椎管內(nèi)麻醉反思

1、椎管內(nèi)麻醉反思硬膜外麻醉并發(fā)癥低血壓全脊髓麻醉頭痛尿潴留硬膜外血腫硬膜外膿腫2硬膜外麻醉并發(fā)癥機(jī)械性損傷: 硬膜外穿刺針接觸到脊髓和脊神經(jīng)-神經(jīng)損傷 目前,做聯(lián)合阻滯麻醉發(fā)生率很高3并發(fā)癥-腰背痛相對(duì)于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出現(xiàn)腰背痛更為常見(jiàn)，嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。 原因：可能為局麻藥通過(guò)椎間孔擴(kuò)散作用于脊旁肌肉組織，造成肌細(xì)胞毒性所致； 椎管內(nèi)穿刺后腰背部疼痛，也是醫(yī)療糾紛的誘因之一。 這也可能是美國(guó)做椎管內(nèi)麻醉數(shù)量較少的原因吧？4并發(fā)癥-馬尾綜合征 是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)受損為特征的臨床綜合征。表現(xiàn)： 為不同程度的排便失禁及尿道括約肌麻痹， 會(huì)陰部感覺(jué)和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。原因：1）穿刺直

2、接損傷 2）壓迫性損傷，如硬膜外血腫或膿腫 3）鞘內(nèi)局麻藥的直接神經(jīng)毒性5馬尾綜合征局麻藥的種類：利多卡因與布比卡因和丁卡因相比，有更高的神經(jīng)毒性；局麻藥中加入血管收縮藥，如腎上腺素，尤其是含高濃度防腐劑的局麻藥更加危險(xiǎn) 如:含防腐劑2%硫酸氫鈉的氯普魯卡因到蛛網(wǎng)膜下 腔-脊髓損傷 1%羅哌卡因?qū)俑邼舛?蛛網(wǎng)膜下腔脊髓損傷。 因其增加血管收縮，減少血液對(duì)神經(jīng)末梢的血液供應(yīng)，致神經(jīng)損傷6馬尾綜合征局麻藥神經(jīng)損傷，目前尚無(wú)有效治療方法。1）早期采用大劑量激素、脫水、利尿和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物；2）后期采用高壓氧、理療、針灸和功能鍛煉；多數(shù)局麻藥神經(jīng)毒性引起的馬尾綜合征，運(yùn)動(dòng)功能受損較輕，腸道尤其是膀胱功能

3、失常明顯，需要支持療法，避免繼發(fā)感染等并發(fā)癥。7短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS臨床表現(xiàn)：癥狀于腰麻作用能夠消失后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%-100%的病人并存背痛，少數(shù)有放射至大腿前部或后部的感覺(jué)遲鈍。6 h至4天消失。體查和影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果；8短暫神經(jīng)癥（TNS）發(fā)生率：利多卡因可達(dá)4-33%，布比卡因極少。結(jié)石位時(shí)高達(dá)30-36%，仰臥位為4-8%。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為18-22%；9短暫神經(jīng)癥（TNS）腎上腺素的不良反應(yīng)對(duì)神經(jīng)毒性，無(wú)直接作用。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，局麻藥中添加腎上腺素會(huì)增強(qiáng)局麻藥誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，腎上腺素能明顯減少外周神經(jīng)的血流。10病例 一女患，6

4、2歲，左膝關(guān)節(jié)硬化癥，擇期行左膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一年前在連續(xù)硬膜外麻醉下行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中及術(shù)后經(jīng)過(guò)良好。擬在在聯(lián)合阻滯麻醉下完成手術(shù)。病人入手術(shù)常規(guī)監(jiān)測(cè)，左側(cè)臥位，選擇L2-3間隙穿刺。常規(guī)操作，當(dāng)硬膜外針進(jìn)入硬膜外腔時(shí)，病人出現(xiàn)異感，并見(jiàn)有腦脊從硬膜穿剌針內(nèi)流出，立即拔除硬膜外穿剌針，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診。11上級(jí)醫(yī)生檢查穿剌點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)穿剌點(diǎn)為L(zhǎng)1-2間隙，重新定位L2-3間隙，進(jìn)行穿剌，硬膜外針順利進(jìn)入硬膜外腔，送入聯(lián)合阻滯針后見(jiàn)有腦脊回流后, 注入0.5%重比重布比卡因15mg, 退出聯(lián)阻針后置入硬膜外導(dǎo)管。病例一12病例一10分鈡后麻醉平面為T6-S1, 術(shù)中麻醉效果佳，術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管

5、行PCEA。術(shù)后6小時(shí)病人右下肢活動(dòng)正常，左下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，麻醉醫(yī)生會(huì)診后立即停用PCEA。術(shù)后次日，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)仍無(wú)恢復(fù)，一周后癥狀無(wú)攺善。13病例一行腰部CT及核磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)T12-L1脊髓園椎有高信號(hào)區(qū)，診斷為脊髓損傷。采取激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、高壓氧等治療措施。三個(gè)月后，感覺(jué)恢復(fù)至膝部，運(yùn)動(dòng)仍有障礙。一年后，踝以下運(yùn)動(dòng)障礙，肌力為三級(jí)，CT、核磁共振檢查表現(xiàn)為T12-L1部位脊髓有軟化灶。14醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療鑒定，認(rèn)定為脊髓損傷與聯(lián)合阻滯選定的穿剌部位過(guò)高，且硬膜外穿剌時(shí)誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成脊髓損傷所致，定為三級(jí)醫(yī)療事故，院方負(fù)全部責(zé)任。 病例一15病例二女患，29歲，子宮肌瘤，擇期在連續(xù)

6、硬膜外麻醉下行子宮肌瘤核除術(shù)。16病例二選擇L2-3間隙穿刺，硬膜外針順利進(jìn)入硬膜外腔，送管順利；注入2%利多卡因5ml，5分鈡后無(wú)腰麻現(xiàn)象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml； 同時(shí)經(jīng)硬膜導(dǎo)管泵入3%氯普魯卡因溶液，每小時(shí)10ml,30分鈡后麻醉平面上界達(dá)T2，停用氯普魯卡因溶液泵入。17術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，上肢發(fā)麻等感覺(jué)，給予麻黃素處理。手術(shù)順利。術(shù)后6小時(shí)，病人雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，術(shù)后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。三天后再次拔除尿管，仍不能排尿開(kāi)始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍無(wú)恢復(fù)。病例二18病例二CT腰椎掃描正常。三個(gè)月后可自行排尿，但有尿失禁，不能

7、自行排便。一年后，排尿功能恢復(fù)，但排便困難依靠人工排便。肌電圖檢查表現(xiàn)為S2-5神經(jīng)傳導(dǎo)及誘發(fā)電位振幅異常。19經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，病人出現(xiàn)的馬尾綜合癥為椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥；本例病人在應(yīng)用利多卡因后麻醉平面已滿足手術(shù)需要時(shí)，施麻者仍采用3%氯普魯卡因泵入，缺乏用藥依據(jù)，是造成馬尾綜合癥的可能原因；因此定為四級(jí)醫(yī)療事故。病例二20反 思1 為什么我們總在L2-3間隙上做文章？ （習(xí)慣）21腰椎水平相當(dāng)于脊髓末端（圓錐）在椎管內(nèi)重要的地標(biāo)建筑. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. .94% of the population the cord ends at L1 or L2. .3% of the poulation the cord ends at L3. 理論上有3%的病人將要出神經(jīng)損傷22反思（2） 為什么不在L3-4間隙做麻醉？23可能考慮用聯(lián)合阻滯？既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同間隙做腰麻。L3-4做硬膜外，麻醉平面不夠？最早聯(lián)合組織就是先選擇高位間隙做硬膜外，再選L3-4做腰麻。兩針?lè)ā?4反思（3）為什么我們總在考慮應(yīng)用聯(lián)合阻滯？ 而不考慮單獨(dú)應(yīng)用腰麻？25反思（4） 聯(lián)合阻滯應(yīng)用在什么時(shí)候最適合？26反思(5)局部麻醉藥用藥選擇上考慮:1.利多卡因選擇, 1.6%! 2%? 4%?2. 3%氯