壓瘡機(jī)理以及護(hù)理

1、關(guān)于壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的定義： 壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見于癱瘓和長期臥床患者。第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面

2、頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的好發(fā)部位第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的好發(fā)部位第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的外源性因素第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的分級壓瘡國際分級方法1級：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓，皮膚顏色沒有變白。進(jìn)一步描述：皮膚完整、可能有疼痛、硬腫、較熱或較冷。膚色深的可能沒有明顯的壓紅，但顏色與周圍不同。2級：皮膚損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍，或完整的或破潰的水皰。進(jìn)一步描述：

3、周圍無壞死組織或瘀血/腫的潰瘍。此期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀皰疹、失禁引起的皮炎、浸漬及皮膚擦傷。第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的分級壓瘡國際分級方法3級：全層皮膚缺損，侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。進(jìn)一步描述：可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露、有腐肉但未涉及深部組織、可有潛行和竇道。位置原因：鼻梁、耳、枕和踝部，潰瘍表現(xiàn)較淺；肥胖部位則非常深。4級：傷口壞死至肌肉層，骨骼，肌腱等。進(jìn)一步描述：可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂、常常有潛行或竇道、有時(shí)伴有骨髓炎、骨骼肌肉肉眼可見。部位原因：鼻梁、耳、枕和踝部，潰瘍表現(xiàn)較淺。第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓

4、瘡的分級美國補(bǔ)充的分級方法可疑深部組織損傷期（深度未知）：由于壓力或剪切力造成軟組織損傷，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色、或形成充血性水皰。組織疼痛、硬腫、腐爛、較冷或較熱。即便接受最佳治療，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的分級美國補(bǔ)充的分級方法不可分期壓瘡：全層皮膚丟失，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，不能觀察傷口深部情況，可能3級/4級。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）：相當(dāng)于機(jī)體的天然覆蓋物，不該清除。第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的評估首先要做好易患人群的評估： 包括昏迷、癱瘓、自主活動(dòng)喪

5、失、長期臥床、身體局部長期受壓、腫瘤惡液質(zhì)、高熱、水腫、大小便失禁、危重病人、術(shù)后臥床病人及其他壓瘡危險(xiǎn)病人。第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的評估其次是評估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。 評分在1518分為低度危險(xiǎn)壓瘡， 評分在1314分為中度危險(xiǎn)壓瘡， 評分12分為高度危險(xiǎn)壓瘡。 病人入院后立即進(jìn)行評估，對中高危人群每班進(jìn)行皮膚交接，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估。高度危險(xiǎn)壓瘡病人每天進(jìn)行評估填表，其他病人每周進(jìn)行評估填表，病情發(fā)生變化隨時(shí)進(jìn)行評估。第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的評估項(xiàng)目1分2分3分4分感覺：對壓迫有關(guān)的不適感覺能力完全喪失（1分）嚴(yán)重喪

6、失（2分）輕度喪失（3分）不受損壞（4分)由于意識水平下降活用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有12個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕（1分）十分潮濕（2分）偶爾潮濕（3分）很少發(fā)生（4分)每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換?；顒?dòng)度：體力

7、活動(dòng)的程度臥床不起（1分）局限于椅上（2分）偶爾步行（3分）經(jīng)常步行（4分)被限制在床上步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。白天清醒時(shí)是外部性每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)1次?？蓜?dòng)度：改變和控制體位的能力完全不能（1分）嚴(yán)重限制（2分）輕度限制（3分）不限制（4分)在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行?？瑟?dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)

8、常隨意改變。營養(yǎng)：通常攝食情況惡劣（1分）不足（2分）適當(dāng)（3分）良好（4分)從未吃過完整的一餐；罕見每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直和清流質(zhì)或靜脈輸液5天。罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。大多數(shù)時(shí)間所吃食物1/2所供食物；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；不要求加餐。摩擦力和剪切力存在危險(xiǎn)（1分）有潛在的危險(xiǎn)（2分）無危險(xiǎn)（3分）移動(dòng)時(shí)需要得到中等以上程度的幫助；移動(dòng)時(shí)皮膚完全不能離開床面

9、；需要頻繁的極大的幫助更換體位；抽搐、痙攣或躁動(dòng)引起持續(xù)的摩擦。能夠虛弱的移動(dòng)或移動(dòng)時(shí)需要較小的幫助；移動(dòng)過程中皮膚在床面、椅子、約束器具或其他裝置上滑動(dòng)，大多數(shù)時(shí)候在椅子或床上能夠保持良好的姿勢，偶爾會(huì)下滑1、可以獨(dú)立地在床上或椅子上移動(dòng)；2、移動(dòng)過程中可將自己完全抬起；3、在床上或椅子上能夠很好的保持體位。第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡傷口的評估評估內(nèi)容：1、傷口大?。海ㄩL寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L，左到右為寬。2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。3、潛行深度：測量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的

10、最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的局部評估壓瘡的部位、大小、分期 組織形態(tài)、氣味滲出液量，潛行隧道有無存在感染周圍皮膚情況病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月敷料的應(yīng)用透明薄膜類敷料水膠體敷料泡沫類敷料第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月透明薄膜類敷料是一種有粘

11、性的半透膜，氧氣和水蒸氣自由通過，液體細(xì)菌不可通過。適應(yīng)癥：一期壓瘡；小量滲液或無滲液的傷口；配合水凝膠用于壞死的干性傷口。目前我科常用的是安舒妥、透明敷料3M優(yōu)點(diǎn)：氧氣、水蒸氣等自由通過；提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黑痂及壞死組織溶解；防止液體進(jìn)入，可以沐??；順應(yīng)性好，常用于水膠體敷料的邊緣，防止卷曲。缺點(diǎn)：吸收滲液能力差，周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用，可能浸漬周圍皮膚，解除時(shí)傷口表面新生上皮可能會(huì)被帶走。第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月水膠體敷料適應(yīng)癥：適用于表淺的中等深度的傷口；小到中等量的滲液；有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口主要產(chǎn)品：康惠爾透明貼 潰瘍貼優(yōu)點(diǎn)：吸收小

12、到中等滲液；保持傷口濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；保持神經(jīng)末梢的濕潤；有利于上皮細(xì)胞移行及肉芽組織生長；防止細(xì)胞侵入及防水；舒適及減少摩擦。缺點(diǎn)：不適用于感染傷口肌腱暴露的傷口；溶解后易被混淆為感染和有氣味；有損傷周圍皮膚的危險(xiǎn)。第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月泡沫類敷料適應(yīng)癥：部分或全層損傷；大量滲出的傷口；肉芽水腫，增生的傷口，吸收排泄物。主要產(chǎn)品：康惠爾泡沫敷料（有粘膠/無粘膠）美皮康（有邊/無邊）愛立敷特點(diǎn)：快速而強(qiáng)大的滲液吸收能力；保持傷口濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；泡沫墊緩沖外界壓力。第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1期壓瘡 目的是減少摩擦，防水，保護(hù)皮膚，減輕疼

13、痛。1期壓瘡組織剖面圖和患者照片第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二期壓瘡二期壓瘡組織剖面圖和患者照片第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二期壓瘡選擇水膠體敷料康惠爾透明貼、潰瘍貼方法：生理鹽水清洗創(chuàng)面，敷料直接貼于創(chuàng)面，可吸收少量滲出，促進(jìn)上皮生長。第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三期壓瘡選擇水膠體敷料、泡沫敷料方法：傷口清創(chuàng)清除壞死組織，生理鹽水清洗，滲出多時(shí)使用藻酸鹽敷料，滲出少時(shí)使用潰瘍貼，外層使用滲液吸收貼。第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四期壓瘡選擇水凝膠敷料 泡沫敷料方法：傷口清創(chuàng)清除壞死組織，生理鹽水清洗，或使用水

14、凝膠自溶性清創(chuàng)，（伴有感染是使用銀離子敷料，滲出多時(shí)，使用藻酸鹽敷料），外層使用滲液吸收貼。第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月可疑深部組織損傷圖片第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不可分級壓瘡圖片第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月難免壓瘡申報(bào)難免壓瘡的必備條件是： 強(qiáng)迫體位 需要嚴(yán)格限制翻身的心功能級 呼吸衰竭 生命體征不穩(wěn)定 中樞神經(jīng)損傷 嚴(yán)重疼痛 骨盆骨折第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月難免壓瘡申報(bào)難免壓瘡的可選條件： 血紅蛋白30g/L 極度消瘦 高度水腫 大小便失禁第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各種表

15、格的填寫患者入院后立即應(yīng)用Branden壓瘡評分表進(jìn)行評估，對于壓瘡高危病人，護(hù)理人員與病人或家屬要在護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)病人知情同意告知書的相應(yīng)位置簽名，護(hù)理人員應(yīng)告知病人及家屬相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，并督促病人或家屬執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施。入院或從外院轉(zhuǎn)入或是轉(zhuǎn)科帶入的壓瘡要填寫電子表格上報(bào)護(hù)理部。難免壓瘡的病人要填寫難免壓瘡上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。院內(nèi)發(fā)生壓瘡的病人要填寫院內(nèi)壓瘡上報(bào)表。第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的預(yù)防1、保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，以30 側(cè)臥位為宜；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長

16、期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的預(yù)防4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況對病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。5、健康教育對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上

17、報(bào)、登記、隨訪等工作。第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的護(hù)理措施 壓瘡的預(yù)防措施主要在于壓瘡發(fā)生的原因，要求做到五勤：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、更換勤。1、避免長期局部受壓：根據(jù)病情勤更換體位，翻身時(shí)以30側(cè)臥位為宜，翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。使用石膏、夾板時(shí)松緊要適宜，并注意對局部皮膚的保護(hù)。2、避免潮濕摩擦及排泄物的刺激。及時(shí)清理病人的大小便并擦洗局部。第三十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡的護(hù)理措施3、避免摩擦力和剪切力，防止病人滑動(dòng)。移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)要避免推、拖、拉等動(dòng)作，應(yīng)將病人抬起再翻身或移動(dòng)病人。病人坐起時(shí)抬高床頭3