兒科學(xué)教學(xué)課件：兒科病史采集

1、兒科病史采集 一、病史采集和記錄 病史采集要準(zhǔn)確。其要點(diǎn)是認(rèn)真聽，重點(diǎn)問，關(guān)鍵是從家長提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線索。在病史詢問過程中態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要關(guān)心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。同時(shí)要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先人為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答，這樣會(huì)給診斷造成困難。 1一般內(nèi)容 正確記錄患兒的姓名、性別、年齡(采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個(gè)月)、種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及或其它聯(lián)系方式(如電話)、病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程

2、度。2主訴用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間。例如： “間歇腹痛3天”、“持續(xù)發(fā)燒5天”。 3現(xiàn)病史病歷的主要部分。詳細(xì)描述此次患病的情況，包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過。要特別注意以下幾點(diǎn)：要仔細(xì)詢問主要癥狀，要注意癥狀的特征，如咳嗽的詢問應(yīng)包括：持續(xù)性還是間斷性、劇烈還是輕咳、單聲或連續(xù)性、陣發(fā)性咳嗽、有無雞嗚樣吼聲、有無痰及其性狀、咳嗽在一日中何時(shí)較重，有無任何伴隨癥狀等；有鑒別意義的有關(guān)癥狀包括陰性癥狀，也要詢問并記錄在病史中；病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀；已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果；已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問用藥的情況，如藥物名

3、稱、劑量、方法、時(shí)間、治療的效果及有無不良反應(yīng)等。4個(gè)人史 (1)出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時(shí)有無窒息或產(chǎn)傷，Apsar評(píng)分情況等。新生兒和小嬰兒、疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩等患兒更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)的情況。 (2)喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)或部分母乳喂養(yǎng)，以何種乳品為主，配制方法，喂哺次數(shù)及量，斷奶時(shí)間，添加其它食物的時(shí)間、品種及數(shù)量，進(jìn)食及大小便情況。年長兒還應(yīng)注意了解有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的兒童尤為重要。 (3)生長發(fā)育史：包括體格生長和神經(jīng)心理發(fā)育兩方面。常用的

4、生長發(fā)育指標(biāo)有：體重和身高以及增長情況，前囟閉合及乳牙萌出的時(shí)間等；發(fā)育過程中何時(shí)能抬頭、會(huì)笑、獨(dú)坐、走路；何時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽。學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)等。 5，既往史 (1)既往患病史：需詳細(xì)詢問既往患過的疾病、患病時(shí)間和治療結(jié)果；應(yīng)著重了解傳染病史，如過去曾患過麻疹而此次有發(fā)熱、皮疹的患兒，在綜合分析時(shí)應(yīng)多考慮其他發(fā)熱出疹性疾??；認(rèn)真了解有無藥物或食物過敏史，并詳細(xì)記錄，以供治療時(shí)參考。在年長兒或病程較長的疑難病例，應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。(2)預(yù)防接種史：對(duì)常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢問。何時(shí)接受過何種預(yù)防接種，具體次數(shù)，有無反應(yīng)。接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。 6家族史家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。必要時(shí)要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對(duì)患兒的關(guān)愛程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等。7傳染病接觸史疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸