婦科腫瘤手術(shù)的人性化分享(共7頁(yè))

1、婦科腫瘤手術(shù)(shush)的人性化分享 | 發(fā)布(fb)時(shí)間：2007年12月27日 點(diǎn)擊數(shù)： 2516 次 字體(zt)：小 大 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，使婦科惡性腫瘤患者保留生育功能的治療成為可能，而且治療的指征亦隨之拓寬，治療的方法也不斷更新。在治療年輕的婦科惡性腫瘤患者的同時(shí)，要考慮到患者的生育情況，若有可能應(yīng)采取保留生育功能的治療。在治療前要向患者和家屬交代保留生育功能治療的利弊，征得他們的理解，支持和配合。要正確掌握婦科惡性腫瘤保留生育功能治療的適應(yīng)證、治療方法、注意事項(xiàng)， 及時(shí)處理治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。一、子宮頸癌保留生育功能治療10%15%的宮頸癌患者在生育期被診斷，其

2、中包括許多未生育的患者，對(duì)這些患者來(lái)講，切除子宮有時(shí)是種災(zāi)難性的打擊。目前，保留患者生育功能的治療主要有宮頸錐切術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)及根治性全子宮切除術(shù)后輔以助孕技術(shù)。1. 宮頸錐切術(shù) 是國(guó)內(nèi)外常用的傳統(tǒng)方法，主要適用于年輕未育的原位癌患者保留生育功能的治療。 但對(duì)治療原位腺癌和微小浸潤(rùn)的鱗癌，臨床還存有較大分歧。2. 根治性宮頸切除術(shù) 根治性宮頸切除術(shù)是近十年來(lái)興起的一種治療宮頸癌的新的手術(shù)方式，它的最大優(yōu)點(diǎn)是治宮頸癌的同時(shí)可以保留患者的生育功能，隨著宮頸癌的發(fā)病漸趨年輕化，這種手術(shù)越來(lái)越受到臨床的關(guān)注，被示為21世紀(jì)宮頸癌手術(shù)的發(fā)展標(biāo)志。 1994年由法國(guó)的Dargent首次提出，該手術(shù)范

3、圍包括腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)及宮頸切除術(shù)（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT）。 先在腹腔鏡下行淋巴清掃術(shù)，切除的淋巴送冰凍病理，如病理陰性則進(jìn)行根治性宮頸切除術(shù)。手術(shù)要切除部分陰道和穹隆、近端部分主韌帶及80%宮頸，留下的宮頸術(shù)中也要進(jìn)行病理檢查，確定已無(wú)癌細(xì)胞殘留。 最后對(duì)保留的宮頸進(jìn)行環(huán)扎，并將剩下的宮頸和陰道進(jìn)行縫合銜接。這種手術(shù)對(duì)技術(shù)要求很高，必須由很好掌握了腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和婦科腫瘤知識(shí)的婦科腫瘤專(zhuān)家來(lái)實(shí)施。 手術(shù)的指征為：（1）渴望生育的年輕患者；（2）患者不存在不育的因素；（3）病灶2cm；（4）FIGO分期為a2-b1；（

4、5）鱗癌或腺癌；（6）陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方(shn fn)有浸潤(rùn)；（7）未發(fā)現(xiàn)(fxin)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。 手術(shù)(shush)并發(fā)癥：（1）術(shù)中的并發(fā)癥包括膀胱損傷，輸尿管損傷，髂內(nèi)動(dòng)脈損傷及腸損傷；（2）術(shù)后并發(fā)癥包括盆腔內(nèi)出血，一過(guò)性的陰唇水腫，尿潴留，肢體遠(yuǎn)端痛，不規(guī)律陰道出血及宮頸狹窄等。 治療效果與預(yù)后：（1）2年的復(fù)發(fā)率為5%，與根治性全宮切除的復(fù)發(fā)率相近。（2）術(shù)后一年內(nèi)的妊娠率為37%61%。（3）影響預(yù)后的主要因素是病灶的大小和FIGO分期。子宮頸癌保留生育功能治療應(yīng)注意的問(wèn)題： 宮頸癌患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行精確評(píng)估，對(duì)于宮頸原位癌患者，錐切即可保留患者的生育功能。 對(duì)于

5、 期以下要求生育而沒(méi)有臨床證據(jù)不孕的患者，如腫瘤直徑小于2cm，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移可以考慮行LVRT。 術(shù)前應(yīng)行MRI進(jìn)一步診斷宮頸癌是否有肌層浸潤(rùn)以及與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，有報(bào)道其準(zhǔn)確率達(dá)96.7%。術(shù)中應(yīng)保證冰凍病理準(zhǔn)確；保留子宮后應(yīng)考慮到宮體復(fù)發(fā)的可能性。 作為術(shù)者必須同時(shí)具有腹腔鏡及陰式手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。 對(duì)于腫瘤直徑大于2cm和/或累及血管的b期以上的宮頸腺癌患者保留生育功能術(shù)后易復(fù)發(fā) 。 多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后6個(gè)月后妊娠。如自然受孕失敗，可以采用助孕技術(shù)。但妊娠后早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率較高，可能與宮頸縫合環(huán)扎失敗有關(guān)。因此，建議孕1828周時(shí)每2周檢查一次，決定是否再次環(huán)扎。分娩方式也多選擇剖宮產(chǎn)。 對(duì)于腫

6、瘤直徑大于2cm和/a期或累及血管的b期的宮頸癌患者，能否術(shù)前進(jìn)行先期化療，以提高手術(shù)的徹底性，減少?gòu)?fù)發(fā)。 對(duì)于手術(shù)后存有高危因素患者如何治療？放療？化療？再次手術(shù)？ 術(shù)后妊娠和宮頸機(jī)能不全問(wèn)題。子宮頸癌患者保留卵巢的問(wèn)題： 宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移的幾率很低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均1%。年輕的宮頸鱗癌患者在手術(shù)時(shí)可考慮保留雙側(cè)卵巢，但應(yīng)行卵巢懸吊術(shù)，將卵巢遠(yuǎn)離盆腔，避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢造成損害。 宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均為10%左右，而且雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)是相等的。所以，宮頸腺癌患者在手術(shù)時(shí)則應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。術(shù)后根據(jù)情況決定是否給予激素替代治療。 二、子宮(zgng)內(nèi)膜癌保留生育器

7、官和功能的治療子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，文獻(xiàn)(wnxin)報(bào)道小于40歲者所占比例(bl)由1%8%增至13.3%。對(duì)年輕子宮內(nèi)膜癌患者的處理頗為棘手，目前還沒(méi)有規(guī)范化的治療方案可循。年輕的內(nèi)膜癌患者的主要表現(xiàn)為：不育、長(zhǎng)期不排卵、陰道不規(guī)律出血、肥胖，常合并多囊卵巢綜合征。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐漸提高，保留生育功能的手術(shù)和治療日益受到重視。另外，在病理上，分化好的子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜高度不典型增生有時(shí)很難區(qū)別。因此，在診斷和處理年輕子宮內(nèi)膜癌時(shí)一定要慎重，采用什么方法治療要反復(fù)權(quán)衡以后再做決定，要多考慮些患者的生活質(zhì)量和生育功能的問(wèn)題，保留功能的治療應(yīng)放在優(yōu)先考慮的地位。1. 子宮內(nèi)膜

8、癌保留生育器官和功能治療的必要條件 迫切要求生育的年輕女性 早期，分化好的子宮內(nèi)膜癌 有明確的組織病理學(xué)診斷（診斷性刮宮或?qū)m腔鏡活檢） 內(nèi)膜癌腫瘤組織呈PR和ER強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá) 彩色多普勒超聲顯像或MRI檢查明確子宮肌層沒(méi)有浸潤(rùn) 治療前最好能行腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)分期 CA125檢查正常，胸片顯示無(wú)轉(zhuǎn)移 無(wú)孕激素治療的禁忌證2. 子宮內(nèi)膜癌大劑量孕激素治療 持續(xù)高效孕激素治療后，每三月診刮一次，了解病情的變化 如果病情有逆轉(zhuǎn)，可治療至612個(gè)月，停藥后繼續(xù)監(jiān)測(cè) 對(duì)治療有效的患者，停藥后應(yīng)鼓勵(lì)盡早妊娠，必要時(shí)可采用助孕技術(shù) 如果病變進(jìn)展或持續(xù)存在，則應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)3. 符合以下條件者，在行子宮切除時(shí)可

9、考慮保留卵巢子宮內(nèi)膜癌保留卵巢的指征年齡小于40歲。a Gl。腹腔細(xì)胞學(xué)陰性。術(shù)前檢查或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)。雌孕激素受體均陽(yáng)性?；颊咂惹幸蟆Ｓ休^好的隨訪條件。術(shù)后給予大劑量孕激素治療并密切隨訪。 三、卵巢癌患者保留生育功能治療卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一類(lèi)腫瘤，不同組織學(xué)類(lèi)型的卵巢癌臨床上處理和預(yù)后亦不盡相同。卵巢癌保留生育功能的手術(shù)和治療取決于患者的年齡、組織學(xué)類(lèi)型及分期。1. 上皮性卵巢癌7%8%的上皮性卵巢癌期患者(hunzh)發(fā)病時(shí)年齡小于35歲，這些患者常常要求保留生育功能，這樣給臨床決策帶來(lái)很大難度(nd)。卵巢上皮癌患者保留生育功能的手術(shù)的一個(gè)危險(xiǎn)是對(duì)側(cè)卵巢

10、存在隱匿性轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)報(bào)道漿液性和粘液性卵巢癌的雙側(cè)發(fā)生率分別為33%和15%。對(duì)于上皮性卵巢癌患者施行保留生育功能（保留子宮和對(duì)側(cè)附件）的手術(shù)仍有一些爭(zhēng)論，但是，對(duì)未生育的年輕婦女發(fā)生卵巢癌后，尤其是早期卵巢癌，確實(shí)(qush)應(yīng)該考慮保留生育功能。一般認(rèn)為， 對(duì)于上皮性卵巢癌施行保留生育功能（保留子宮和對(duì)側(cè)附件）的手術(shù)應(yīng)是謹(jǐn)慎和嚴(yán)格選擇的，必須具備以下條件方可施行：（1）患者年輕，渴望生育。（2） a期。（3）細(xì)胞分化好（G1）或交界性瘤。（4）對(duì)側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性。（5）腹腔細(xì)胞學(xué)陰性。（6）“高危區(qū)域”（子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查及活檢均陰性。（7

11、）有隨診條件。（8）完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件。2. 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤多發(fā)生于青少年和年輕婦女。傳統(tǒng)的治療方法為全宮雙附件切除術(shù)，術(shù)后患者即喪失了生育功能。近年來(lái)，由于化學(xué)治療的重大進(jìn)展，化療在卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的治療中起著決定性的作用，并取得了令人鼓舞的滿意效果。5年生存率由10%提高到90%以上，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的治療觀念發(fā)生了根本的改變。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)原則： 保留生育功能作為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤治療的一個(gè)基本原則，而且不受期別的限制。這是因?yàn)椋憾鄶?shù)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤為單側(cè)；復(fù)發(fā)也很少在對(duì)側(cè)卵巢和子宮；對(duì)PEB/PVB化療很敏感；切除對(duì)側(cè)卵

12、巢和子宮并不改善患者預(yù)后。 單側(cè)附件切除術(shù)，保留另一側(cè)正常的卵巢和未受侵犯的子宮，同時(shí)行大網(wǎng)膜切除和淋巴清掃的分期手術(shù)，盡可能將轉(zhuǎn)移灶切除干凈，術(shù)后輔以化學(xué)治療。 據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道：卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤保留生育功能治療不影響預(yù)后。期惡性生殖細(xì)胞腫瘤的患者保守手術(shù)后的生存率分別為88%；、期惡性生殖細(xì)胞腫瘤的患者保守術(shù)后的生存率為73%；治療后的妊娠率為75%78.9%。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤保留生育功能的治療對(duì)預(yù)后無(wú)不利的影響。 四、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤保留生育功能治療1. 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生在生育年齡的婦女，治療主要以化療為主。2. 保留生育功能是治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一項(xiàng)基本原則。3. 有研究報(bào)道，

13、化療引起(ynq)的流產(chǎn)率、胎兒畸形率及產(chǎn)科并發(fā)癥無(wú)增加，長(zhǎng)期隨訪患者治愈后所生嬰兒染色體畸變率與正常人群無(wú)明顯差異。4. 對(duì)晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者(hunzh)，只要治療結(jié)果滿意，均可保留生育功能。五、交界性卵巢(luncho)腫瘤保留生育功能治療交界性卵巢腫瘤是一類(lèi)性質(zhì)較為特別的卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的10%15%。它具有下列特點(diǎn)：易發(fā)生于生育年齡的婦女；常為早期，-期患者占80%，在臨床上，有一定的惡性上皮卵巢癌的組織學(xué)特征，但缺少可確認(rèn)的間質(zhì)浸潤(rùn)，惡性程度較低；對(duì)化療不敏感；多為晚期復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)后認(rèn)為卵巢交界瘤。交界性卵巢腫瘤保留生育功能治療的基本考慮：1. 據(jù)上述特

14、點(diǎn)，通?？汕谐粋?cè)附件而保留生育功能，對(duì)于期患者多不主張進(jìn)行分期手術(shù)，術(shù)后幾乎不需用化療。2. 交界性卵巢腫瘤雙側(cè)的發(fā)生率為38%。對(duì)于雙側(cè)交界性卵巢腫瘤，只要有正常卵巢組織存在，即可進(jìn)行腫瘤切除而保留生育功能。 3. 期別較晚的交界性卵巢腫瘤和有外生乳頭結(jié)構(gòu)及浸潤(rùn)種植的患者也可考慮保守治療，但要慎重，要充分交代病情及治療的利弊，征得患者或家屬的同意。 加強(qiáng)治療后的監(jiān)測(cè)，注意患者的心理輔導(dǎo)在明確治療的目的，制定出治療方案后，還有一個(gè)重要的工作就是加強(qiáng)治療后的監(jiān)測(cè)。這包括兩個(gè)方面，一是腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，另一個(gè)是治療給患者帶來(lái)的毒副作用。對(duì)腫瘤療效的評(píng)估臨床較為重視，也有不少監(jiān)測(cè)的方法；而對(duì)治療所

15、導(dǎo)致的毒副作用尤其是對(duì)生殖器官的毒副作用的評(píng)估，臨床的重視不夠，還缺少有效的監(jiān)測(cè)手段。保留了生育器官并不一定等于能保留下患者的生育功能，在治療過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)生育器官的功能，尤其卵巢功能。卵巢功能損害和早衰（ovarian premature failure， POF）是化療引起的一個(gè)重要長(zhǎng)期副作用，不育和過(guò)早絕經(jīng)會(huì)極大地影響年輕女性患者的自尊和生活質(zhì)量?；熀蟀l(fā)生卵巢早衰的影響因素包括患者的年齡，所患疾病種類(lèi)以及使用化療藥物的種類(lèi)。因此，在選擇治療方法和藥物時(shí)，不但要考慮治療效果，而且還要注意對(duì)卵巢的毒副作用。盡量選擇治療效果明顯，對(duì)卵巢毒副作用較小的方法和藥物。目前對(duì)化療所至卵巢早衰的防治

16、仍處在研究階段，主要的研究方向集中在促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）的應(yīng)用和卵巢組織的冷凍保存兩個(gè)主要方面9，而且大多都是基礎(chǔ)研究和臨床前的研究，正式用于臨床還有待與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，相信在不久的將來(lái)會(huì)有突破性進(jìn)展。在治療婦科腫瘤的同時(shí)還要充分考慮到患者的生活質(zhì)量，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，這樣可以提高患者治療的順應(yīng)性，保證治療按計(jì)劃進(jìn)行。另外，還要格外注意婦科腫瘤給患者和其家人在心理上帶來(lái)的影響和壓力，及時(shí)的給予解釋和疏導(dǎo)。對(duì)患者進(jìn)行腫瘤防治科普教育，減少患者恐懼心理，提高患者在治療過(guò)程中的積極性、主動(dòng)性和參與性是婦科腫瘤治療人性化的具體體現(xiàn)。但是，不管選用何種治療方法和藥物，都應(yīng)該將腫瘤

17、的治療效果放在第一位來(lái)考慮，若腫瘤治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作(xizu)，及時(shí)應(yīng)用輔助生育技術(shù)由于生殖醫(yī)學(xué)，分子生物學(xué)，組織工程學(xué)，藥代動(dòng)力學(xué)和遺傳學(xué)的滲入和交叉，婦科腫瘤保留生育功能的研究?jī)?nèi)容將會(huì)有很大的拓展(tu zhn)。多學(xué)科協(xié)作，立體作戰(zhàn)將為婦科腫瘤患者保留生育治療提供有力的技術(shù)支持和專(zhuān)業(yè)保證。一般認(rèn)為，在結(jié)束化療后半年，患者的卵巢功能可逐漸恢復(fù)；一年后可鼓勵(lì)患者妊娠。但若患者不能自然受孕，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用輔助生育技術(shù)，如促排卵或體外受精（IVF）等，但效果并不十分理想。對(duì)治療后腫瘤完全緩解的婦科腫瘤患者(hunzh)，何時(shí)應(yīng)用輔助生育技術(shù)？怎樣應(yīng)用輔助生育技術(shù)？是婦

18、科腫瘤學(xué)家和生殖醫(yī)學(xué)家共同面對(duì)的問(wèn)題，必須通過(guò)溝通、合作、達(dá)成共識(shí)，才能制定出行之有效的治療方案。治療前凍存卵母細(xì)胞或受精卵可能是一種有效的方法，但是卵母細(xì)胞的凍存及解凍技術(shù)尚不成熟，成功率較低。目前冷凍保存受精卵技術(shù)較為成熟，凍存受精卵可為切除子宮后或盆腔接受放療后的患者進(jìn)行替代妊娠，但在國(guó)內(nèi)還需經(jīng)過(guò)倫理的論證和法律的支持。通過(guò)腹腔鏡獲取卵巢皮質(zhì)進(jìn)行凍存，停止治療后再將凍存的卵巢皮質(zhì)移植到患者體內(nèi)。此方法操作快，不延誤腫瘤治療，而且不需要通過(guò)刺激卵巢得到卵母細(xì)胞和受精卵。卵巢皮質(zhì)凍存后約有70%原始卵母細(xì)胞會(huì)存活，但30歲以后的婦女采集到的原始卵泡較少，因此，僅適于青春期前和卵巢未受刺激的患

19、者。但是該方法可能會(huì)留下具有潛在惡性的細(xì)胞，所以腹腔鏡獲得的卵巢皮質(zhì)必須經(jīng)病理證實(shí)無(wú)惡性細(xì)胞后方可凍存。卵巢的凍存和移植，卵巢的組織工程學(xué)研究，化療中卵巢功能的監(jiān)測(cè)，GnRH-a防止化療藥物對(duì)卵巢的損害及化療對(duì)子代生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳的影響等內(nèi)容將會(huì)成為今后婦科腫瘤保留生育功能治療領(lǐng)域的主要研究方向。（沈鏗 郎景和 向陽(yáng) 楊雋鈞） 參考文獻(xiàn)1. 沈鏗. 婦科腫瘤保留生育功能治療應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題. 中華婦產(chǎn)科雜志；2006，41，219-2212. 沈鏗，郎景和，楊佳欣等. 腹腔鏡陰式廣泛性子宮頸切除術(shù)治療早期子宮頸癌的臨床研究. 中華婦產(chǎn)科雜志；2006，41，222-2263. 俞梅，沈鏗，楊佳欣

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