個案服務套表全集文檔

1、實用優(yōu)質文檔，歡迎下載）（可以直接使用，可編輯個案封面負責社工個案編號個案開啟年 月日個案結束年 月日檔案去向：（若無特殊如轉介等情況不須填寫）經手人日期經手人日期個案服務檔案目錄個案編號：負責社工：序號表格請用表明備注完成不適用1服務對象咨詢記錄表2個案服務協議書3個案信息表4個案服務計劃表5個案跟進記錄表6個案服務記錄表7個案結案報告9服務滿意度反饋表10個案回訪表11其他資料：個案服務記錄匯總表個案編號:開案日期:跟進社工:日期/時間服務方式服務簡要備注服務對象咨詢記錄表（適用于對象向社工求助）咨詢日期 及時間接待社工個案編號個案來源社工發(fā)現 口本人求助他人求助他人介紹口機構轉介其他 求

2、助方法來信口來電口面訪口網上求助 其他接案地點口中心口外展其他個案狀況無記錄現后終止負責社工致電者資料（只適用于轉介）姓名性別男女口與服務對 象關系本人口家人口朋友其他聯絡服務對象基本信息姓名性別年齡文化程度民族政治面貌聯系方式職業(yè)家庭住址婚姻狀況單身同居已婚口分居離婚口喪偶其它 語百普通話廣東話口恩平話其他服務對象問題咨詢問題（可多選）口親子關系問題婚姻問題家庭糾紛口經濟問題口職業(yè)問題口住屋問題口家庭暴力致傷/死（受害對象：子女/配偶/老人/其它）個人精神/情緒問題個人行為問題（吸毒/酒/賭博/）口戀愛/交友問題患病/康復問題（病類:）未婚懷孕口收養(yǎng)其它 記錄及服務跟進咨詢過程記錄社工分析及

3、 評估跟進意見口個案跟進轉介（）其他（）主任意見個案對象信息表接案日期及 時間負責社工個案編號（一）案主相關信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住址聯系健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認知、行為等）居住環(huán)境（包括住房來源、環(huán)境狀況等）家庭結構圖（請用圖示和簡要文字進行說明）家庭 經濟狀況案主過往經歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會支持系統(tǒng)社會保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對服務對象的觀察（包括認知、表達、行為、思想等。）（三）服務對象問題陳述及嘗試解決的辦法社工評估 （注明危 機因素）（社工請根據個案的現實狀況，對服務對象的需求，問題，危機以及現有的資源做出

4、 分析評估。）社工反思（感想、 職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進一步知識或督導的方面）個案服務計劃表個案編號開啟日期負責社工案主問題及需求介入理念及方法（含介入理;侖、原則、方法）具體目標（含優(yōu)先順序）督導/主任 意見督導/主任簽名：日期：個案服務記錄表個案編號：跟進社工:日期/時間服務方式口到訪中心上門探訪（地點）口參加小組（編號和名稱）口參加活動（編號和名稱）口外展（地點）其他方式（地點）服務目標服務過程階段概況分析記錄評估（目標達致情況、案主狀況分析等）跟進計劃社工反思填表社工：日期：個案結案報告?zhèn)€案編號開案日期跟進社工結案原因口目標達到口沒有所需要的服務口失去聯絡口服務對象不

5、愿意繼續(xù)接受服務其他案主問題及評估個案開展基本狀況（總述個案的基本情況，過程/進展）服務對象現在的狀況（服務對象的現狀，變化，未來的計劃等）目標達成情況及其他成效督導/主任意見督導/主任簽名：日期：個案服務協議書先生/ 小姐：根據您/您子女的需求，現安排 社工為您/您子女提供個案服務。為了有效地向您/您子女提供優(yōu)質的服務，本中心在提供服務過程中會搜集您/您子女的數據、服務紀錄及進度。1、收集資料的目的是為了評估及提供更有效的服務；2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無法處理您的申請或提供更適切的服務；3、您所提供的有關數據，將會記錄下來以便跟進及提供服務;4、所有記錄將會于服務完結后

6、保存三年，以供負責社工在工作上使用;5、根據法律的規(guī)定，社工會對您的個人資料予以保密；6、您可查閱本中心在服務過程中所搜集的數據及服務記錄，任何關于查閱或更改數據之查詢，可致電：0750 7227988查詢。負責社工： 服務使用者/監(jiān)護人： 日期：日期：機構/項目負責人：日期：個案與輔導服務滿意度反饋表為了可以為您提供更適切的服務，希望能得到您寶貴的建議，請在您認為合適的選項上打鉤。謝謝您的配合!1、輔導讓我了解到了我的需求。2、我對這次個案工作中得到的幫助感到滿意。3、社工給我提供的信息對我來說很有幫助。4、我所得到的服務讓我能更有效地處理自己的事情。5、未來如果出現類似的狀況，我可以比之前

7、更好地去應對。6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。7、社工嘗試理解我遭遇的困境。8、社工對我的態(tài)度很真誠。9、社工對我表不尊重。5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口一直都有經常有時很少從來沒有5 口4 口3 口2

8、 口1 口一直都有經常有時很少從來沒有5 口4 口3 口2 口1 口一直都有經常有時很少從來沒有10、我可以信任我的社工。5 口4 口3 口2 口1 口一直都有經常有時很少從來沒有11、總的來說，我對我得到的服務感到滿意。5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意服務對象簽名：日期：個案服務回訪表個案編號開案日期跟進社工回訪日期回訪方式口到訪中心上門探訪（地點）口參加小組（編號和名稱）口參加活動（編號和名稱）口外展（地點）其他方式（地點）回訪內容回訪結果社工評估主任意見填表社工：日期：表5:急性弛緩性麻痹病例個案調查去省級CDC攵到本表的時間年月日1.編號a.病例編號b.

9、調查日期年月日c.調查單位1.縣級CDC 2.地級CDC 3.省級CDCd.調查人2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男2.女c.民族d.出生日期（公歷）年月日e.如無出生日期，年齡歲月f.居住狀況.散住2. 集體（托.幼.學校）.流動人口4. 其它（請注明）9.不詳g.病人詳細地址h.家長姓名i.家長工作單位T0 /T1ADDDDDDDDD T1B / /T1C 口T2B 口T2C T2D / /T2H 口j.家長 號碼k.病例報告單位級別1.村級2.鄉(xiāng)級3.縣級4.地級5.省級1.病例報告單位名稱m.病例報告日期3.臨床癥狀和體征麻痹出現前癥狀：a.發(fā)熱b.腹瀉c.頸項強直d.肌肉疼痛e.

10、 3天內注射史f.麻痹出現日期麻痹部位及程度：g. 左上肢：年月日T2M 口T2O / / 口h.右上肢i.左下肢j.右下肢1.有2.無9.不知道1.有2.無9.不知道1.有2.無9.不知道1.有2.無9.不知道1.有2.無年月日0.不能運動1.輕微運動2.能水平運動3.能垂直運動4.能抵抗外力運動5.正常運動9.不詳0.1.2（與3g左上肢編碼相同）0.1.2（與3g左上肢編碼相同）0.1.2（與3g左上肢編碼相同）T3AT3DT3ET3FT3N1T3R /T3GT3HT3IT3Jk.呼吸困難1.嚴重2.中等3. 輕微4. 正常T3Kl.肢體感覺障礙1.有 2.無 9. 不詳T3N2m.大小

11、便失禁1.有 2.無T3N3n.巴彬斯基氏反射1.有 2.無9.不能判斷T3Po.踝陣攣1.有 2.無9.不能判斷T3N4p.深部腱反射1.消失2.減弱3.正常4.亢進9.不能判斷T3Qq.最初麻痹時伴發(fā)熱1.有 2.無9. 不詳T3S(37C)4.麻痹后就診情況(含本次就診)a.就診次數1. 1 次 2.2 次3. 3 次4. 3 次T4N1b.本次就診日期年月日T4N2/c.本次就診的診斷結果1. AFP 2.非AFP 9.無臨床診斷T4N3d.麻痹后第一次就診1)就診單位1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4A12) 就診日期年月日T4A2/3)診斷結果1.

12、 AFP 2.非AFP 9. 不詳T4A34) 是否報告1.是 2.否T4N4e.麻痹后A次到縣及縣以上級醫(yī)院就診情況1) 就診日期年月日T4N5/2)診斷結果1. AFP 2.非AFP 9. 不詳T4N63) 是否報告1.是 2.否T4N7f.如住院治療1）醫(yī)院類別2） 醫(yī)院名稱3）病案編號5,初步調查結果a,是否是AFP病例1） 如是：1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3,縣級醫(yī)院4,地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4E1 口2） 如否:6.免疫史a.累計服脊灰疫苗次數b,服苗依據c,麻痹前最近一次服苗1）日期2）服苗形式：1.是2. 否1,脊灰2,格林巴利綜合征.橫貫性脊髓炎.創(chuàng)傷性神經炎.其它（請注明

13、）.待查1,外傷2,肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹 4.骨關節(jié)病5.其它（請注明）次，99. 不詳1,接種證2,接種卡3.詢問年月日1.常規(guī)免疫2.強化免疫T5A 口T5B 口T5C 口T7A T7N1 口T7N2 / /d.采便前最近一次服苗3.其它（請注明）9.不詳T7N31）日期年月日e.未全程免疫主要原因1.未接到通知2.生病不能接種3.無接種人員4.家長拒絕 5.其它（請注明）6.未滿周歲9.不詳T7I 口f.接種甲型H1N1疫苗接種日期：年 月7.實驗室資料a.第一份糞便標本：1)采集日期年月日T9A1 / 2)采集人姓名3)采集人單位糞便日期年月日T9AN1 / 5)標本是否帶冰

14、運送1.是2. 否T9AN2 口6)標本狀態(tài)1.好2. 差T9AN3 口7)標本量約克，99.不詳T9AN4 8)是否進行病毒分離1.是2. 否T9AN5 9)標本接種日期年月日T9AN6 / / 10)是否進行脊灰病毒分型1.是2.否T9AN7 11)I型病是1.是2. 否T9A4 12)n型病是1.是2. 否T9A5 13)出型病場1.是2. 否T9A6 省級實驗室收到4)其它腸道病毒1.是2. 否檢驗結果報告日期年月日國家級實驗室收到分離物日期年月日T9A7 口T9AN8 / 口T9AN9 / 口17)收到國家級實驗室結果日期年月日T9AN10/ 口口 / 口1)采集日期年月日2)采集人

15、姓名3)采集人單位4)省級實驗室收到糞便日期年月日5)標本是否帶冰運送1.是2. 否6)標本狀態(tài)1.好2. 差7)標本量約克，99.不詳8)是否進行病毒分離1.是2. 否9)標本接種日期年月日10)是否進行脊灰病毒分型1.是2.彳11)I型病是1.是2. 否12)n型病是1.是2.否13)出型病場1.是2. 否14)其它腸道病毒1.是2. 否15)檢驗結果報告日期年月日16)國家級實驗室收b.第二份糞便標本到分離物日期年月日T9B1 /口T9BN1 / 口T9BN2T9BN3 口T9BN4T9BN5T9BN6 /T9BN7T9B4T9B5T9B6T9B7T9BN8/T9BN9/17）收到國家級

16、實驗室結果日期年月日T9BN1CO/ / 口c.國家級實驗室鑒定結果1 ）毒株性質I型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN1口n型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN2 口出型脊灰里了病是1 .是2.否T9CN3 口I型脊灰疫苗病毒1 .是2.否T9CN4 口n型脊灰疫田病是1 .是2.否T9CN5 口出型脊灰疫田病是1 .是2.否T9CN6 口I型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN1CDn型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN1C出型脊灰疫田衍生病是1 .是2.否T9CN121其它腸道病毒1 .是2.否T9CN7 口待定1 .是2.否T9CN8 口2） 國家級實驗室鑒定報告日期年月日T9CN9

17、 / 8.最后診斷及分類（省填寫）1.脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5.VDPV病例T11A 口a.如為臨床符合病例，依據:1）無合格糞便標本或無標本發(fā)病60天后殘留麻痹病例失訪病例死亡5）省級專家診斷小組認定1.是b.如為脊灰排除病例，依據：c.如為脊灰確診病例，依據:10.脊灰排除病例臨床診斷.是2. 否.是2. 否.是2. 否.是2. 否.否T11N2.臨床不懷疑為脊灰（專家小組認 定）.合格糞便標本，脊灰野病毒分離陰 性.合格糞便標本，脊灰野病毒和疫苗 病毒分離均為陰性.本土野毒病例.輸入野毒病例.輸入野毒再傳病例. 待定.格林巴利綜合征.非脊灰腸道病毒感染T11

18、N1 口T11B5 口T11B6 口T11B7 口T11D 口T11N33.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經炎5.其它（請注明）T11N4急性弛緩性麻痹病例個案調查表填表說明急性弛緩性麻痹病例個案調查表（簡稱個案表）由調查記錄部分（左欄、中欄）和計算機 編碼部分（右欄）組成。調查記錄部分除特別注明的項目外均采用畫圈的形式，由調查人員填 寫。編碼部分由省級負責監(jiān)測工作的人員根據文字記錄的資料完成，主要用于計算機輸入和分 析。個案表共有8大項內容，有些項目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調查表”（簡稱隨訪表）中的內容相同，例如：“1、編號”、“2、基本情況”等均與個案表相同。在工作中這兩份表格要認

19、真填寫，保持一致。1.編號a、病例編號：增加至11位數，第1-6位為縣級國標碼，7、8位表示AFP病例發(fā)病年份（新 增加的代碼），9-b、 調查日期：填寫公歷時間；時間不詳，則填寫“99/99/99 ”，下同。c、調查單位：如果幾個單位同時參加調查，按最高一級單位填寫，例如地級與縣級疾病預防 控制中心同時參加調查，則在地級的編碼上畫圈。d、 調查人姓名：填寫主要調查者姓名。.基本情況a、病人姓名：填寫在相應欄內。b、性別：根據患者性別圈劃相應數碼。c、民族：填寫患者本人的民族。計算機應錄入對應民族編碼（注：同1994年印發(fā)的脊髓灰質炎監(jiān)測手冊）?！?9”代表不詳。d、出生日期：必須填寫公歷年、

20、月、日填寫。e、如無出生日期或出生日期不詳，則按麻痹發(fā)生時白實足年齡進行估算、填寫，如患者為15月齡且1998年8月1日發(fā)病，則年齡欄填寫 1歲3個月，出生日期欄填寫估計出生日期： 1997年5月1日。f、居住狀況：按表上具體情況填寫，“ 9 ”為不詳。g、病人詳細住址：需詳細填寫，包括門牌號（便于隨訪查找）。h、家長姓名：填寫患者父親或母親的姓名。i、家長工作單位：填寫患者父親或母親的工作單位。j、家長 號碼：填寫在相應欄內。k、病例報告單位級別：指患者麻痹后，進行報告的單位的級別。l、病例報告單位名稱：按實際報告單位填寫。m 病例報告日期：填寫公歷年、月、日。.臨床癥狀和體征a-d、麻痹前

21、出現的癥狀要根據患者或其看護人提供的病史判斷、填寫。e、3天內注射史：指患者麻痹出現前3天內臀部注射史。f、麻痹出現日期：由家長或醫(yī)生提供。注意麻痹日期，是指發(fā)生“麻痹”的日期，而不是出現其他體征的日期（例如：腹瀉或肌肉痛等；也不是自住院開始的日期）。g-j、項記錄肢體麻痹部位及麻痹程度：根據臨床醫(yī)生的檢查肌力分級結果，圈劃相應的數碼。第“3、g”項中，不詳“ 9”。h-j項中，0-5項指標與第“ 3、g” “左上肢”項的編碼相同，僅需在相應項目中圈劃相應 數據。如右上肢不能運動，則“ 3、h”項中圈劃數字“ 0”。k、呼吸困難：根據臨床檢查判斷呼吸困難的嚴重程度，并在相應分級中圈劃相應數碼值

22、。l-o、項記錄肢體感覺障礙、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝陣攣：根據神經學檢查結果填寫。p、深部腱反射：根據檢查結果判斷，消失、減弱、正?；蚩哼M?！?”為不能判斷。q、最初麻痹時伴有發(fā)熱：指麻痹前后發(fā)熱（體溫升高在 37 C以上）。若出現麻痹伴有發(fā)熱，圈 劃“1”（是）；如果未伴有發(fā)熱，圈劃“ 2”（無）；不詳，圈劃“ 9”。.麻痹后就診情況a-c、麻痹后就診的一般情況：根據就診的具體情況，圈劃就診次數、填寫本次就診時間及圈劃 診斷結果的相應數碼。d、麻痹后第一次就診：1）就診單位：要求填寫就診單位的級別。第一次如在“村衛(wèi)生所”就診，圈劃“1”，余類同。2）就診日期：同前的日期填寫方法；若不

23、詳，填寫“99/99/993）診斷結果：根據AFP的標準定義判斷是否是 AFP病例，圈劃相應的數碼。4）是否報告：是否按照 AFP監(jiān)測要求進行報告，圈劃相應的數碼。e、麻痹后第一次到縣及縣級以上級醫(yī)院就診情況：1）就診日期：同前的日期填寫方法；若不詳，填寫“99/99/992）診斷結果：根據AFP的標準定義判斷是否是 AFP病例，圈劃相應的數碼。3）是否報告：是否按照 AFP監(jiān)測要求進行報告，圈劃相應的數碼。f、如住院治療：1）醫(yī)院類別：圈劃歷次所住的、最高的一級醫(yī)院。2）醫(yī)院名稱：填寫歷次所住的最高一級醫(yī)院名稱。3）病案編號：填寫歷次所住的最高一級醫(yī)院的病案編號。.初步調查結果該初步調查結果

24、是在調查者接到本次AFP病例的報告后親自查看病人后（縣級及縣級以上疾病預防控制中心調查員和縣及縣以上醫(yī)院臨床醫(yī)生合作）才能做出結論。a、是否是AFP病例：“是，即AFP病例；“否”，即為非AFP病例。1）如是（AFP病例）：請按列出的病名圈劃；“其它（請注明）”要求詳細填寫病名。2）如否（非 AFP病例）：請按列出的病名圈劃；“其它（請注明）”要求詳細填寫病名。外傷:有明確的外傷史，麻痹只限于受傷的同一肢體。因肌肉疼痛不能行走：兒童沒有麻痹,但不能行走，幾天后即恢復，則表明是因肌肉疼痛而引起的癥狀。痙攣性麻痹:通常是由腦或上運動神經元損傷造成的。脊灰病例不能引起這樣的癥狀。骨關節(jié)病:一般骨關節(jié)

25、病，肢體活動將因疼痛受限，而下端肌肉是正常的?？稍儐柣純?近期是否患過該種疾病。此結果是在病例初步調查后完成的，不包括出現麻痹后 60天隨訪結果或病毒分離結果等資料。.免疫史a、累積服脊灰疫苗次數： 應包括常規(guī)免疫和強化免疫中任何一次服苗，應為發(fā)病前服苗總次數。免疫史應注意是否屬實，如有理由懷疑記錄或回答有誤，應進行核查并將正確的情況填寫 在調查表上。b、服苗依據：有接種證則以證為準，無證以接種卡為準，無證無卡以詢問為準，然后根據判斷結果圈劃“ 1”、“2”或“ 3”。c、麻痹前最近一次服苗：1）日期：盡量填寫年月日信息，不詳部分請?zhí)顚?9;2）服苗形式：按服苗形式圈劃相應數碼。d、采便前最近

26、一次服苗：盡量填寫年月日信息，不詳部分請?zhí)顚?9。e、全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫（指服苗三次及三次以上），則根據實際情況圈劃一項主要原因；如為其他原因，請詳細注明。例如：流動人口、超生兒童等。.實驗室資料實驗室資料由縣級采集糞便標本者和省級脊灰實驗室的工作人員填寫，按照省級疾病預防控制中心規(guī)定由專人負責錄入計算機。各省級脊灰實驗室數據要實行計算機管理，實驗數據要 及時填寫調查表和錄入計算機。錄入計算機的數據要與實驗室的結果保持一致。a、第一份糞便標本（1-3項由縣級疾病預防控制中心填寫；4-17項由省級實驗室填寫）1）采集日期：填寫年、月、日。2）采集人姓名。3）采集人單位。4）

27、省級實驗室收到糞便日期：同前。5）標本是否帶冰運送：標本盒內如有未融化的冰，圈劃“1”；如盒內無冰，則圈劃“ 2”。6）標本狀況：“好”表示標本在運輸途中保存完好，容器無破漏；“差”表示標本在運輸途中保存不好或變質發(fā)酵，或容器破漏。7）標本量：填寫實際重量（克）或估計值。8）是否進行病毒分離：如果進行了病毒分離，圈劃“ 1”；如未采集便標本或未進行標本 的病毒分離，圈劃“ 2”；且后續(xù)各單元不填寫。9）標本接種日期：同前。10）是否進行脊灰病毒分型：如開展了分型工作圈劃“1”，否則，圈劃“ 2”。11-14）項記錄分型結果：如只分離到I型脊灰病毒，則在I型病毒后圈劃“ 1”；同時在II型、II

28、I型病毒后及 其他腸道病毒后圈劃“ 2”；如分離到II型病毒，則在II型病毒后圈劃“ 1”，余類推。如為I型與III型的混合，則分別在 I型和III型欄后圈劃“ 1”，在II型病毒及腸 道病毒后圈劃“ 2”，余類推。如未分離到病毒，則在 I、II、III型病毒和其他腸道病毒后均圈劃“2”。如未進行病毒分離，暫時空缺，待實驗結果出來后再補填。15）檢驗結果報告日期：指省級脊灰實驗室向省站脊灰監(jiān)測組報告實驗結果日期。16）國家級實驗室收到分離物日期：應按國家級實驗室收到分離物標本的時間填寫，即省 級實驗室送達時間。17）收到國家級脊灰實驗室結果日期：省級脊灰實驗室收到國家級脊灰實驗室報告鑒定結果日

29、期，填寫方法同前。b、第二份糞便標本：各項內容填寫與“7a”第一份糞便標本各對應項相同。c、國家級實驗室鑒定結果：1）毒株性質：填寫方法同“ 7a中11）-14）項”。以國家脊灰實驗室最終結果為準。2）國家級實驗室鑒定報告日期：以國家脊灰實驗室報告最終結果日期為準。8.最后診斷及分類（由省級CDC填寫）各省要按照衛(wèi)生部的要求審查病例資料，結合流行病學、病毒學監(jiān)測以及隨訪資料對AFP病例進行最后診斷和分類。根據 AFP病例分類標準，對所有病例做出以下六項分類：脊灰確診病例：凡 AFP病例糞便標本中分離到脊灰野病毒，即為脊灰確診病例；脊灰排除病例：凡有明確排除依據的，則可根據“ 8b中的1）-2）

30、項”中的一項，即可確定為脊 灰排除病例。臨床符合病例：可根據“ 8a中的1）-5）項”綜合判斷。如果其中第 1）項和第5）項，以及第2）、 3）、4）項中的任何一項為“是”，則可確定為臨床符合病例；1）-5）項要根據要求選擇答案；VDPV病例:從糞便等標本中分離出脊灰疫苗衍生病毒（ VDPV,經省級專家診斷小組審查，臨床診斷符合脊灰的病例。待定:尚不能分類的 AFP病例。a、如為臨床符合病例，依據：按照調查表所列出的五項內容逐個填寫。b、如為脊灰排除病例，依據：按照調查表所列出的二項內容選擇一項填寫。c、如為脊灰確診病例，依據：按照調查表所列出的四項內容選擇一項填寫。說明：1）本土野毒病例：在

31、一個地區(qū)內發(fā)生與傳入病例無關，或有流行病學聯系但發(fā)生在 第二代的病例及以后的病例。凡不能證明為傳入傳播的病例，均為本土病例。2）輸入野毒病例：有證據證明在境外已經感染，癥狀出現在進入該地后最長潛伏期 以內，而又與當地病例無流行病學聯系的病例，或發(fā)生的首例野毒病例，經實驗 證明其野毒株為境外傳入。3）輸入野毒再傳病例：是指由傳入病例引起的第二代以后的病例。4）待定：無法歸如以上三種病例的脊灰確診病例。10.排除病例的臨床診斷各省應對排除病例作出臨床診斷，以便于對AFP病例進行臨床分類。e.病例死亡1. 是2.否T10Ef.病例失訪1. 是2.否T10N1g.是否殘留麻痹，1. 是2.否T10G隨

32、訪人姓名d.麻痹部位:表6:急性弛緩性麻痹病例隨訪表1.a.病例編號T1AK 2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男 2.T2B 口c.出生日期年月日d.病人詳細住址9.麻痹60天后隨訪a.是否進行病例隨訪1.是 2.T10A 口b.隨訪單位1.縣級2.地區(qū)級3. 省級T10B 口c.隨訪日期年月日T10C/ / 口h.左上肢：0.不能運動1.輕微運動2.能水平運動3.能垂直運動i.右上肢4.能抵抗外力運動5.0.1.2正常運動T10G1T10G2（與9h左上肢編碼相同j.左下肢0.1.2（與9h左上肢編碼相同）T10G3k.右下肢0.1.21.肢體感覺障礙1.有2. 無3. 不知道部位（請注

33、明）：m.如有大小便失禁,持續(xù)時間n.巴彬斯基氏反射天1.有 2. 無9. 不能判斷o.踝陣攣1.有 2. 無9. 不能判斷P.肌肉萎縮1.有 2. 無9. 不能判斷部位（請注明）q.深部腱反射異常1.是2.否9.不能判斷如果異常跟腱1.消失2.減弱3.正常4.亢進9.不詳膝1.消失2.減弱3.正常4.亢進9.不詳肱二頭肌1.消失2.減弱3.正常4.亢進9.不詳r.行走能力1.不能行走2.協助下行走3. /、需協助，但跛行4.未到行走年齡，不能判斷s.檢查醫(yī)師5.正常行走9.1.疾控人員2.不詳兒科醫(yī)師3.神經科醫(yī)師4.其他（請注明）（與9h左上肢編碼相同）T10G4 口T10N2 口T10N

34、3 口T10H 口T10N4T10N5T10N6 口T10N7 口T10N8 口T10N9T10K 口T10L 口t.病例出院診斷.格林巴利綜合征.非脊灰腸道病毒感染.橫貫性脊髓炎.創(chuàng)傷性神經炎.其它（請注明）u.隨訪表送達省 CDCM間6. 不詳年月日T10NDT10M 口急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說明隨訪表是個案表的一部分，是由個案表的“1、編號，2、基本情況”和本表的“ 9”兩部分組成，即本表是個案表的第 9部分。在完成病例調查后， 填寫個案表，隨訪表則保留在 縣級疾病預防控制中心，在進行60天隨訪時填寫本表， 并于75天內寄送到省級 CDC,由計劃免疫科的工作人員將個案表和隨訪表裝訂

35、在一起，形成一份完整的調查表。1、2、兩項的填寫方法同個案調查表對應項目，其內容要保持一致。9.麻痹60天后隨訪a、是否進行病例隨訪：如進行隨訪圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。b、隨訪單位：選擇填寫；如果有幾個隨訪單位，則填寫最高一級單位。c、隨訪日期：同前。d、隨訪人姓名：填寫主要隨訪人姓名。e、病例死亡：隨訪發(fā)現病例死亡圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。f、病例失訪：隨訪發(fā)現病例失訪圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。g、是否殘留麻痹：隨訪發(fā)現病例有殘留麻痹圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。麻痹部位：（要經過神經學檢查后確定殘留麻痹的部位，并與最初的麻痹部位進行比較）h-k、記錄四肢殘留麻痹情況， 并對肢

36、體肌力進行判斷，圈劃出數碼選項。同個案表“3g-j1、肢體感覺障礙：有肢體感覺障礙圈劃“1”；否則圈劃“ 2”；請注明部位。m 如有大小便失禁，持續(xù)時間：以天計算。n、巴彬斯基氏反射：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“ 9”。o、踝陣攣：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“ 9”。p、肌肉萎縮：有肌肉萎縮圈劃“ 1”；否則圈劃“ 2”，無法判斷記錄“ 9”。并記錄萎縮的部 位。q、深部腱反射異常：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“ 9”。如果異常： 確定跟腱、膝或肱二頭肌三處反射異常情況，并將檢查結果填入調查表。r、行走能力：按照所列出的六種行走情

37、況的判斷標準，根據檢查結果，選擇合適的選項填 寫。不能行走是指：會行走，但因生病而不能行走；未到行走年齡，不能判斷：是指不 到行走年齡，不會走路，因此不能判斷行走情況。s、檢查醫(yī)師：按調查隨訪表列出的選項填寫。t、病例出院診斷：填寫最高級別醫(yī)院診斷結果。u、隨訪表送達省 CDCM間：此項由省級CDCE收到隨訪表后填寫。（監(jiān)測工作要求隨訪表要 在麻痹出現后75天內送達省級 CDC各地要盡快組織60天后的隨訪工作，并及時寄出隨訪表。）幼兒個案觀察記錄表幼兒姓名符欣瑩地點教室時間2012年4月19日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣觀察記錄早晨來園后，我們正在進行例行的晨談活動。突然我發(fā)現符欣瑩

38、 那張桌子卜面有一些碎糖果紙，我問小朋友這是誰扔的，旁邊幾個小 朋友都說不是我扔的。只有符欣瑩坐在那里低著頭不說話?！袄蠋熣f過的，我們不能亂吃零食，這樣對身體不好，而且，看見垃圾在地上 應該怎么辦呢？ ” “撿起來，放在垃圾桶里。” “是的，我們應該講 衛(wèi)生，注意環(huán)保才行?！蓖ㄟ^這次談話，小朋友們都知道了以后應該 怎么做了。分析與說明現在的幼兒在家都有很多長輩寵著，有事情時，家長們都舍不得孩子動手，或是覺得隨手丟一些垃圾的行為并不為過，甚至家長們也沒有這方面的意識，使孩子們養(yǎng)成了不少不良的習慣。措施通過晨談、集體活動來教育引導幼兒不吃零食，不亂扔垃圾。平時從小事做起養(yǎng)成講衛(wèi)生和合理消費的好習慣

39、。并對有進步的幼兒進行獎勵。幼兒個案觀察記錄表幼兒姓名李德勛、車俊哲地點操場時間2012年5月22日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣觀察記錄早上，排隊時間，李德勛小朋友 邊h邊拿著不知道從哪兒拿 來的廣告紙在撕，紙屑酒了一路，當我正要進行制止的時候，發(fā)現車 俊哲落在了隊伍的后面，他一邊走，一邊在撿掉在地上的紙屑。我讓 隊伍停了下來，看看地面上的碎紙，先請李德勛說說為什么要這樣撕 紙、丟紙？他說覺得很好玩。我再請孩子們說說自己的感受，然后再 把車俊哲請到前面來，讓他跟大家說說自己為什么要撿這些紙屑， 他 說覺得弄臟了操場。在這樣的情境我請小朋友們來評評誰做得好誰做得不好？為什么？ ？通過對

40、比，孩子們知道了不能隨地亂丟紙屑，要尊重別人的勞動果實。分析與說明措施李德勛小朋友是個留守兒童，父母 打工在外，平時都由外公外婆帶著， 很寵他，幾乎什么都順著他，所以他 是個較隨心所欲的孩子，撕紙只是覺 得好玩而已，并沒有想到這樣會弄臟 操場。而車俊哲的家長是比較注重對 孩子的培養(yǎng)的，在些行為規(guī)則方面， 家長都要求得較到位，衛(wèi)生習慣也培 養(yǎng)得很好。我抓住了這個教育契機，讓 孩子們自己在對比中得出了哪樣做比較好，哪樣做不好的 結論。然后找時間再讓孩子們 一起來打掃操場，使他們知道了掃地的大伯的辛苦及不易， 從而知道要去尊重別人的勞動果實。這樣隨機的教育，比 我們在活動中刻意的去營造氣氛、說教有效

41、得多。幼兒個案觀察記錄表幼兒姓名林明祝地點教室2012年6月6日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣觀察記錄午間，孩子們都吃好了午餐在玩玩具，突然我發(fā)現林明祝小朋友 用手挖了挖鼻子，然后又把手放進了嘴里。看著孩子的手從鼻子游走 到嘴里是比較惡心的，可我更擔心他挖鼻子的壞習慣， 會造成不良的 感染。于是，我走過去把他抱了起來，悄悄問道：“你的小手在做什么呢？ 他的臉一下子就紅了，趕忙把手拿出來，低著頭不看我，看 來，他自己也知道這樣的行為是不好的呢，只是習慣了無意識的去做。分析與說明措施跟爸爸媽媽溝通后，一致認為要通過轉移注意力的方法去幫他改掉這個壞習慣，盡量多注意他，一發(fā)現有這個動作的傾向就

42、給他安排一些任務，轉移他的注意力。祝祝的爸爸媽媽平時為了生活做 著幾份兼職，工作是很忙很辛苦的， 而且他還有個一歲的小弟弟，雖然爸 爸媽媽也很努力的想去培養(yǎng)孩子，可 是畢竟精力有限，所以很多時候是無 法顧及的。另外，我還刻意利用集體活動 進行了這方面的衛(wèi)生教育。幼兒個案觀察記錄表幼兒姓名陳陽宇地點盥洗間時間2012年11月10日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣觀察記錄在一次活動中，偶然發(fā)現了陳陽宇等夸B分小朋友已經能夠按照正確的 洗手方式進行洗手，經過了解，知道其是按照洗手池上方，我開學初掛上的步驟圖進行自學的，這步驟圖本是想特別用一次正式的教育活動來向孩子們進行教育的，可一直沒能去實施，沒想到，在環(huán)境的影響下，孩子們學會了自學，這是可喜的。分析與說明措施開展衛(wèi)生習慣的課題研究以來，我 們一直努力去地讓孩子在各種活動中 潛移默化地得到良好習慣的培養(yǎng)，一 路走來，孩子們都得到了一定的發(fā)展。 特別是這個學期進行了家長團隊的建 設后，家長的老師之間的聯系密切了，隨時都能知曉孩子在家或在園的情 況，交換培養(yǎng)建議，共同進行教育，孩子們的進步是很大的。馬上及時地在全班孩子面 前進行表揚和鼓勵，班上的孩 子也都在學著開始自學，現在 個個學得有模有樣了。從這個 小例子，也讓我們看見了， “教”固然是一種方式，可是 有計劃地去“育”，從側面去 影響孩子，讓他們自己去感 受，去