǎng)攝入和體重2. 影響灌注和氧合的因素 影響灌注的因素包括糖尿病， 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況3. 皮膚水分 皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素4. 高齡（二）患者發(fā)生壓瘡危險的潛在因素 :1. 摩擦力和剪切力2. 感知覺3. 活動能力4. 全身營養(yǎng)狀況5. 移動能力6. 體溫三、壓瘡發(fā)生的高危人群1. 老年人2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者13. 肥胖或消瘦者4. 使用鎮(zhèn)定劑的患者5. 水腫患者6. 疼痛患者7.

3、 石膏固定患者8. 營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者9. 大、小便失禁患者10. 發(fā)熱患者11. 因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動患者四、壓瘡好發(fā)部位平臥位： 枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位： 面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性） 、生殖器（男性）側(cè)臥位： 耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟五、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)期 ：淤血紅潤期：指壓不變白的紅腫，皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫， 且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼

4、痛、硬腫或松軟、 溫度較熱或較冷。 此分期可能對于膚色深的個體壓瘡有困難，但可歸為高危人群。2期: 炎性侵潤期：真皮層部分缺損。部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面， 周圍無壞死組織脫落的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放 / 破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。 此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。期 ：淺度潰瘍期：全層皮膚缺損。全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露， 可有結(jié)痂、皮下隧道。全皮層缺損可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉

5、暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道.III 期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織， 因此 III 期潰瘍較為表淺。 而一些肥胖的部位則會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。期 ：壞死潰瘍期：組織全層缺損。全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露， 常有結(jié)痂和皮下隧道。 傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。 IV 期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 IV 期潰瘍會比較淺表。IV 期壓瘡可深及肌肉和 / 或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） ，有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診

6、可及。可疑深部組織損傷期 （深度未知）：由于壓力和 / 或剪切力造成皮下軟組織受損， 在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色， 或形成充血性水皰。 與鄰近組織相比， 該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、 硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。 深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。3此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰， 可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。不能分期 ：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。缺損涉及組織全層， 但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織 （黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和 / 或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深

7、度，除非徹底清除壞死組織和 / 或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于 III 期或者 IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物” ，不應(yīng)該被清除。六、預(yù)防壓瘡及護(hù)理規(guī)X（一）評估患者入院時初次進(jìn)行壓瘡危險因素評估（ Braden 評分），Braden評分總分 23 分，評分在 16-18 分提示低度危險；評分在 13-15 分提示中度危險； 評分在 10-12 分提示高度危險； 評分在 9 分以下提示極度危險。Braden 評分18 分，應(yīng)根據(jù)患者情況采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分 18 分取消預(yù)警防X。 Brad

8、en 評分12 分（難免壓瘡），于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，同時根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿繶措施，觀察記錄皮膚受壓情況。（二）注意事項(xiàng)預(yù)防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發(fā)生。具體措施如下：體位變換： 解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。 又是治療壓瘡的先4決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進(jìn) , 各種翻身床、氣墊床和砂床的應(yīng)用已取得較好的效果， 但是最基本的最簡單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位， 變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。 一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時，必要時每 30 分鐘翻身

9、一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的床單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、海綿等物品架空骨突部位。避免外傷： 缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即使很輕的皮膚損傷， 也會發(fā)生感染， 演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面。 因此要特別注意清除床面座椅上的異物，還應(yīng)及時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。加強(qiáng)營養(yǎng)： 營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止

10、病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下， 積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥， 讓病人參與自己力所能及的日?；顒?，采用動靜結(jié)合的休息方式。（三）壓瘡護(hù)理規(guī)X盡管壓瘡的注意事項(xiàng)是非常有效的，但一些高危個體仍然可能5發(fā)生壓瘡。原則：解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險因素，避免壓瘡進(jìn)展。1.傷口的評估整體評估皮膚受損的原因內(nèi)在因素評估： 患者的年齡、營養(yǎng)及局部血供情況，患者活動能力、移動能力及感覺是否存在障礙。外在因素評估： 局部是否存在壓力、 剪切力、摩擦力或潮濕刺激。 傷口持續(xù)時間， 經(jīng) 24 周正規(guī)傷口處理， 傷口若沒有任何進(jìn)展，則要評估是否有影

11、響傷口愈合的因素。 影響傷口愈合的因素a.全身因素：包括年齡、營養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身用藥情況。b.局部性因素：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口內(nèi)有異物、傷口干燥或過于潮濕、傷口內(nèi)組織水腫、傷口表面血纖維覆蓋、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等。局部評估傷口局部評估包括傷口所在的位置、 組織損傷程度、 傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。2. 不同時期壓瘡的處理6期壓瘡護(hù)理目標(biāo)： 保護(hù)皮膚 ，促進(jìn)血運(yùn)。護(hù)理措施 加強(qiáng)翻身與檢測皮膚

12、情況， 局部可以不用任何敷料。 避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況， 對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。 避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤， 發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩， 有效改善受壓部位的微循環(huán)。 減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外撲，保持局部干燥。 解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用 10當(dāng)歸 、紅花、川芎酒精輕輕按摩，每次 10 分鐘，每日三次，以促進(jìn)氣血通暢。期壓瘡護(hù)理目標(biāo)： 促進(jìn)上皮爬行 ，保護(hù)新生上皮組織。護(hù)理措施 小水皰（直徑小于 1cm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收； 大水皰（直徑大于 1cm） 局部消毒后

13、，在水皰的最下端用 5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料 37 天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表7皮破損的組織； 使用碘伏消毒周圍皮膚， 待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。創(chuàng)面滲液多時可用 0.5 的黃連素局部濕敷，滲液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。期、期 壓瘡護(hù)理目標(biāo)： 清除腐肉，減少死腔 ，促進(jìn)肉芽組織生長或保護(hù)暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染。協(xié)助醫(yī)生完成。護(hù)理措施 清除壞死組織：期、期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)

14、行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。 控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口， 再用生理鹽水清潔。 傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煟?也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療， 主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。 對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦?？梢缮畈拷M織損傷期護(hù)理目標(biāo)： 保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢。護(hù)理措施 完全減壓 解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少

15、局部的摩擦8力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。 傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂 ,不可按摩，減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按期壓瘡處理。 密切觀察發(fā)展趨勢，惡化者按 3-4 期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按期、期壓瘡處理。不能分期：護(hù)理目標(biāo)： 清除焦痂和腐肉護(hù)理措施 協(xié)助醫(yī)生完成完全減壓生理鹽水清洗傷口外科清創(chuàng) 清創(chuàng)后可外涂紫草油或 20%的新鮮白蛋白原液。七、壓瘡護(hù)理管理組織由護(hù)理部主任 -護(hù)士長組成二級壓瘡護(hù)理管理組織。組長：楊玉茹副組長：李素瓊成員：敖雪梅、左婷、左玉丹、肖登瓊、何柳、李靜9八、壓瘡管

16、理小組職責(zé)（一）在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對全院壓瘡護(hù)理的評估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。（二）制定和完善壓瘡護(hù)理評估表及工作流程。（三） 負(fù)責(zé)為壓瘡提供?？谱o(hù)理， 提高護(hù)理人員在評估和處理壓瘡問題上的?？谱o(hù)理知識及專科護(hù)理技巧，給予患者全面護(hù)理。（四）組織對難免性壓瘡的確認(rèn)；科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡， 壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在 24 小時內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。（五）及時對護(hù)理工作中的壓瘡問題給予評估和指導(dǎo)。 組織小組成員討論分析，制定護(hù)理措施，跟蹤評價效果。（六）及時搜集、關(guān)注、傳達(dá)、培訓(xùn)國內(nèi)外有關(guān)壓瘡護(hù)理的

17、新知識、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)信息。（七）每半年召開小組工作會議， 統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。九、壓瘡的報(bào)告（一）院外帶入壓瘡管床護(hù)士及時評估， 在交班報(bào)告、 護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄壓瘡情況，上報(bào)護(hù)士長，通知醫(yī)生，在壓瘡登記本做好登記，填寫已患壓瘡評估與護(hù)理措施表 ，與患者或家屬簽訂壓瘡風(fēng)險告知書等，積極采取措施防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展?？剖以?24 小時內(nèi)填寫壓10瘡上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部備案。（二）壓瘡易患者1. 評分 18 分 的，報(bào)告護(hù)士長，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。2. 患者存在發(fā)生壓瘡對高危因素（如嚴(yán)重水腫、白蛋白35g/L,Hb:9-12 g/L 、活動受限、大小便失禁、惡病質(zhì)、有

18、醫(yī)囑禁止翻身、強(qiáng)迫體位等） ，評分 12 分 的（難免壓瘡） ，應(yīng)通知醫(yī)生，于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，填寫壓瘡預(yù)報(bào)登記本 、難免壓瘡監(jiān)控記錄表，與患者或家屬簽訂壓瘡風(fēng)險告知書 ，同時根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿繶措施，觀察記錄皮膚受壓情況。（三）發(fā)生壓瘡患者發(fā)生壓瘡的，應(yīng)通知醫(yī)生，在壓瘡登記本上做好登記。報(bào)告護(hù)士長，并填寫壓瘡上報(bào)表 ，在 24 小時內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，不得隱瞞。（四）周末、節(jié)假日先行報(bào)告，再補(bǔ)書面材料。十、壓瘡護(hù)理會診（一）申請會診需要填寫“壓瘡護(hù)理會診單”。（二）遇有本病區(qū)不能解決的壓瘡護(hù)理問題時， 由病區(qū)提出會診要求，壓瘡小組組織全院壓瘡護(hù)理會診。必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。（

19、三）填寫壓瘡護(hù)理會診單，必須將主要病史、治療、目前情況等書寫清楚。（四）應(yīng)邀人員要隨邀隨到， 及時提出處理意見并寫好會診記錄。11（五）會診后如需他科協(xié)同處理時， 應(yīng)積極配合， 不得相互推諉，以免延誤時機(jī)。（六）壓瘡護(hù)理會診由壓瘡小組相關(guān)人員參加， 并認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決壓瘡的方法和措施。（七）對于一時難以解決的壓瘡， 壓瘡小組應(yīng)及時組織小組討論，必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，邀請相關(guān)科室醫(yī)生參加，提出解決方案。（八）討論結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。（九）壓瘡小組應(yīng)做好跟蹤調(diào)查，及時向護(hù)理部匯報(bào)。十一、壓瘡的護(hù)理質(zhì)量控制（一）專業(yè)護(hù)士、管床護(hù)士對患者情況給予評估、主動

20、報(bào)告；根據(jù)患者情況及時落實(shí)護(hù)理注意事項(xiàng)；加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，溝通良好取得配合。（二）護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)督，指導(dǎo)壓瘡護(hù)理、安排會診及時。（三）患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科、 手術(shù)時，科室間做好交接、 查體并記錄，詳細(xì)記錄壓瘡發(fā)生的部位、面積、程度等。（四）納入護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理：壓瘡發(fā)生數(shù)為 0（難免壓瘡除外）。1. 在住院期間由于護(hù)理不當(dāng)， 中低危易患患者發(fā)生的壓瘡， 應(yīng)視為護(hù)理缺陷，扣責(zé)任人 200元/ 例、護(hù)士長 100元/ 例?？剖覒?yīng)進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并積極進(jìn)行整改，嚴(yán)防壓瘡的繼續(xù)加重。高12危易患患者， 報(bào)告后并采取了相應(yīng)的措施而仍發(fā)生壓瘡的， 不列為護(hù)理缺陷。2. 發(fā)生壓瘡隱瞞不報(bào)者，扣護(hù)士長 100 元/ 例。