重性精神疾病患者的健康管理

1、 重癥精神病患者的健康管理鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院位彥鴿重癥精神病的定義重癥精神病患者轉(zhuǎn)診重癥精神病患者的管理內(nèi)容重癥精神病患者管理適宜技術(shù)重性精神病管理常見問題及解決辦法中國精神疾病患者達(dá)1億重性精神疾病患者達(dá)1600萬重癥精神病定義精神疾病-在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的一組疾病重癥精神疾病-臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病主 要 分 類精神分裂癥偏執(zhí)性精神病雙相障礙分裂情感性障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯精神分裂癥最常見病因未明多

2、起病于青壯年表現(xiàn)為個性的改變，精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)，感知、思維、情感、行為等多方面的障礙一般無意識障礙和明顯的智能障礙病程多遷延，需要長期維持治療，易導(dǎo)致殘疾偏執(zhí)性精神障礙 發(fā)病緩慢，持續(xù)病程,預(yù)后差 其他精神活動無明顯異常 社會功能多保持完好，較少導(dǎo)致殘疾 妄想為主要癥狀，無幻覺或歷時短暫且不突出: 系統(tǒng)、持久 內(nèi)容和事件與患者的生活處境有關(guān) 不健全的人格和精神因素相互作用而發(fā)展，有一定現(xiàn) 實基礎(chǔ) 被害、嫉妒、鐘情、夸大、疑病妄想多見雙相情感障礙 以躁狂和抑郁交替發(fā)作為主要表現(xiàn) 急性期癥狀控制良好 易復(fù)發(fā)，需長期維持治療分裂情感性障礙 少見 介于精神分裂癥與雙相障礙之間的過渡診斷 情感性癥狀

3、與分裂癥狀在疾病的同一次發(fā)作 中明顯 同時出現(xiàn)或相差一天 間歇發(fā)作，緩解期相對正常癲癇所致精神障礙 在癲癇發(fā)作前、發(fā)作時或發(fā)作間歇期出現(xiàn)幻覺、 妄想以及其他思維、情感和行為異常 發(fā)作性或持續(xù)性存在 嚴(yán)重程度與癲癇的發(fā)作形式和頻率有關(guān) 抗癲癇治療同時抗精神病治療精神發(fā)育遲滯18歲以前起病，智力低下和社會適應(yīng)困難為特征常人無法理解的言語和行為異常30%-60%伴有精神癥狀，嚴(yán)重程度與智力低下的程度成正比80%-90%伴有癲癇發(fā)作 提高患者對治療的依從性，減少病情復(fù)發(fā)，減少肇事肇禍，促進患者的社會功能康復(fù)，降低精神疾病造成的家庭和社會負(fù)擔(dān)，促進社會和諧重性精神疾病健康管理的目的 管理依據(jù) 管理職責(zé)

4、管理內(nèi)容與方法14管理依據(jù)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（2011年版）國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)管理規(guī)范(試行)重性精神疾病信息管理辦法 中華人民共和國精神衛(wèi)生法.患者的基礎(chǔ)管理參與精神疾病的管理機構(gòu)村衛(wèi)生站 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 精防機構(gòu)（縣慢病站） 管理職責(zé)村衛(wèi)生室協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者的線索調(diào)査、登記、報告和患者家庭成員護理指導(dǎo)工作協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置定期隨訪患者，指導(dǎo)監(jiān)護人督促患者按時按量服藥，督促患者按時復(fù)診參與重性精神疾病防治知識健康教育工作及時向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定

5、患者管理職責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助上級衛(wèi)生行政部門及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展村醫(yī)重性精神疾病防治知識培訓(xùn)，并對其工作進行考核在縣級精防機構(gòu)的指導(dǎo)之下，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者信息收集與網(wǎng)絡(luò)報告工作，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案； 必要時聯(lián)系縣級精防機構(gòu)安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對未確診患者進行診斷復(fù)核在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復(fù)指導(dǎo)。有條件的地方，可實施患者個案管理計劃向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者參與重性精神疾病防治知識健康教育工作管理職責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在縣級精防機構(gòu)指導(dǎo)下，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患

6、者信息收集與網(wǎng)絡(luò)報告工作，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案；必要時聯(lián)系縣級精防機構(gòu)安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對未確診患者進行診斷復(fù)核在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復(fù)指導(dǎo)。有條件的地方，可實施患者個案管理計劃協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者參與重性精神疾病防治知識健康教育工作協(xié)助縣級衛(wèi)生行政部門起草有關(guān)重性精神疾病管理治療工作計劃、實施方案等；協(xié)助相關(guān)部門建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)；開展精神疾病防治健康教育和宣傳指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄

7、區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者線索調(diào)查工作組織診斷或者復(fù)核診斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)篩查上報的疑似患者接收精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和上級精防機構(gòu)提供的重性精神疾病患者出院信息,遵照知情同意原則，將患者納入本轄區(qū)重性精神疾病管理服務(wù)范圍，通知患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展建檔及隨訪管理管理職責(zé)-縣級精防機構(gòu)負(fù)責(zé)重性精神疾病信息管理系統(tǒng)縣級管理工作指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理工作方案，開展工作效果評估；定期統(tǒng)計、分析、評估和報告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者管理的相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進意見和建議承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評估管理職責(zé)-縣級

8、精防機構(gòu)管理內(nèi)容與方法管理對象管理病種患者的發(fā)現(xiàn)患者的登記患者的管理 管理對象： 常住重性精神疾病患者。在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所且連續(xù)居住時間在半年以上的患者管理病種： 精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯 患者的發(fā)現(xiàn)疑似患者的發(fā)現(xiàn)途徑一：線索調(diào)查（行為異常人員線索調(diào)査問題清單 ）途徑二：患者報告（發(fā)現(xiàn)有危及自身或他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序者為疑似精神疾病患者時，應(yīng)立即撥打“110”，由公安人員送往就近或者當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)明確診斷，并在24小時之內(nèi)通知監(jiān)護人或近親屬） 1、將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入重性精神疾病線索調(diào)査登記表，報縣級精防機構(gòu)。在征

9、得監(jiān)護人同意后，縣級精防機構(gòu)安排有資質(zhì)的精神專科醫(yī)師組織診斷或復(fù)核診斷2、通過撥打“110”的疑似患者，由送往的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)明確診斷疑似患者的診斷與復(fù)合診斷確診患者的發(fā)現(xiàn)- 出院病例通知 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在征得患者本人，或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書后，每月定期將重性精神疾病患者出院信息單復(fù)印件交至本級精防機構(gòu)，由精防體系將出院信息單復(fù)印件逐級轉(zhuǎn)至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將確診的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療，按要求建立或補充患者居民個人健康檔案，將患者的相關(guān)信息錄入國家重性精神疾病信息管理系

10、統(tǒng)疑似患者不登記報告！登記確診患者1、基礎(chǔ)管理 2、個案管理患者管理按照重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范要求開展管理患者信息管理 隨訪評估 分類干預(yù) 健康體檢 患者基礎(chǔ)管理在將患者納入管理時，需由家屬提供或?qū)I(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，為患者進行一次全面評估，建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表患者信息管理重癥精神病患者管理流程1.評估檢查危險體征對所有患者都要檢查是否存在以下危險體征：嗜睡或昏迷、吞咽困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐或高熱伴肌強直有上述危險體征的患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院或者精神病?？漆t(yī)院每年至少隨訪4-6次每次隨訪應(yīng)進行危險性評估；檢查其精神

11、狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等隨訪評估危險性評估，共分為6級0級：無符合以下1-5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說 而停止4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接 受勸說而停止。包括自傷、自殺5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。 無論在家里還是公共場合 隨訪評估-危險性分級分類干預(yù) 病情穩(wěn)定者 病情不穩(wěn)定者若危險性為35級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥

12、物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪，填寫隨訪記錄表病情不穩(wěn)定患者若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案3個月時隨訪病情穩(wěn)定患者在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查與隨訪相結(jié)合包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、肝功、血糖、心電圖健康體檢管理流程重癥精神病患者管理適宜技術(shù)藥物治療 1.1 早期、足量、足療程的“全病程治

13、療” 1.2 小劑量開始 1.3 維持治療 1.4 單藥應(yīng)用 1.5 個性化用藥2.抗精神病藥物的選擇3.抗精神病藥物的使用方法4.換藥的方法5.抗精神病藥物常見不良反應(yīng)及其處理 5.1 錐體外系反應(yīng) 5.2 乏力、貪睡 5.3 內(nèi)分泌失調(diào) 5.4 心悸、口干、便秘等 心理康復(fù)原則充分尊重病人，建立平等、和睦、協(xié)作的關(guān)系，予以感情支持，取得他們的信任與配合在充分了解病情，注意其病態(tài)心理的同時，更要注意發(fā)現(xiàn)病人自身的積極因素，予以鼓勵和肯定了解患者與其家庭、社會相處中存在的問題，對他們失去平衡的狀態(tài)做客觀的分析，并給予正確的指導(dǎo)，設(shè)法使之恢復(fù)正常注意引導(dǎo)患者積極介入心理康復(fù)的全過程,而非被動的接

14、受服務(wù)心理康復(fù)的方法 支持性心理治療 認(rèn)知療法 森田療法 行為治療：強化原則、行為塑造法、生物反饋療 法心理康復(fù)的程序 了解患者的需要（評估） 分析患者的需要（診斷） 提出解決問題的方法（計劃） 心理康復(fù)的實施（措施） 心理康復(fù)的效果（評價）家庭康復(fù)指導(dǎo)1.改善家庭態(tài)度和行為：1.1 盡快就醫(yī)1.2 接受現(xiàn)實，穩(wěn)定情緒1.3 了解精神病的知識1.4 習(xí)慣于同精神病患者打交道同精神病患者打交道的技巧講話緩慢、平和，不論多么微小的進步，都要鼓勵內(nèi)容明確，每次只能說一件事講話的態(tài)度專注而親切，不要忽視他；用語言和行動來表現(xiàn)你對他得關(guān)愛建立自尊；對于患者明顯脫離現(xiàn)實的想法，不要同他爭辯或者嘲笑他培養(yǎng)患

15、者更多的興趣和愛好適當(dāng)?shù)臑榛颊咛峁┥缃坏臋C會，并鼓勵他表達(dá)自己的喜怒哀樂；為患者制定一個生活日程表保障患者的安全 患者居住的環(huán)境中不能有危險物品 保管好精神藥品 關(guān)心愛護患者提高服藥依從性藥物的保管服藥時注意患者拒絕服藥的對策家屬要隨時觀察患者服藥后的效果、有無不良反應(yīng)：睡眠、飲食、大便、小便、脈搏、口水、錐體外系反應(yīng)、情緒、性功能、體重和皮膚、患者在服藥期間有不明原因地發(fā)熱幫助患者恢復(fù)自知力要主動涉及癥狀，不要怕刺激患者談話時語氣要平等，以商量、討論的方式同患者交換看法，避免說教談話要自然，要以現(xiàn)實生活中的事情為素材掌握說話的分寸對患者的每一個癥狀都要充分分析預(yù)防復(fù)發(fā)-常見的復(fù)發(fā)先兆自知力動

16、搖睡眠障礙生活能力突然變化工作或?qū)W習(xí)效率下降性格改變軀體不適出現(xiàn)原來發(fā)病時的異常表現(xiàn)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的要點 堅持服藥 識別復(fù)發(fā)早期的“預(yù)警癥狀”，予以相應(yīng)處理 正確處理社會心理應(yīng)激因素 有效和便利的求助策略 保持良好的社會角色 避免使用非法藥物降低自殺風(fēng)險自殺的高危因素：嚴(yán)重的精神疾患；有自殺觀念或自殺企圖史；有抑郁或絕望情緒；智商高；男性；自尊心過強；有酒與藥物濫用史；有自殺家族史自殺行為的核心問題是缺乏自信和絕望感其他康復(fù)措施1.技能訓(xùn)練社會技能訓(xùn)練包括以下步驟：訓(xùn)練前的評估；制定訓(xùn)練目標(biāo)；訓(xùn)練操作；實際運用；技能保持2.治療音樂治療、舞蹈治療、影視治療、體育活動、簡單作業(yè)訓(xùn)練、工藝制作訓(xùn)練、

17、職業(yè)勞動訓(xùn)練職業(yè)康復(fù) 工作技能評估 工作適應(yīng)性訓(xùn)練 職業(yè)技能訓(xùn)練 庇護性就業(yè) 過渡性就業(yè) 工作安置 職業(yè)保持重癥精神病患者轉(zhuǎn)診 初診重性精神疾病患者的轉(zhuǎn)診條件：首次發(fā)病的患者，只要確診，就轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院，爭取得到早期、系統(tǒng)的徹底治療有嚴(yán)重消極厭世情緒拒絕服藥，不聽家人勸阻和管理到處亂跑或木僵狀態(tài)病情明顯，但患者堅決拒絕治療，長期延誤有惡化的可能患者神志不清、抽搐、或合并腦炎、肝炎、心臟病等軀體 疾病，在社區(qū)治療有困難家庭中無人監(jiān)護照顧復(fù)診重性精神疾病患者的轉(zhuǎn)診條件 重性精神疾病急性期興奮、沖動、有傷人和毀物行為，影響到周圍社會的人身、財產(chǎn)安全拒絕接受精神病防治服務(wù)的對策耐心做好解釋工作與患者及其家屬建立良好的關(guān)系以患者及其家屬容易接受的服務(wù)方式來消除他們的顧慮隨訪中的注意事項定期訪視病人，并做好隨訪記錄，發(fā)現(xiàn)病人有復(fù)發(fā)的征兆時，要及時采取有效措施對于病情不穩(wěn)定需要轉(zhuǎn)診的患者，社區(qū)醫(yī)生督促并協(xié)助其轉(zhuǎn)診就醫(yī)監(jiān)管病人，指導(dǎo)康復(fù)，每次隨訪對患者及其家屬進行康復(fù)指導(dǎo)，對家