齊魯醫(yī)學(xué)ICU-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施-程序化鎮(zhèn)靜

1、 ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施 程序化鎮(zhèn)靜12021/10/23 星期六在ICU重癥患者處于強(qiáng)烈刺激的常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。22021/10/23 星期六 研究表明：對離開ICU的病人,約有50%的病人對于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期

2、間存在著焦慮與躁動。2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布中國ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南：推薦意見：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 （B級）。32021/10/23 星期六 中國ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 發(fā)布5年來，實(shí)施的怎么樣?42021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高 J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)52021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎

3、功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn).鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)62021/10/23 星期六鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不當(dāng)比例高問題在哪里?72021/10/23 星期六Payen和同事研究1360名機(jī)械通氣的危重患者53%的患者沒有評估疼痛應(yīng)用特殊的疼痛工具評估的只僅僅有28%Gelinas和同事研究對患者疼痛評估的行為是常見的(73%)183次疼痛事件中僅僅有1.6%使用了疼痛評分醫(yī)護(hù)人員忽視了患者的疼痛及疼痛評估82021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜觀念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.患者百分?jǐn)?shù)92021/1

4、0/23 星期六鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多J Crit Care. 2010;25:51102021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜評估的重視度不夠；沒有用鎮(zhèn)靜評分來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平Br J Anaesth 2001; 87:186鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用率低；英國鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用最多，是72%，德國49%，法國40%；歐洲各國鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用112021/10/23 星期六評估頻次不確定Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.加拿大鎮(zhèn)靜調(diào)查122021/10/23 星期六 ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀 解決鎮(zhèn)靜問題對策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在的問題：忽視了疼痛及

5、疼痛評估、鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少發(fā)布5年來132021/10/23 星期六程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo); 并根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。142021/10/23 星期六程序化鎮(zhèn)靜的意義Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)152021/10/23 星期六程序化鎮(zhèn)靜的意義 Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)162021/10/23 星期六程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀歐美一些歐美教學(xué)

6、醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為2040中國中國31家三級甲等教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7，而且有37.4的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療172021/10/23 星期六程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)182021/10/23 星期六鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃，主要根據(jù)病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時(shí)間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時(shí)間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)： Ramsays評分：3-4分，有時(shí)為保證MV的順利實(shí)施，需深度鎮(zhèn)靜

7、。 192021/10/23 星期六程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)202021/10/23 星期六鎮(zhèn)痛評估可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式 數(shù)字評分,從0-10(不痛疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。 語言評分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度 面部表情評分法 ：術(shù)后疼痛評分法：用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，212021/10/23 星期六不可交流的患者因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損 鎮(zhèn)靜 麻醉或者機(jī)械

8、通氣需要生理和行為方式的評價(jià)危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性鎮(zhèn)痛評估222021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜評估臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法。232021/10/23 星期六主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用Anesthesiology. 2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評分，其次是MAAS和SAS評分；法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用242021/10/23 星期六主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分Crit Care

9、Med. 2006; 34:374.加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例252021/10/23 星期六清醒不清醒262021/10/23 星期六Ramsay Scale 的特點(diǎn)簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價(jià)不同等級間描述區(qū)別不大25分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分272021/10/23 星期六Ramsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5 6分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評分 5分超過 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至

10、2分 水平 282021/10/23 星期六292021/10/23 星期六302021/10/23 星期六主觀評分系統(tǒng)存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對刺激的運(yùn)動反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng) 312021/10/23 星期六客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）322021/10/23 星期六BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度 BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高 BIS 為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議

11、：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5332021/10/23 星期六342021/10/23 星期六BIS的應(yīng)用范圍評判麻醉深度和意識狀態(tài)指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥鎮(zhèn)靜評分控制鎮(zhèn)靜深度避免鎮(zhèn)靜不足或過量診斷腦死亡評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等352021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評分方法主、客觀評分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.362021/10/23 星期六程序

12、化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)372021/10/23 星期六每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7382021/10/23 星期六每日喚醒指南推薦2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級）3

13、92021/10/23 星期六N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間402021/10/23 星期六每日喚醒的意義N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量412021/10/23 星期六每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺與運(yùn)動功能、基本的生理防御反射、生命體征 （心 率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系422

14、021/10/23 星期六每日喚醒的缺點(diǎn) 王藝萍、康焰， 華西醫(yī)學(xué) 2007，22（3）：6146風(fēng) 險(xiǎn)可引起應(yīng)激和躁動可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)或應(yīng)激性高血壓等可引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等、432021/10/23 星期六程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)442021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目 的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方 法鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%25% 劑量遞減指南推薦大劑量或大約超過7天持續(xù)應(yīng)用阿片

15、類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級）452021/10/23 星期六內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml /丙泊芬400mgICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時(shí)評價(jià)鎮(zhèn)痛需求確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制462021/10/23 星期六ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量: 按

16、3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量: 每25min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平負(fù)荷量和維持量472021/10/23 星期六ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評分范圍內(nèi)每小時(shí)減少咪唑安定 1mg每小時(shí)增加咪唑安定 1mg維持原劑量繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)482021/10/23 星期六每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10% 25% 劑量遞減 ICU程序化鎮(zhèn)靜流

17、程示例大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離492021/10/23 星期六ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物鎮(zhèn)痛藥物阿片類非阿片類NSAIDs局麻藥物鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類丙泊酚右美托咪定肌松藥物維庫溴銨治療譫妄氟哌啶醇502021/10/23 星期六理想的鎮(zhèn)靜藥物對血液動力學(xué)干擾小快速起效和失效不易快速耐受性價(jià)比高沒有累積效應(yīng)易于滴定鎮(zhèn)靜深度理想的鎮(zhèn)靜藥物512021/10/23 星期六ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚 異丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中樞性受體激動劑 右美托咪定 200ug/2ml522021/10/23 星期六 丙泊酚

18、是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。532021/10/23 星期六 丙泊酚蘇醒更迅速西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜至少48小時(shí)，停藥至蘇醒的平均時(shí)間23137n=98p5 mgkg-1h-1）。 表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對癥支持。552021/10/23 星期六右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受體激動劑：有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量

19、，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。無呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。562021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。鎮(zhèn)靜藥物的給予 572021/10/23 星期六短期鎮(zhèn)靜（3d）：丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定。ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。582021/10/23 星期六長期（3d）鎮(zhèn)靜：氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。592021/10/23 星期六常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量 藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定