《過敏性休克》教學(xué)課件

1、過敏性休克 第1頁，共55頁。過敏性休克的治療 主要內(nèi)容過敏性休克的定義過敏性休克的病因過敏性休克臨床表現(xiàn)過敏性休克的發(fā)病機(jī)制第2頁，共55頁。 基礎(chǔ)知識(shí) 超敏反應(yīng)又叫做變態(tài)反應(yīng)（allergy），是指機(jī)體受同一抗原物質(zhì)再次刺激后產(chǎn)生的一種異常的或病理性的免疫反應(yīng)。 能引發(fā)變態(tài)反應(yīng)的抗原稱做變應(yīng)原。第3頁，共55頁。初次注射?？舅?zé)o明顯反應(yīng)再次注射海葵毒素導(dǎo)致狗死亡Richet和Porteir提出了過敏反應(yīng)的概念，二人因此獲1913年諾貝爾獎(jiǎng)。第4頁，共55頁。1921年，Prausnitz將其好友Kustner對(duì)魚過敏的血清注入自已的前臂內(nèi)，一定時(shí)間后將魚提取液注入相同位置，結(jié)果注射局部很

2、快出現(xiàn)紅暈和風(fēng)團(tuán)反應(yīng)，他們將引起此反應(yīng)的血清中的因子稱為反應(yīng)素，這就是著名的P-K試驗(yàn)。目前臨床上用于診斷變態(tài)反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)也由此衍生而來。第5頁，共55頁。超敏反應(yīng)的分型： 1963年，Gell和Coobs根據(jù)超敏反應(yīng)發(fā)生的速度、發(fā)病機(jī)理和臨床特征將超敏反應(yīng)分為I、II、III、IV型。第6頁，共55頁。第7頁，共55頁。超敏反應(yīng)分類型超敏反應(yīng) 又稱過敏性變態(tài)反應(yīng)或速發(fā)型變態(tài) 反應(yīng)。 型超敏反應(yīng) 又稱細(xì)胞溶解型變態(tài)反應(yīng)或細(xì)胞 毒型變態(tài)反應(yīng)。 型超敏反應(yīng) 又稱免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)。 型超敏反應(yīng) 又稱遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。第8頁，共55頁。 哈醫(yī)大一院過敏性休克定義過敏性休克（anaphylactic

3、 shock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。第9頁，共55頁。 過敏性休克的發(fā)病機(jī)制 過敏性休克屬于型變態(tài)反應(yīng)。 I型超敏反應(yīng)又稱速發(fā)型超敏反應(yīng)或過敏反應(yīng)。IgE牢固地在肥大細(xì)胞表面，特異性地同進(jìn)入體內(nèi)的抗原結(jié)合，促使肥大細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)，引起一系列反應(yīng)，這種反應(yīng)可能是局部性的，也可能是全身性的。第10頁，共55頁。過敏性休克的發(fā)病機(jī)制 I型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生可分為兩個(gè)階段：致敏階段和發(fā)敏階段。第11頁，共55頁

4、。過敏性休克的發(fā)病機(jī)制 致敏階段： 抗原進(jìn)入機(jī)體后，誘發(fā)B細(xì)胞產(chǎn)生IgE ，之后以其Fc 段與肥大細(xì)胞表面的高特異性Fc受體結(jié)合，使機(jī)體 呈致敏狀態(tài)。 第12頁，共55頁。過敏性休克的發(fā)病機(jī)制 發(fā)敏階段：再次進(jìn)入機(jī)體的同一抗原與已經(jīng)結(jié)合在肥大細(xì)胞上的IgE發(fā)生特異性反應(yīng)，使肥大細(xì)胞發(fā)生脫顆粒，將細(xì)胞中的組胺、白三烯等物質(zhì)釋放，誘發(fā)組織反應(yīng)，使平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加，出現(xiàn)一系列過敏反應(yīng)癥狀的過程。第13頁，共55頁。過敏性休克的發(fā)病機(jī)制由于不能為組織提供足夠的氧以維持有氧代謝，產(chǎn)生的有機(jī)酸可導(dǎo)致代謝性酸中毒。組織灌注不足，各種代謝性和全身性反應(yīng)產(chǎn)物導(dǎo)致生理功能的顯著改變。由于休

5、克呈進(jìn)行性發(fā)展，后期常造成多器官損害，導(dǎo)致死亡。第14頁，共55頁。第15頁，共55頁。過敏性休克的病因 1藥物抗生素 化學(xué)藥物 生物制品 中藥2 食物牛奶 蛋類 海味 尖果類 菠蘿等3 動(dòng)物蝎 蜂 毒蛇等第16頁，共55頁。常引起過敏性休克的藥物抗生素化學(xué)藥品生物制品中藥 青霉素頭孢菌素鏈霉素氯霉素磺胺四環(huán)素阿米卡星卡托普利奈福泮潑尼松龍 TAT人血白蛋白雙黃連清開靈注射液魚腥草注射液刺五加注射液第17頁，共55頁。過敏性休克的特點(diǎn)特點(diǎn)是發(fā)生突然，來勢(shì)兇猛。50%在接受抗原物質(zhì)后的5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀。第18頁，共55頁。過敏性休克的臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng) 胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難循環(huán)系統(tǒng) 面色蒼

6、白、冷汗、發(fā) 紺、脈搏細(xì)弱， 血壓下降第19頁，共55頁。 過敏性休克的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng) 煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意 識(shí)喪失，抽搐 或大小便失禁其他 蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛第20頁，共55頁。過敏性休克治療 一般治療 藥物治療 其它對(duì)癥治療 哈醫(yī)大一院第21頁，共55頁。一般治療立即停用或清除過敏原靜脈通路吸氧保溫監(jiān)護(hù) 注意生命體征 第22頁，共55頁。 過敏性休克的藥物治療藥物治療BECDA腎上腺素糖皮質(zhì)激素鈣制劑補(bǔ)充血容量的藥物升壓藥第23頁，共55頁。用法 立即肌肉或皮下注射0.1%腎上腺素0.51ml，小兒每次0.025ml/kg。嚴(yán)重病例可用0.5ml稀釋于50%葡萄糖液40

7、ml中靜注。如不見效，可于35分鐘后重復(fù)注射。也可用1-2mg加入5%葡萄糖液100-200ml中靜滴。最好在原來注射藥物的部位注射，以減輕藥物的擴(kuò)散。第24頁，共55頁。糖皮質(zhì)激素的用法地塞米松5-10mg或氫化可的松200-300mg溶于5%-10%葡萄糖液500ml內(nèi)，靜滴。第25頁，共55頁。鈣制劑的用法可用10%葡萄糖酸鈣或5%溴化鈣10-20ml，緩慢靜注，半小時(shí)后可重復(fù)一次。第26頁，共55頁。補(bǔ)充血容量的藥物 首批給生理鹽水或低分子右旋糖酐或平衡鹽水500-1000ml，3060分鐘內(nèi)輸入，以后在酌情給其他溶液，但要避免發(fā)生肺水腫。第27頁，共55頁。其他處理心臟驟停立即行心臟

8、按壓喉頭水腫氣管切開術(shù)支氣管痙攣氣管插管和輔助人工呼吸。第28頁，共55頁。-內(nèi)酰胺類抗生素的分類第29頁，共55頁。-內(nèi)酰胺類抗生素的過敏原外源性過敏原主要來自-內(nèi)酰胺類抗生素在生物合成時(shí)帶入的殘留量的蛋白多肽類雜質(zhì)。內(nèi)源性過敏原可能來自生產(chǎn)、貯存和使用過程中-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)自身聚合，生成高分子聚合物。第30頁，共55頁。1、青霉素皮膚試驗(yàn)溶液的配制方法：第一步：青霉素鉀鹽或鈉鹽以生理鹽水配制成為20萬U/ml（80萬U/瓶，注 入4 ml生理鹽水）第二步：取20萬U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1 ml，成為2萬U/ml溶液第三步：取2萬U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1 ml，成為

9、2000U/ml溶液第四步：取2000U/ml溶液0.25 ml，加生理鹽水至1 ml，即成含500 U/ml的 青霉素皮試液。2005年版中華人民共和國藥典.臨床用藥須知青霉素皮膚試驗(yàn)方法第31頁，共55頁。2、用75%酒精消毒前臂屈側(cè)腕關(guān)節(jié)上約6.6cm處皮膚3、抽取皮試液0.1 ml（含青霉素50 U），作皮內(nèi)注射成一皮丘（小兒注射0.02 ml-0.03 ml）4、等20min后，如局部出現(xiàn)紅腫，直徑大于1cm或局部紅暈或伴有小水泡者為陽性5、對(duì)可疑陽性者，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)2005年版中華人民共和國藥典.臨床用藥須知青霉素皮膚試驗(yàn)方法第32頁，共55頁。選擇皮試位置第3

10、3頁，共55頁。進(jìn)針第34頁，共55頁。注藥第35頁，共55頁。拔針第36頁，共55頁。20min后觀察并記錄結(jié)果第37頁，共55頁。青霉素類藥物過敏反應(yīng)防治仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)青霉素過敏者禁用避免在饑餓時(shí)注射青霉素不在沒有急救藥物（如腎上腺素）和搶救設(shè)備的條件下使用初次使用、用藥間隔3d以上或換批號(hào)者必須做皮膚過敏試驗(yàn)，反應(yīng)陽性者禁用注射液需臨用現(xiàn)配病人每次用藥后需觀察3min，無反應(yīng)者方可離去一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)首先立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素0.5-1.0mg，嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注，必要時(shí)加入糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。第38頁，共55頁。 頭孢類及其他-內(nèi)酰胺類抗菌藥藥物具有抗菌活性強(qiáng)

11、、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類抗菌藥物，但對(duì)于品種繁多的頭孢類及其他-內(nèi)酰胺類藥物是否需要做皮膚過敏試驗(yàn)以及如何進(jìn)行皮試，目前缺乏統(tǒng)一的規(guī)定要求。 為此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院受北京藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì)委托，對(duì)各醫(yī)院關(guān)于頭孢類及其他-內(nèi)酰胺類抗菌藥藥物臨床使用中皮膚過敏試驗(yàn)相關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查。頭孢類及其他-內(nèi)酰胺類藥物皮試現(xiàn)狀第39頁，共55頁。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于頭孢菌素類及其他-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚過敏試驗(yàn)執(zhí)行情況分歧較大，因無統(tǒng)一可遵循的規(guī)范，各家醫(yī)院的管理不盡相同，有些醫(yī)院雖有管理規(guī)定但臨床各病區(qū)執(zhí)行情況也不一樣。 有些醫(yī)院對(duì)全部頭孢類藥物均要求進(jìn)行皮試試驗(yàn)，而有些醫(yī)

12、院只是針對(duì)部分頭孢類藥物品種開展皮試試驗(yàn)，或僅簡單規(guī)定氨曲南、亞胺培南、美洛培南等抗菌藥物無需做皮試。調(diào)查結(jié)論頭孢類及其他-內(nèi)酰胺類藥物皮試現(xiàn)狀第40頁，共55頁。 各家醫(yī)院上報(bào)的頭孢類藥物皮試陽性率差異較大，有的 醫(yī)院為20-30%，甚至高達(dá)50%，有的醫(yī)院則為0.1%-1%， 這需要臨床對(duì)皮試陽性判斷要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 關(guān)于頭孢菌素類藥物應(yīng)用前是否常規(guī)進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn) 目前尚無定論，尤其在中華人民共和國藥典中至今 仍無明確規(guī)定，加之不同藥品說明書上關(guān)于皮試要求表 述各異，造成目前臨床皮試試驗(yàn)執(zhí)行情況五花八門, 缺乏 統(tǒng)一和規(guī)范。調(diào)查結(jié)論頭孢類及其他-內(nèi)酰胺類藥物皮試現(xiàn)狀第41頁，共55頁。青霉素

13、類青霉素的基本結(jié)構(gòu)均含有母核-6-氨基青霉烷酸和側(cè)鏈（CO-R) 母核由噻唑環(huán)（A）和-內(nèi)酰胺環(huán)（B)組成，為抗菌活性重要部分， -內(nèi) 酰胺環(huán)破壞后抗菌活性消失。 側(cè)鏈主要與抗菌譜、耐酸、耐酶等藥理特性有關(guān)。AB青霉素類抗生素的結(jié)構(gòu)與過敏機(jī)制第42頁，共55頁。青霉素類藥物之間的交叉過敏反應(yīng)患者血清特異性抗體識(shí)別母核結(jié)構(gòu)時(shí)，就意味著患者對(duì)所有青霉素類抗生素發(fā)生過敏反應(yīng)，變現(xiàn)為青霉素類抗生素完全交叉過敏反應(yīng)。當(dāng)側(cè)鏈成為抗原決定簇時(shí)，即過敏患者血清特異性抗體僅識(shí)別側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的藥物發(fā)生過敏反應(yīng)，而耐受其他的青霉素類抗生素，此時(shí)就表現(xiàn)為青霉素類抗生素過敏患者對(duì)部分交叉或無交叉過敏反應(yīng)。-內(nèi)酰胺類抗生素交

14、叉過敏反應(yīng)第43頁，共55頁。頭孢菌素類頭孢類抗生素的結(jié)構(gòu)與過敏機(jī)制第44頁，共55頁。頭孢菌素C及其母核7-氨基頭孢烷酸中蛋白質(zhì)雜質(zhì)和其本身聚合而成的蛋白質(zhì)或多肽類有致敏性。隨著生產(chǎn)工藝的不斷改進(jìn)，頭孢菌素中的雜質(zhì)會(huì)逐漸減少，但其本身的聚合物致敏性仍不可忽視。頭孢菌素的聚合物是以7位側(cè)鏈為主的衍生物，而與母核7-氨基頭孢烷酸及3位側(cè)鏈關(guān)系不大。頭孢類抗生素的結(jié)構(gòu)與過敏機(jī)制第45頁，共55頁。各種頭孢菌素之間沒有共同的抗原決定簇，頭孢菌素類引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機(jī)制除了本身結(jié)構(gòu)中7位的側(cè)鏈外，還可能是頭孢菌素-蛋白質(zhì)結(jié)合物（包括制備過程中混入蛋白類雜質(zhì)及頭孢菌素聚合物）不同品種、廠家、規(guī)格的頭孢類抗生素

15、所產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)程度也可能不一樣。我院頭孢類抗生素皮試藥物的選擇提倡頭孢類藥物用原藥作試敏第46頁，共55頁。頭孢菌素間的交叉過敏反應(yīng)-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應(yīng)第47頁，共55頁。頭孢菌素與青霉素的交叉過敏-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應(yīng) 由于青霉素側(cè)鏈和頭孢菌素7位側(cè)鏈均為其引發(fā)過敏反應(yīng)的重要抗原決定簇，故如果青霉素側(cè)鏈和頭孢菌素7位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同或相似，如哌拉西林和頭孢哌酮、氨芐西林和頭孢氨芐等，則極易發(fā)生交叉過敏反應(yīng)；反之，發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的概率較小。第48頁，共55頁。其他的-內(nèi)酰胺類抗生素之間的交叉過敏反應(yīng)單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素如氨曲南可引起過敏反應(yīng)，但與青霉素類、頭孢菌素相比，其免疫原性

16、較低，且該類抗生素與-內(nèi)酰胺類抗生素之間的交叉過敏反應(yīng)較小。近期回顧性研究表明亞胺培南、美洛培南與青霉素發(fā)生交叉反應(yīng)的臨床危險(xiǎn)性約為9.2%-11%。-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應(yīng)第49頁，共55頁。按照廠家要求頭孢類藥物的試敏要求皮試液注入前臂掌側(cè)下端皮內(nèi)，15-20分鐘后觀察，局部皮膚紅腫直徑在1cm以上者為陽性0.1 ml0.5mg/ml哈藥總廠益替欣 1.0g頭孢替唑鈉皮丘紅斑直徑1.0cm，或局部紅暈或伴有小水泡者。對(duì)可疑陽性者應(yīng)在另一側(cè)前臂用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)0.1 ml0.5mg/ml廣州白云山仙力素0.5g頭孢硫脒 皮試液注入前臂掌側(cè)下端皮內(nèi)，15-20分鐘后觀察，局部皮膚紅腫直

17、徑在1cm以上者為陽性0.1 ml0.3 mg/ml深圳九新新泰林1.0g五水頭孢唑啉鈉 同青霉素0.1 ml0.3mg/ml-0.5mg/ml哈藥總廠先鋒0.5g頭孢唑啉鈉一代判定標(biāo)準(zhǔn)皮試量皮試液濃度廠商商品名通用名第50頁，共55頁。皮試液注入前臂掌側(cè)下端皮內(nèi)，15-20分鐘后觀察，局部皮膚紅腫直徑在1cm以上者為陽性0.1 ml0.5mg/ml廣州白云山新福欣0.75g同青霉素0.1 ml0.3 mg/ml深圳制藥廠達(dá)力新1g頭孢呋辛鈉皮試液在皮內(nèi)注射15-30分鐘后觀察注射部位，按如下標(biāo)準(zhǔn)判定：陽性：蕁麻疹發(fā)紅直徑20mm以上或者水泡直徑9mm以上，有偽足樣條痕，除注射部位反應(yīng)以外的全

18、身反應(yīng)（麻木感、發(fā)熱、頭痛、眩暈、耳鳴、不安、尿頻、不適感、口內(nèi)異常、喘鳴、便意、發(fā)汗等）。陰性：未見異常或蕁麻疹樣發(fā)紅，水泡都未達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)。0.02 ml0.3 mg/ml哈藥總廠替他欣0.5g皮試液在皮內(nèi)注射15-30分鐘后觀察注射部位，按如下標(biāo)準(zhǔn)判定：陽性：蕁麻疹發(fā)紅直徑20mm以上或者水泡直徑9mm以上，有偽足樣條痕，除注射部位反應(yīng)以外的全身反應(yīng)（麻木感、發(fā)熱、頭痛、眩暈、耳鳴、不安尿頻、不適感、口內(nèi)異常、喘鳴、便意、發(fā)汗等）。陰性：未見異常或蕁麻疹樣發(fā)紅，水泡都未達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)。0.02 ml0.3 mg/ml上海新先鋒鋒替新2.0g鹽酸頭孢替安二代判定標(biāo)準(zhǔn)皮試量皮試液濃度廠商商品名通用名按照廠家要求頭孢類藥物的試敏要求第51頁，共55頁。通用名商品名廠商皮試液濃度皮試量判定標(biāo)準(zhǔn)三 代頭孢曲松鈉 羅氏芬1g羅氏0.06mg/ml0.1 ml同青霉素頭孢匹胺鈉抗力欣1g山東瑞陽0.5mg/ml0.1ml皮試液注入前臂掌側(cè)下端1/3皮內(nèi)，15-20分鐘后觀察，局部皮膚紅腫直徑在1cm以上者為陽性羅航0.5g山東羅欣0.125mg/ml0.1 ml皮試液注入前臂掌側(cè)下端皮內(nèi)，15-20分鐘后觀察，局部皮膚紅腫直徑在1cm以上者為陽性頭孢地嗪高德1g山東魯抗0.3mg/ml-0.5mg/ml0.1 ml同青霉素頭孢唑肟塞蘭欣